儿童严重过敏反应的处理：欧洲变态

中 华 临 床 免 疫 和 变 态 反 应 杂 志 CHINESE JOURNAL 0F ALLERGY& CⅡNICAL IMMUN0L0GY ·指 南· 儿童严重过敏反应的处理：欧洲变态反应学及临床免疫学会指南 The Management of Anaphy laxis in Childhood：Position Paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology A．Muraro，G．Roberts，A．Clark，P．A．Eigenmann，S．Halken， G．Lack，A．Moneret—Vautrin，B．Niggemann，F．Ranc (EAACI Task Force on Anaphylaxis in Children Centre for Food Allergy Diagnosis and Treatment) 严重过敏反应在儿科急诊越来越多见 ，但因尚 无一致定义 ，至今难以诊断。很多欧洲 国家没有专 门针对严重过敏反应的指南。本文 由欧洲变态反应 学及临床免疫学会 (European Academy of Allergology and Clinical Immunology。EAACI)儿童严重过敏反应 工作组提供．旨在依据当前有限的资料为儿童严重 过敏反应制定一个实用的指南。目前公认，无论在 医院还是社区，肌肉注射肾上腺素均是严重过敏反 应的一线用药 ，且一旦诊断就应该使用。其他治疗， 如容量复苏、雾化吸人支气管扩张剂、抗组胺药或 糖皮质激素都是肌肉注射肾上腺素的辅助治疗。儿 童没有使用肾上腺素的绝对禁忌证 。必须对所有有 严重过敏反应病史的患儿进行变应原评估，因为识 别及避免变应原对预防严重过敏反应的复发具有至 关重要的意义。有必要根据患儿的危险因素．量体 裁衣地制定严重过敏反应的处理：而患儿发病 的危险因素受到其既往过敏反应、疾病状况及社会 环境的影响。要建立由学校员工．医疗专业人士及 患友会组成的协作医疗体系。使用肾上腺素笔的绝 对指征包括既往循环呼吸系统反应，运动诱发的严 重过敏反应 ，特发性严重过敏反应及 由食物过敏引 起的持续性哮喘；相对指征包括花生或坚果过敏 ， 对少量食物有反应，青少年食物过敏及居住地远离 医疗机构 建立国家及欧洲的数据库有望能获得更 好的数据．以利于更好地处理儿童严重过敏反应。 介 绍 严重过敏反应是临床急症，所有儿科医生都应 68 March．2009 熟悉其诊治。本指南 由 EAACI儿 童严重过敏反应 工作组提供，旨在为儿童严重过敏反应 的诊治提供 一 个循证医学的指南。重点是 与处理严重过敏反应 高危儿童相关的实际问题。 通过 Medline及 EMBASE．用相关 主题词进行 文献检索 。所用的主题词包括严重过敏反应 、超 敏、速发性、食物过敏、药物过敏、乳胶过敏、呼 吸道过敏反应、昆虫过敏 、流行病学、病因学、病 理生理学 、预防、药物治疗、饮食治疗等。本文所 提出的各项建议都标记了推荐级别。 ． 一 直 以来将严 重 过敏反应 定义 为 “严重 的 、 危及生命的全身或系统性的超敏反应”(D)。世界 变态反 应组织 (World Allergy Organization，WAO) 建议用 “过敏引起 的严重过敏反应 ”描述 由 IgE、 IgG或免疫复合物导致的反应。对于 IgE介导的严 重过敏 反应 ．存在系统性 的肥大细胞及嗜碱性粒 细胞释放介质 。而对于非 免疫机制 引起的反应 ， 世界变 态反应组织建议用非过敏性 的严重过敏反 应表示 (D)。由于非过敏性的严重过敏反应在儿 童相对少见 ，在此不做进～步论述。而过去曾使 用的 “类过敏反应 ”以后应尽量避免使用 。由于 严重过 敏反应缺乏特异性 的临床诊 断 ，医生 很难迅速对 一个过敏反应做 出诊断 ，导致其发病 率被低估。一个国际严重过敏反应工作组最近提 议一个新的临床定义 ，此定义能帮助临床工作者 正确诊断、帮助非专业人士识别严重过敏反应 (表 1)。 儿童严重过敏反应的处理：欧洲变态反应学及临床免疫学会指南 襄 1 诊断严重过敏反应的临床标准 满足以下三个标准中任何一项时严重过敏反应即为高度可能 1．急性起病 (数分钟至数小时)，有皮肤，黏膜或两者受累 (如全身风圃、瘙痒或潮红、唇一舌一外阴的肿胀)并且有以下至少一 个表现 ： a．呼吸系统受累 (如呼吸困难、支气管痉挛、哮鸣、低氧血症) b．心血管受累 (如低血压、循环衰竭)。 2．暴露于可疑变应原后迅速 (数分钟至数小 时)出现以下两个或更多表现 ： a．皮肤或黏膜受 累 (如全身风团 、瘙痒 、潮红、肿胀) b．呼吸系统受累 (如呼吸困难、支气管痉挛、哮鸣、低血氧) c．心血管受累 (如低血压、循环衰竭) d．持续的胃肠道症状 (如腹部绞痛、呕吐J 3．暴露于已知 的变应原后数分钟至数小时出现低血压 ： 儿童低血压定义为 1个月一1岁儿童，收缩压<70mmHg；1一l0岁，收缩压<70toniHg+2x年龄；11-17岁，收缩压<90mmHg 摘自Sampson[D】 流行状况 由于不同研究 者对严重过敏反应 的定义不一 致 ，给 我们正确 认 识该病 的流行状 况带 来 了 困 难。有研究认为成人严重过敏反应的发生率为 30／ 100 000人年。危及生命的严重过敏反应的发生率 估计在 5～15／100000人年。英国的研究基于医院 13 常就诊资料。显示 自1990／1991年到 2003／2004年 严重过敏反应的发生率增高了7倍．学龄儿童的发 生率最高。 由于缺乏儿科资料 ，无法正确评估儿童发生严 重过敏反应的危险。现有研究由于所用的定义显著 不同，其学上的不足令其结论受到质疑。如有 些研究称儿童严重过敏反应 的发生率．-q成人相 同． 而另有研究称儿童发生率仅为 o．19／100 000。后者 可能是由于调查方法选择不同而造成结果的低估。 一 项针对所有法 国学龄儿童的研究估计 ，每 l 000 人中有 1名儿童拥有个体化的严重过敏反应应急方 案。肾上腺素处方量增加反映了医生对严重过敏反 应认识的提高。英国1990 1992年出生儿童的肾上 腺素处方量较 1981～1983年出生儿童增加了7倍 ： 加拿大肾上腺素处方率达 l％．而对于 l2 17个月 的男童，肾上腺素的处方率最高 (达 5％)。 食物过敏是儿童严重过敏反应的最常见原因 澳大利亚 3年来的急诊案例回顾调查显示 ，食物、 药物和昆虫是儿童严重过敏反应的主要致病因素． 分别占病因的56％、5％和5％；其余病例病因未 明。抗生素，尤其是 B内酰胺类以及青霉素，是 过敏监测网的最常见致敏药物。肌松药是麻 醉期间严重过敏反应的最常见致敏物。有过敏反 应性疾病史、脊柱裂或有多次手术史的儿童是发 生乳胶严重过敏反应的高危人群 。严重过敏反应 也见于特异性免疫治疗。最后一种是特发性严重 过敏反应 ，需除外其他原因方能诊断，其在儿童 中的发生率还不清楚。 0．65％～2％的严重过敏反应是致命性的，每年 每 100万人中有 1～3人因此丧生。1994～1999年美 国发生 32例 由食物诱导的致死性严重过敏反应 ， 死亡年龄分布于2～33岁，多数病例都发生了严重 的急性支气管痉挛 (96％)，此结果与英国相似。 花生和坚果分别 占病因的 63％和 31％．其他变应 原包括牛奶和鱼。估计美国每年有 150例死于食物 严重过敏反应的患者。 临床表现 严重过敏反应的临床表现 严重过敏反应是一严重的系统性反应．累及呼 吸和／或循环系统，表现相应的症状和体征。如喉 鸣、喘息或低血压。如果得不到治疗 ，可迅速进 展且有潜在致死性 。IgE介导的过敏反应 ，症状出 现在暴露于变应原后 2小时内。食物过敏往往出 现在进食后 30分钟内．而静脉用药及昆虫叮咬引 vot．3 No．1 69 中 华 临 床 免 疫 和 变 态 反 应 杂 志 发的过敏反应发病更快。多数严重过敏反应，尤其 是儿童，具有皮肤症状或体征。瘙痒，尤其是手 掌、足底、头部的瘙痒，可能是严重过敏反应即将 发生的早期征兆 ，但要注意缺乏皮肤表现并不代表 不会进展为严重过敏反应 儿童发生严重过敏反应时最令人担忧 的是支气 管痉挛 (D)。医生应重视由于喉头水肿造成的上 呼吸道症状，如喉鸣、发音障碍、失声或呼吸衰 竭。儿童严重过敏反应的早期很少出现低血压及休 克。低血压常常伴随头晕，患者常感到大祸临头或 意识丧失。突发的严重腹绞痛，往往伴随呕吐或／ 和腹泻，提示可能发生严重过敏反应 (D)。其他早 期表现有突然流涕、鼻眼痒。程度评分益于诊断并 确保了肾上腺素的及时使用 (表 2)。美国住院患 儿的回顾性调查发现复发或双相的严重过敏反应发 生率达 6％，且 3％反应严重。90％的复发相反应发 生在首发症状出现后的 4～12小时 。延迟使用 肾上 腺素增加了双相反应的发生率 。一些患者的严重过 敏反应可能持续数小时。运动诱发的严重过敏反应 (EIA)以运动后出现荨麻疹，上气道梗阻及循环衰 竭为特点。该病主要影响青少年且往往与食物相关 (食物依赖的EIA)。 严重过敏反应的危险因素 既往有严重过敏反应的患者是再次发作的高危 人群 (B)。比较既往反应的严重度 ，最后一次反 应的特点对于再次反应的危险度很重要 (C)。 然而，有资料表明仅有轻微症状的儿童也可能发生 严重过敏反应 哮喘史是发生危及生命的食物相关的严重过敏 反应的主要危险因素 (B)。几乎所有致死性严重 过敏反应均发生于哮喘患者 (C)。哮喘虽是 一个 敏感指标，但并不特异，因为几乎 1／3食物过敏患 者都有哮喘。而且，无哮喘的儿童也会发生危及生 命的严重过敏反应。总的来说．有严重过敏反应史 或同时有哮喘病史提示某些食物过敏的儿童是严重 过敏反应的高危群体。但没有这些病史并不能说明 患儿是低危群体。别的危险因素包括变应原的数量 和种类 (如花生)以及年龄 (如青少年)。高度的 特应性体质和更加严重的反应相关 fC)。对每一个 患儿都应该全面评估这些危险因素。 严重过敏反应的处理 严重过敏反应的处理包括发作期治疗以及避免 再次发作的社区管理 发作期治疗 快速治疗是发作期治疗非常关键的因素 。首选 药物是肾上腺素 (A)；其他药物均为辅助治疗 fD)。仅肾上腺素能药物 的作用是 增加周 围血管阻 力、使血压升高和冠脉灌注充盈，可减轻荨麻疹和 血管性水肿。13 肾上腺素能药物的作用是增加心率 及心肌收缩力 ；13 肾上腺素能药物的作用是介导血 管扩张，抑制炎症介质的释放。肾上腺素的治疗窗 相对窄 (效应／危险比)，在准备治疗时要考虑这一 点 (B)。早期使用肾上腺素可以改善预后 (C)，但 肾上腺素在儿科仍未得到充分使用。 表 2 严重过敏反应 的分级 严重度评分基于最受影响的器官：严重的面部症状体征是用肾上腺素的绝对指征；低血压定义为：1个月～1岁收缩压<70mmHg；1~10岁< 70lllmHg+2x年龄 ：11~17岁<90mmHg 70 March．2009 儿童严重过敏反应的处理 ：欧洲变态反应学及临床免疫学会指南 肾上腺素使用指征： (1)医生使用的指征：有呼吸和／或循环系统 症状的严重过敏反应患儿应该使用肾上腺素；否则 不推荐使用。然而治疗应因人而异。如果患儿多次 发作以严重腹痛为首发表现的严重过敏反应 。当患 儿在接触同样变应原并出现严重腹痛时应考虑及早 使用肾上腺素 (D)。同样对那些有哮喘史，尤其 是需要药物规律控制哮喘的儿童．当接触变应原后 出现严重哮喘时也应考虑及早应用肾上腺素 (D)。 (2)患者或其父母使用指征 ：总的来说，患者 或其父母使用肾上腺素的指征和医生一样。家属很 难鉴别哪些症状和体征需及时使用肾上腺素。如果 他们迟疑不定．应提醒其用肾上腺素，而不要坐等 更为严重的症状出现后再应用 ．因为延迟治疗会增 加死亡率 (C)。不幸的是 ，许多家属 即使在他们 的孩子发生危及生命的严重过敏反应时仍不用肾上 腺素 。因为他们不知道何时用或如何用 肾上腺素 笔。肾上腺素笔处方的适应证将在下节提及。 肾上腺素禁忌证：儿童没有使用肾上腺素的绝 对禁忌证，因为他们通常没有严重的合并症 ，如冠 心病或心律失常。然而，少数情况下需要斟酌对家 属建议。比如食物过敏的儿童。因其患有肥厚型梗 阻性心肌病而有发生心动过速的危险：在这种情况 下，儿科医生必须权衡危险效益 比．要考虑到肾上 腺素在严重过敏反应时的救命作用 。 肾上腺素用药途径 ： (1)肌肉注射：肌肉注射是家属及专科医生的 首选，因为肌肉注射肾上腺素能快速起效．用药后 l0分钟达峰浓度，比静脉用药更加安全且作用时 间更长 (B)。注射的最佳部位在股外侧肌 (大腿 外侧)(B)。市售的肾上腺素笔 比肾上腺素安培和 注射器用起来更有效，因为后者虽便宜但不便于院 外使用 (C)。 (2)静脉输液 ：严重过敏反应的儿童如果肌肉 注射肾上腺素不见效，或有循环衰竭，需考虑静脉 输入肾上腺素；应有血压 (最好是有创血压 )监测 及持续的心电监护 fB)以防发生高血压危象及心 室颤动。 (3)呼吸道途径 ：吸入或雾化吸人肾上腺素因 剂量低不足以产生全身效应 (C1。定量吸人或雾化 吸入的肾上腺素对于口腔肿胀或水肿可能有效 (D)。 (4)其他途径：如果无法建立静脉通道，可以 考虑骨内途径用药 fB)。舌下制剂正在研究中。给 兔子模型舌下用肾上腺素时，其全身吸收比肌肉注 射稍慢。由于患者可能用舌下肾上腺素，因此这种 制剂将来可能用于严重过敏反应的社区辅助治疗。 肾上腺素剂量 ：如果是肌肉注射 。1：1 000的肾 上腺 素 (1 mg／m1) 以 O．01 ml／kg体 重 的剂量 给予 (单次最大剂量为0．5 mg)。这个剂量等同于每公斤 体重 1O g肾上腺素，且每隔5～1O分钟可以重复 此剂量给药，直到患者的状况稳定。如果是静脉给 药，建议0．1 lzg／(kg·min)(D)。最近，心脏骤停抢 救措施中肾上腺素的推荐剂量有所降低。因为儿科 的资料提示高剂量肾上腺素效果比不上较低剂量的 肾上腺 素 ，尤 其是 对于 由窒息 引起 的心脏 骤停 (B)。不幸的是，对于严重过敏反应尚无类似的数 据。 液体支持 严重过敏反应常常累及心血管系统．导致心动 过速及动脉血压降低。治疗既需要肾上腺素又需要 液体支持。可以用晶体或胶体溶液，起始量为 10 20分钟内输入20ml／kg。必要时可以重复使用。如 果输液量超过40 ml／kg．要考虑多巴胺或肾上腺素 等升压药支持，但最好具备有创血压监测。此时可 能需要通气支持 fB)。 吸入 B：受体激动剂 雾化或干粉吸入 13 受体激动剂能辅助治疗由 严重过敏反应引发的支气管痉挛。然而，急性支气 管痉挛时这些药物很难抵达气道，因此全身运用肾 上腺素仍是一线治疗的首选。 氧气 氧疗 的关键是高流量吸氧 ，最好 是用储氧面 罩。有呼吸系统症状或低血压的严重过敏反应患儿 都应该进行氧疗 。 H，受体拮抗剂 如果患儿暴露于变应原或出现了过敏反应 的 临床症状或体征，应及早用 H，受体拮抗剂。然 而，H 拮抗剂对严重过敏反应的作用并不确切(B1。 其使用主要基于临床观察 (D)，所以一定不要延 迟应用肾上腺素。理想的抗组胺药应该是液态的。 快速起效 ，无镇静作用 ，且 持续 时间长 (表 3)。 Vo1．3 No．1 7l 中华 临床 免 疫 和 变 态 反应 杂 志 苯海拉明或氯苯那敏是唯一能用于静脉途径的抗组 胺药。 皮质激素 不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治 疗。激素起效不够快，尚未充分证实其能否降低迟 发反应 的危险 (D)。氢化可的松或 甲泼尼龙通 常 用于静脉途径 。 其他治疗选择 成人可选用的治疗 ，如静脉 H：受体拮抗剂及 胰高血糖素，没有在儿童群体获得充分证实。 急诊救治严重过敏反应方案 首 先要 迅 速 评估 患 儿 的气 道 、呼吸 和循 环 (A)。如果患儿心肺骤停，应该按标准抢救程序施 救。必须定时评估患者状况；在没有达到临床稳定 之前，需要反复使用肾上腺素。对于有呼吸道症状 或体征的患儿 ，有必要严密监控至少 6～8小时 (C)。就诊时有低血压或循环衰竭的患儿应该住在 ICU病房或类似医疗环境 中至少 24小时 (C)。出 院之前，要教患儿的家属如何使用肾上腺素笔且避 免接触变应原 (C)。同样要告知他们发生迟发相 反应的危险。图 l显示的就是院内治疗严重过敏反 应的流程。 严重过敏反应的社区治疗 多数严重过敏反应发生在院外。患儿及其监护 人必须知道如何预防进一步的反应，及时识别和妥 善处理任何院外发生的严重过敏反应 。 确保患儿认识变应原 可疑有严重过敏反应病史的患儿及青少年需要 立即去儿童过敏反应科室诊断变应原 (D)。认识 变应原非常关键，只有这样家属才能采取必要的措 施以预防再次暴露。 病史 ：病史是诊断的关键。分析发病前 2小时 进食的所有食物成分和标签尤为重要。识别潜在的 变应原需完整病史 。除食物以外 ，应注意发病前是 否被昆虫蛰刺，是否接触乳胶或进行运动。病史还 需涵盖与严重过敏反应鉴别诊断相关的内容 。如血 管迷走晕厥 (息儿通常有相对脉缓．没有皮肤或呼 吸系统的表现)，惊恐发作，声带功能不良，遗传 性血管水肿 ，系统性组织细胞增多症以及呼吸或心 血管急症的其他原因。识别再次发作的危险因素也 同样重要 (C)。 诊断 ：严重过敏反应没有诊断性试验。血清胰 蛋白酶仅由肥大细胞产生，在严重过敏反应的早期可 能会升高 (C)。升高的程度与低血压的程度相关，但 血清胰蛋白酶正常并不除外食物严重过敏反应的诊 断。系统性肥大细胞增多症中胰蛋白酶也升高。 多数严重过敏反应是 IgE介导的．应该检测特异 性IgE抗体。明确的病史结合阳性的皮肤点刺试验或 特异性 IgE可以得到诊断。不幸的是，没有任何皮肤 表现和特异性 IgE结果的儿童有时也发生严重过敏反 应。而无症状的人也可能出现特异性 IgE抗体。 明确严重过敏反应的食物变应原可以避免对处 于生长期的儿童进行不恰当的饮食控制和改变其生 活方式 (C)。有人曾研究何种水平的血清特异性 IgE及皮肤点刺试验能对 IgE介导的过敏反应有提 示作用 ，但尚未得到可靠的标准 (B)。通过利用 蛋白质及氨基酸微阵列技术，可获得患者血清IgE 所结合的变应原表位的数目和种类，借此预测食物 过敏的临床严重性。只有当通过病史及实验室检查 无法确定变应原．或认 为患者 已经不再有食物过敏 表 3 抗组胺药在严重过敏反应中的治疗作用 药物 拮抗受体 剂量 72 March．2o09 儿童严重过敏反应的处理：欧洲变态反应学及临床免疫学会指南 评估气道、呼吸、循环 呼吸衰竭，低血压或循环衰竭 肌注肾上腺素 肌注肾上腺素剂量 1：1000的 肾上腺 索 0 01ml／kg 《1Okg：0 01mg／kg 1O-30kg：便携式注射仪 (0 15rag1 >=30kg：便携式注射仪 (0 3mg) 观察：有呼吸道症状或体征 的儿童需要在医院留观6·8小 时 。就诊对邵有低血压或循 环衰竭的患者要在ICU或类 似级别病房留观24小时 低血压或循环衰竭 高流 量吸氧 普通盐水或胶体 20mg／kg IV／lO 糖皮质激素IV／lO IV／10／IM抗组胺药 8 菁5·10 钟 没有 反应 重 复彬 肾上 隙紊 砸次 、^ { 液 静脉输 肾上腺素 出院必 备 ： 1 各好便携式肾上腺索注射仪井有书面说明指导 正确使用 2 抗组胺药及强的松 (1·2mg／kg) 3 给家庭医生的出院摘要 4 为患者提供判变态反应科医生那里进行变应原 诊断的绿色通道，提供个体化的应急措施 啸鸣音 高流量吸氧 肾上腺素雾化 B 若呼吸衰竭或在5． 10分钟无反应： 肌注肾上税素 精度质激素雾化 建立静脉通路 8 若5-10分钟无反应 重复肾上腺素雾化 考虑进一步肌注肾上 腺素 IV／IO糖皮质激素 IV／lOllM抗组胺药 放宽肾上腺素的使用指征：既往有过 严重反应，暴露于 已剐 可能的变应 原，并发哮喘 喘鸣 高流量吸氧 B2受体激动剂雾化 jl 若呼吸衰竭或 5-10分 钟无 反 ： 肌注肾上腺素 矬 立 静脉 通路 若5-10分钟无反应 重复 8 2激动剂雾 化 考虑肌注肾上腺素 考虑静脉用B 2激 动剂 IV／tOte皮质激素 Iv，lo，I^腱亢组胺药 图 1 严重过敏反应处理流程 时。才能对有危及生命的严重过敏反应病史 的患者 进行激发试验 。如果考虑运动是一个加重 的因素 ， 则有必要在 口服食物激发试验时进行运动试验。 避免接触变应原以预防再发 考虑到诸如年龄、职业、活动、嗜好、生活条 件及就医便利的问题，避免变应原的具体措施要个 体化。 避免食物变应原 的主要 原则——避免交叉过 敏 、食物污染和间接暴露：要告知患儿或家长当患 儿食人，接触或吸人食物变应原后可能出现过敏反 应。要详细指导患者如何注意潜在的变应原．变应 原之间的交叉反应性以及哪些情况可能对食物过敏 患儿构成危害，比如学校 、托儿所、亲明好友家里 以及餐馆里的食物都可能让患儿暴露于变应原 此 外，医疗过程中可能存在无法预知的危险。医生应 告知患者以后有再发严重过敏反应的危险，并告知 采取变应原避免措施对他们的益处。在家属能够处 理严重过敏反应之前，需进行数次训练。患者信息 网站 (如 www．foodallergyalliance．org；2007年 5月 14 日批准 )或 其他 资源 网站 (如 WwW．foodallergens． info；2007年 5月14日)能提供更多的信息。 避免再次发生严重过敏反应的措施 ： 血管水肿或荨麻疹 墼续塞强 口服 抗组 胺药 若己知为哮喘，给予 B2激动剂吸入及口服 强的松 观察4小时一因为该症 状可能为严重过敏反 应的早期症状 合差表理 持续呕吐或腹痛一考 虑肌注肾上腺素 (1)昆虫蛰刺 ：建议患者在室外活动时避免穿 鲜亮的衣服 ，不要吃甜食或喝饮料 ，因为这样会吸 引蜜蜂和黄蜂 (D)。建议对有严重过敏反应的患 者用合适的昆虫毒液进行变应原免疫治疗 (A)。 (2)变应原免疫治疗：严重过敏反应是变应原 免疫治疗的不良反应之一。只有经过训练，能够识 别和治疗严重过敏反应的医生才能开展免疫治疗。 未得到控制的哮喘是免疫治疗的禁忌证。免疫治疗 后患者要留院监测至少 30分钟 (C)。如果免疫治 疗发生了严重过敏反应 ，最好考虑终止免疫治疗。 (3)药物治疗：药物过敏的患儿应该避免用所 过敏的药物以及该药相似的化合物 (如青霉素)。 进行脱敏治疗可能是有效的 (B)。多数情况下，脱 敏疗效是短暂的，再次用药前需要再行减敏治疗。 (4)乳胶 ：乳胶过敏的患儿做手术或口腔科治 疗时要采取预防措施 。手术间或 口腔科操作间不能 有乳胶。患者的手术或治疗要排在当日第一台。且 不能使用乳胶手套。识别乳胶及食物之间的交叉反 应很重要。常见与乳胶有交叉反应的食物包括香 蕉、鳄梨、猕猴桃及榛子。 (5)运动诱发的严重过敏反应：若已明确得知 引起食物依赖运动诱发的严重过敏反应的某种或某 Vo1．3 No．1 73 中 华 临 床 免 疫 和 变 态 反 应 杂 志 类食物 ，那么在运动前至少 4小时要避免摄人该类 食物。如果尚未诊断引起临床表现的食物，那么空 腹运动或运动前禁食尤为重要。要教育患者避免食 用有交叉反应的食物 (如小麦依赖的运动诱发的严 重过敏反应要避免食入黑麦及荞麦)。 社区处理严重过敏反应方案 由于缺乏循证资料，社区对严重过敏反应的处 理并不理想。在此可给出一些建议 (表 4)。 表 4 推荐用于社 区有严重过敏反应危险患儿的处理方案 · 开 肾上腺素 · 教育家属及看护人 指导如何避免过敏原 指导如何快速识别严重过敏反应的症状 定期训练如何使用肾上腺素笔 每年校订方案 · 提供备有能用于自救的医疗用品的急救包 · 提供个体化治疗方案 · 在社区中建立治疗方案 自己注射肾上腺素装置及其适应证 ：许多国家 都有肾上腺素笔 (表 5)，每支笔有固定的剂量。 虽然肾上腺素很快降解，但肾上腺素笔在避光避热 条件下常温即可很好保存 。15公斤 以下的婴儿没 有相应的肾上腺素笔，但对于一个健康的孩子而 言．肾上腺素笔的剂量稍微大一点不会有很大危险 (C)。另一个办法就是给孩子的家长准备肾上腺素 安培及一个注射器。然而，患儿家长需要很长的时 间准备注射液 ，且实 际注射的剂量差异很大。因 此 。给体重在 7．5公斤以上，比较健康的患儿用 150 g剂量 的肾上腺素笔按 20 I~g／kg体重的量注射 更加实用 (C)。 表 5 可以 自己注射的肾上腺素装置 EpiPen也名为 Fastjekt Twinject的一个包装里面有两只肾上腺素．目前仅在美国有售 肾上腺素笔有 4个绝对适应证 (表 6)：以前 发生过对食物、昆虫蛰刺或乳胶的心血管或呼吸系 统的反应 ；有运动诱发的严重过敏反应；特发性严 重过敏反应及有 持续 哮喘的食物过敏 患儿 (D)。 最后一个适应证来 自回顾性研究的推断。而要更好 地了解食物过敏患儿哮喘严重度及控制水平与发生 严重过敏反应的危险之间的关系 ．则需要前瞻性研 究 。肾上腺素笔的相对使用指征包括对花生或坚果 有过甚至轻微的反应；对微量食物，如空气 中携带 的食物变应原或皮肤接触到的食物变应原曾发生过 敏反应 ：居住地远离医院以及青少年的食物过敏反 应 fD1。单纯食物诱导的特应性皮炎以及口腔过敏 反应综合征不是使用肾上腺素笔的指征 。 目前肾上腺素处方还不一致 ，主要是因为不同 研究得到的数据不同。如美国一项研究发现，以前对 花生有轻度过敏反应的儿童中，每年有5％发生严重 过敏反应 ：而英国报道的发生率仅有 1％。一种可 能的解释是美国的研究侧重于首发反应 ，而英国的 表 6 肾上腺素笔处方指征 绝对指征 ． 既往对食物，昆虫蛰刺或乳胶发生心血管或呼吸系统反应 ． 运动诱发 的严重过敏反应 · 特发性严重过敏反应 ． 食物过敏合并持续性哮喘的患儿 相对指征 ． 对少量的某种食物 (如气传食物变应原或仅通过皮肤接触的食物变应原)有反应 ． 以前对花生或坚果有轻微的反应 · 家远离医疗机构 · 青少年食物过敏 这个指征是 由回顾性研究得 出的经验性的意见 74 March．2009 儿童严重过敏反应的处理 ：欧洲变态反应学及临床免疫学会指南 研究侧重于最严重的反应。另一个原因是英 国的患 者每年都要接受随访并强化训练变应原避免，而且 一 旦患者发生了哮喘医生就给他们开肾上腺素笔。 虽然肾上腺素笔能救命 ，但滥开处方还是有 潜在危险的。可以想象，如果给每个食物过敏患 儿开一支肾上腺素笔 ，那些真正有严重过敏反应 危险的患儿就不会得到足够 的重视。监 护人 ，老 师及家属还要担负在孩子任何所到之处携带医疗 用品的负担 。另外 ，患儿有肾上腺素笔后可能不 会严格避免变应原。 要给患儿开几支肾上腺素笔需要详细的评估患儿 及其家属的具体情况，并且要参考国内的资料。开两 支肾上腺素笔的原因包括：可能错误注射，远离医疗 机构且无绿色通道，体重大的小孩 (如>45 kg)或担 心第一次注射没有反应。社区及医院急诊资料显示 20％的严重过敏反应患儿需要第二次注射肾上腺素； 病例研究显示注射一次肾上腺素不足以预防某些患者 发生致死性结局。另外，许多学校和看护机构坚持认 为应该把肾上腺素笔留给有严重过敏的患儿。另一个 解决办法是把肾上腺素笔作为学校医疗急诊包的物件 之一。这样的话．每个儿童的个体化治疗方案可以指 导看护人从医疗包中选择恰当的医疗用品。 社区内处理过敏反应的其他药物：吸入 B 受体 激动剂，13服抗组胺药及口服激素对于治疗严重过敏 反应的早期症状很有争议，因为有人认为这种做法会 延误肾上腺素的及时使用 ．且本身的有效性不肯定。 然而，普遍认为随时都该给儿童带上口服快速起效的 H 受体拮抗剂，一旦反应发生，不论严重性如何， 都该在发病早期给患儿用H 受体拮抗剂。抗组胺药 糖浆服用方便、吸收快速，是理想的药物。 训练家属及其他看护人：及时发现严重过敏反 应的早期症状并采取急救措施往往是非医务工作者 (如学校老师)的责任。对看护人进行适当的训练 对于避免变应原及开展急救治疗相当关键 。由于患 儿的临床状况、变应原结构及食物成分的改变，有 必要定期修改宣教内容使其与时俱进 (C)。家属 及看护人需要能识别过敏反应并且知道如何针对不 同程度的反应采取措施 。此外，患者家人对于如何 使用肾上腺素笔往往没有得到很好的训练。即使经 过全套训练后也可能遗忘某些关键部份。因此需要 定期重复训练以确保其在紧急时刻做出恰当反应。 还需要教育医生如何处理严重过敏反应。仅有 1／4的医生能演示正确使用肾上腺索笔的三个关键 步骤。 严重过敏反应的治疗方案要个体化：这里我们 全面探讨了如何处理有严重过敏反应高危患儿。良 好的变应原避免措施及用药方案很重要．能够降低 再次发生食物过敏的几率及反应的严重性 (C)。 建立个体化的治疗方案能提高治疗效果 ，表 7、8 和图 1总结 了如何对不同群体 的儿童采取相应治 疗。医疗人员在处理严重过敏反应 中所起到的作用 (表 9) 表 7 严重过敏反应个体化方案 ：特殊问题 个人身份资料：姓名住址；父母 、变态反应科医生、家庭医生及当地救护中心的联系方式：最好有一相片 明确识别需要避免的变应原；可能还要包括变应原的其他名字 孩子及其家属、学前班看护／k、学校护 L-、学校员工、家庭医生需要有救治方案的备份：方案备份要和急救药放在一起 个体化建议 用简单 的非医学专业语言表述 每一步都要有简单的操作指导．如： 1．严重过敏反应发病 时 (如”任何面部 的肿胀发红 、口腔痒或恶心“)迅速给液态抗组胺药 2．密切观察患儿有无呼吸困难或呼吸衰竭的体征 3．呼叫急救 中心 4．只要孩子没有严重的呼吸问题就让孩子侧躺 用非专业术语清晰的描述支气管痉挛及喉头水肿的症状 (如若胸部有喘鸣或哮鸣、咽喉发紧或呼吸困难)，以便于快速用肾 上腺素及呼叫医疗急救单位 详细指导，如有可能则用图片，指导如何正确运用儿童肾上腺紊笔 如果5—1O分钟后没有显著改善，建议注射第二次肾上腺素 确保每个看护人都有肾上腺素笔 Vo1．3 No．1 75 中 华 临 床 免 疫 和 变 态 反 应 杂 志 表8 对于有严重过敏反应危险的食物过敏患儿推荐的治疗方案 表9 社区的个体化方案：针对医务工作者 在变态反应科，急诊科以及家庭医生闯进行书面信息的交流 家庭医生应该及时发现食物过敏患儿 的症状体征 医生应该积极参与严重过敏反应的宣教工作 其他医务工作者应该参与进来。如护士及药师 表 10 社区的个体化方案 ：学校 · 在学校员工，医疗专业人士以及社区医疗组织闯建立合作关系 · 要让学校员工知道有严重过敏反应危险的患儿 - 学校员工要接受常规的训练．最好有视听教材 · 学校员工要知道急救包和处理方案的位置 · 定期检查肾上腺素是否有效、能否使用，考虑准备一些肾上腺素笔 学校的特殊问题 ：学校要采取特殊措施 以确保 校内有严重过敏反应危险儿童的安全 (表 l0)。每 个国家都应该建立过敏性急症应急指南。 结 论 多数 目前所采用的严重过敏反应治疗措施均基 于大家的共识 (D级推荐)，而没有更高级别的证 据。部份原因是对于一个难 以预见的突发性且潜在 致死性疾病，很难建立一个设计 良好的随机对照试 验 。因此至今很少有高质量的研究公布 于众 。但 是 ．从现有的文献还是可以得出以下一些结论 。 肾上腺素仍是治疗的基石。建议所有病例一旦 出现首发症状即予使用。肌注肾上腺素治疗严重过 敏反应的副作用相对少，是院内及院外治疗的一线 疗案。 儿童食物过敏应早期诊断以预防进一步反应。 对每个患儿应该进行危险评估。 既往有严重过敏反应及合并持续性哮喘是发生 严重反应的强烈指征 。下述情况也可能提示患儿有 76 March．2009 严重过敏反应危险：对微量变应原有反应，包括气 溶胶变应原及皮肤接触的变应原：青少年且既往有 对花生或坚果的轻度反应。此外，在制定个性化方 案时也要考虑远离医疗机构的问题。 处理严重过敏反应需要方方面面的措施。其中 一 条是给患者肾上腺素笔。这一点对于高危患儿是 必须的。对其他患者，应该评估其所有的危险因 素。儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌证。因为要 权衡多支肾上腺素笔的费用与第一支肾上腺素笔没 有起效所造成的损失．要开几支肾上腺素笔还有争 论 。 具体治疗方案应因人而异。患儿既往的过敏反 应。并存的内科疾病及社会环境都影响其个体化治 疗方案的制定 。 教育对于预防复发非常重要。患者需要个体化 的治疗方案 ，需要定期训练家属 、看护人及校内员 工 。医生应该是整个宣教系统中的活跃分子 ，为成 功的宣教作出贡献。要教育其他业内人士 (如护士 和药师 )。 展望未来 探讨严重过敏反应的定义．有助于让大家更早 识别该反应并促进形成更加完善的疾病控制方案。 核心问题是改善急诊室、过敏反应科 医生及家庭医 生之间的病例转移系统。欧洲将提供更好的关于严 重过敏反应流行状况的资料并明确诱发因素及各种 临床表现之间的关系。让患者定期在过敏反应科随 诊，同时教育家庭医生如何应对严重过敏反应，才 能让院外的患者得到长期治疗。 应该针对特殊群体进行培训。要先从急诊室开 始。并采取措施保证训练物资的充足，让家属、医 儿童严重过敏反应的处理：欧洲变态反应学及临床免疫学会指南 疗专职人员、患者及校工得到训练。与患友会合作 能够促进社区的信息流通。 每个国家需要立即建立法规以使校方承担在严 重过敏反应时进行急救医疗的责任，并且将严重过 敏反应的紧急处理作为学校员工的课程之一。这样 才能最终确保严重过敏反应的网状应急系统．在学 校建立严重过敏反应监督系统。 治疗的许多问题 尚未解决。需要进行婴儿 以及 小儿肾上腺素的药代动力学试验 。确定合适的肾上 腺素剂量及用药途径。迫切的需要使用方便．适合 婴儿的肾上腺素笔。目前激素在处理严重过敏反应 中的作用尚有争议。需要进一步的研究明确肾上腺 素的有效性以及目前用于严重过敏反应的不同药物 的作用。 本文摘 自 Allergy 2007：62：857—871；中国医学科学院 北京 协和医学院 北京协和医院变态反应科青曼丽译 ． 尹佳审校 ． 3 NO．1 77