宣武疼痛门诊文档张挺杰博士

张挺杰医生疼痛日志： 病例1: 颈源性头痛 今天门诊有两名颈源性头痛病人，现为头痛、头昏、眼睛视物模糊，颈椎核磁共振显示颈3－6椎间盘突出，在门诊进行双侧颈2椎旁注射，数分钟后诉头痛减轻，并感觉头部明显轻松，眼睛发亮。 体会： 颈椎间盘源性头痛的诊断必须符合以下几点： 1. 症状：头痛，可位于枕部、顶部、颞部和前额，可伴有头部沉重感、眼部憋胀和不清醒感，可有恶心呕吐，往往同时伴有颈肩部酸困不适，发作时病人往往捶击或撞击头部以期缓解。 2.体征：头部多个压痛点，颈椎旁压痛阳性，压顶试验阳性，牵引头部疼痛减轻等。 3.影像检查：X片示颈椎曲度变直或椎间隙变窄或椎间孔狭窄或骨质增生等，颈椎核磁共振显示椎间盘的变黑、突出，压迫硬膜囊、神经根或脊髓等。 4.诊断性治疗：行颈2、3椎旁注射上述症状缓解。 5.参考因素：长期从事伏案低头的工作，如财会人员、电脑工作者、学生、常年打麻将、打毛衣等。 病例2： 颈椎小关节疾病会引起头痛 男性，30多岁，头痛班颈部不适多年，经过颈椎硬膜外腔和椎旁注射头痛缓解不明显，查体：颈部活动受限，有弹响，右侧颈2-3椎旁压痛阳性。 上周五治疗经过： 患者取坐位，常规生命体征监护，消毒铺巾，在颈2棘突右侧旁开3 cm局麻后用8cm长7号长穿针垂直穿刺，穿刺受阻后患者诉原有疼痛部位有放射反应，回抽无血无脑脊液后注射0.26％利多卡因5ml+曲安奈德10mg，病人立即诉颈部不适和头痛减轻，非常满意。 今日情况： 患者再次来门诊就诊，诉一周内无头痛和颈部不适发作，继续治疗同前。 体会： 颈椎小关节疾病，尤其是颈2-3和颈3-4小关节紊乱，会导致颈部不适和活动受限，并可引起枕部疼痛。仔细的病史采集和体格检查，以及以往治疗和效果都是本病诊断的重要因素，在小关节进行消炎镇痛注射有助于消除小关节及其周围的无菌性炎症，促进小关节功能的恢复，从而消除颈部和头部疼痛不适。 病例3： 不定陈述综合征患者治疗体会 女性，52岁，抑郁状态、面色苍白、头痛头晕、浑身无力、失眠、全身游走性疼痛多年，经多家医院诊断为抑郁症，经抗抑郁治疗效果不佳，病人非常痛苦。 根据症状和体征在我科诊断为“不定陈述综合征”，制定“星状神经节阻滞，每日一次”治疗。 治疗经过： 经过两次星状神经节阻滞治疗后，患者感睡眠有所改善。 今天来门诊复诊时，明显看到其精神状态明显好转，情绪很好，面色有红色，诉睡眠改善和全身游走性疼痛明显减轻，但仍诉颈部肌肉无力。 今天又行星状神经节阻滞，并嘱其继续治疗。 体会： 该患者临床表现多，查体体征少，比较符合不定陈述综合征，经过几次星状神经节阻滞后症状和精神明显改善，提示星状神经节阻滞对于不定陈述综合征是一个很好的治疗方法。 病例4： 双手脉管炎一期治疗体会 男性，40多岁，从事篆刻工作，就诊于倪家骧教授的专家门诊，主诉双手指尖麻木、疼痛数月。倪家骧教授通过查体发现，双手甲床血液重映时间显著延长，追问病史发现患者长期双手水下工作，遂诊断为脉管炎（一期），即血管痉挛期，建议门诊行颈部交感神经阻滞（星状神经节阻滞）。 治疗经过： 患者经一次星状神经节阻滞后感到双侧手指疼痛麻木明显缓解，第二天继续行对侧星状神经节阻滞，效果显著，患者非常高兴，表示坚持继续治疗。 体会： 倪家骧教授说：脉管炎分为三期：第一期血管痉挛期，第二期循环淤滞期，第三期坏疽期。星状神经节阻滞可以扩张收缩的血管，改善局部缺血状态，从而消除缺血引起的疼痛和其它异常感觉，尤其对第一期有显著的疗效。本例病人治疗情况提示，交感神经阻滞对脉管炎等动脉痉挛性疼痛具有显著的治疗作用。 病例5： 急性头面部带状疱疹老年患者的陈诉和诊疗经过 患者，男，69岁，右侧头面部带状疱疹伴剧烈疼痛3天，病人痛苦面容，右侧眶上、额顶及颞部可见片状带状疱疹，病人诉疼痛剧烈，一动头发和触摸面部可诱发，夜间尤其严重，已经几日没有睡觉了，并形容发作时犹如晴空中突然一道闪电，随之而来的闷雷聚集在头部，病人满地打滚，说：“张大夫，我都已经写好遗了，不想活了”。 门诊治疗过程： 1. 心理治疗：告诉病人，头面部带状疱疹是老年人常见的疾病，虽然疼痛剧烈，但早期治疗具有很好的疗效，安定病人心情。 2. 神经阻滞：根据疱疹分布区域，进行眶上神经、滑车上神经及耳颞神经阻滞，所用药物为0.6％利多卡因＋适量的曲安奈德，4-6天进行一次，4次后在这些神经处注射克泽普（长效利多卡因）2-3次。 治疗效果： 首次治疗后，患者头面部疼痛立即消失，并安静入睡（三天未睡觉了），经过上述方案治疗后疼痛完全消失，病人非常感激。 体会： 头面部带状疱疹在老年人中的发病率仅次于胸背部带状疱疹，但在我们门诊中似乎有超过胸背部疱疹的趋势，其疼痛非常严重，发生原因不清，可能与高龄、以及局部神经功能减退有关。其实质是疱疹病毒侵犯头面部的三叉神经痛系统和颈神经系统，引起这些神经分布区的闪电样撕裂样疼痛，局部痛觉超敏，并可伴有皮肤粘膜的损害。早期进行这些神经的阻滞可缓解疼痛爆发和痛觉超敏，促进疱疹愈合，预防带状疱疹后遗神经痛的发生。 病例6： 经口腭大孔穿刺进行蝶腭神经节阻滞 蝶腭神经节阻滞可治疗以下疾病：慢性鼻窦炎、上腭痛、丛集性头痛（又称蝶腭神经痛）、干燥综合症等疾病。 本图片为一例顽固性双侧上腭痛的女性患者，病史八年，走遍了全国各大医院，经多方治疗无效。 门诊治疗情况： 经一侧腭大孔穿刺，针深4cm,角度与上腭呈120度，直达翼腭窝，回抽无血，注射阻力适中，共注入0.8％的利多卡因5ml，内含曲安奈德10mg，病人立即感到双侧上腭痛消失，并诉多年未见的口水涌出，感到口腔非常舒服。后经腭大孔穿刺注入无水乙醇症状基本消失。 病例7： 你知道带状疱疹后遗神经痛有多痛吗？ 该照片为一胸背部带状疱疹后遗神经痛的男性病人，由于衣服挨着皮肤会诱发剧烈的疼痛，因此自制一架子支在原疱疹疼痛区域，防止衣服摩擦皮肤。由此你可大概了解带状疱疹后遗神经痛的疼痛剧烈程度吧。 病例8： 骶管注射方法： 1. 病人取俯卧位，下腹下垫高，下肢外展大约20°，脚尖内收，脚后跟外展使臀部肌肉松弛 。 2. 皮肤进针点应该在骶裂孔确定点以下2－3 cm。 3. 穿刺针应该以大约45°的角度向骶骨穿刺，直到触到两个骶骨角之间的骶骨前壁，然后稍微退针，减小角度朝向骶裂孔刺入。 4. 出现突破感并注气阻力消失后，注入低浓度的局麻药和激素。 确定穿刺点，局麻 骶管注射方法： 穿刺到位，注气试验： 骶管注射方法： 注射消炎镇痛药物 病例9： 星状神经节阻滞个人体会： 1. 患者仰卧位去枕，肩部适当垫高，微张嘴。 2. 选择注射侧环状软骨水平，用左手食指和中指分离颈动脉和器官食管，把颈动脉和胸锁乳头肌拨在手指外，食管气管在手指内。 3. 纵向分离中指和食指，把颈椎横突压于中指和食指之间。 4. 右手持含有0.6-0.8％利多卡因9-10ml的注射器，在中指和食指间垂直进针，直至针尖抵住横突尖稍内侧。 5. 回抽无血、无脑脊液、无向肩背和喉部放射样感觉后，缓慢注入上述药液。 注意事项： 1. 进针部位不对、过深会刺入椎动脉和蛛网膜下腔。 2. 进针偏外可阻滞臂丛神经，进针偏内将阻滞喉返神经，出现相应症状。 3. 中指和食指分离食管气管不好，针未从两之间刺入可刺入气管或食管壁内或腔内。 阻滞成功的标志： 1. 同侧眼裂缩小，球结膜充血，眼球内陷，瞳孔缩小。 2. 同侧面部温度升高，发红。 3. 同侧感到鼻塞。 星状神经节阻滞个人体会： 附典型的星状神经节阻滞后霍纳综合征的眼部表现 病例10： 腰椎滑脱X片 这是一个腰痛伴下肢疼痛患者的腰椎X片，图中所见： 1. L4椎体向前滑脱，达到椎体宽度的1/4，为一度滑脱。 2. 椎间孔变窄 3. L4-5关节突关节模糊，关节受损 4. 腰椎骨质增生等退行性改变 建议：休息、避免负重，骨科手术复位固定。 图1 腰椎侧位像 病例11： 一个病人，男性，60岁，诉右手指疼痛麻木1月。 查体： 1. 右侧掌侧尺侧两个半手指麻木疼痛，背侧尺侧一个半手指疼痛，小鱼际感觉减退。 2. 右侧肘关节活动受限，主要是伸轴受限。 3. 右侧尺神经沟轻压即可诱发上述疼痛加重 4. X片为右侧肘关节骨性关节炎。 诊断： 1. 右肘管综合征 2. 右肘关节骨性关节炎 治疗：经尺神经沟注入0.6％利多卡因和曲安奈德，疼痛消失。 附肘关节X片 病例12： 附肘管注射治疗： 病例13： 今日遇到一疑难病人，希望大家共同讨论。 女，60多岁，口干、舌痛、眼干、大便干，以及背部灼热数年，曾就诊于多家医院口腔科等科室，未得到诊断和治疗，近日就诊于宣武医院疼痛科。 查体：唾液和泪液显著减少，口干眼干，舌活动良好无异常外观。 胸腹部MRI无明显异常。 诊断：干燥综合征 建议：星状神经节阻滞 治疗经过： 1. 数次SGB后上述症状无改善 2. 左侧经腭大孔蝶腭神经节阻滞一次，诉当晚口干症状略有改善，但第二天有恢复到原来水平。 3. 风湿免疫各项指标待回报。 4. 今天看倪家骧教授专家门诊，倪教授经过仔细的询问病史和查体，认为此病可能发生在胸椎交感神经系统，建议病人做胸椎MRI，并建议试行胸椎旁注射。 5. 今天下午在治疗室，采用T7-8侧间隙穿刺注入0.5％的利多卡因10ml＋曲安奈德10mg，明天观察效果。 病例14： 《疼痛治疗也要重视合并症》 今天一老年女病人，诊断为右上肢带状疱疹后遗神经痛、CRPS，进治疗室准备行SGB及手部皮损下注射。 查病历本，既往史体检。 治疗医生发现该病人有白内障，就问她有无糖尿病。该病人答道，糖尿病多年，已经很长时间没有测血糖了，以往的血糖浓度也不指导。遂建议暂停治疗，去内科急查即刻血糖。 几分钟后病人返回，血糖水平为 28mmol/l。 建议：停止疼痛治疗，去内分泌科控制血糖。 体会： 糖尿病病人若血糖水平升高，餐前>7和餐后>11, 门诊治疗要当心。原因在于：1. 门诊注射液中含有一定量的类固醇药物，会进一步升高血糖；2. 血糖过高，肌体免疫力下降，会增加感染的机会。 门诊诊疗还应该评估病人的心肺脑功能，长期服用药物史（如阿司匹林），过敏史等，使门诊的治疗更加安全。 病例15： 《经验交流》 一老年女性病人，右腿痛，膝关节活动受限，行走困难，门诊医生根据以往病史和查体，考虑腰椎疾病，建议腰椎MRI。 病人复诊，诉右膝关节伸直困难伴腘窝疼痛，行走困难。腰椎MRI显示L4-5,L5-S1椎间盘突出。追问病史曾有沿坐骨神经的下肢疼痛。 重新查体：腰椎旁压痛（－），直腿抬高试验（－，仅诉腘窝疼痛），伸膝时腘窝疼痛（＋＋＋），腘窝压痛（＋＋＋）。 诊断：1. 腰椎间盘突出症 2. 右侧腘窝腘肌损伤 考虑：此次疼痛与腰椎间盘突出症无直接联系，系腘肌损伤引起。 建议：右侧腘窝痛点注射 治疗效果：初次治疗后病人诉疼痛显著缓解。 体会：治疗方法的选择与诊断、以及该次疼痛的真正原因密切相关；不能被患者以往的疾病所迷惑；诊断一定要与病人主诉、查体结果以及辅助检查相吻合；正确的诊断才可能有正确的治疗，才能有最好的疗效。 病例16： 《腰椎间盘突出症溶盘术后三个月，突发左侧髋关节炎》 女性，40多岁，腰椎间盘突出症，三个月前在宣武医院疼痛科住院行微创神经介入镇痛术加胶原酶溶解术，术后症状完全消失。几天前突发左侧髋部剂大腿前侧疼痛，活动受限。 体检：腰椎4-5椎旁压痛（＋） 　　　直腿抬高（＋－） 　　　左侧“4”字试验（＋＋＋）　 　　　腹股沟压痛（＋＋＋） 　　　骨盆分离和挤压试验（－） 诊断：腰椎间盘突出症微创术后 　　　左侧急性髋关节滑囊炎（股型） 　　　腰椎关节突关节损伤 治疗过程： 　　取平卧位，左侧下肢外旋，在腹股沟韧带下方二横指、股动脉搏动外侧二横指处为穿刺点，长穿针垂直刺入进入关节腔，注射0.3%的利多卡因15ML加曲安奈德15MG。 治疗效果： 　　几分钟后病人感左下肢明显轻松，查体左侧“4”字试验（－），左侧髋关节活动轻松自由。 《一例足痛病人的诊治经过》值得一看噢！ 患者，男，50岁左右，主诉左侧足底及大踇指和第二跖疼痛两年余。 患者两年多前行左侧足三里穴位针灸时突感疼痛窜至左侧前脚掌和大踇指和第二跖，以后疼痛持续存在，在多家医院就诊未能得到正确治疗。 查体：自诉左侧足面大踇指和第二跖间及相对区域疼痛，但压痛（－）。 足底大踇指和第二跖间后方一拇大区域疼痛，但压痛（－）。 足三里处（胫骨前肌和踇长伸肌之间）压痛（＋） 诊断：左侧腓深神经损伤。 治疗经过：在腓骨小头和腓骨颈之间穿刺行腓总神经阻滞，在腓骨头下3厘米处、胫骨前肌和踇长伸肌之间穿刺行腓深神经阻滞，所用药物配方为0.8％的利多卡因＋曲安奈德。 治疗效果：数分钟后病人诉原疼痛区疼痛完全消失，足背伸轻度受限。第一次治疗疼痛缓解4天，今天又治疗了一次，效果同前。 治疗体会：掌握当初神经受损的情况，熟悉腓深神经的特殊感觉分布区，合理逻辑推理，加上过硬的神经阻滞技术，最终取得成功。 一例足痛病人的诊治经过》腓总神经阻滞 《一例足痛病人的诊治经过》腓深神经阻滞 《腓深神经解剖及分布》 《腓深神经解剖及分布》足底分布 《腓深神经解剖及分布》足背分布