慢性阻塞性肺气肿

null慢性阻塞性肺疾病 COPD慢性阻塞性肺疾病 COPDchronic obstructive pulmonary disease前 言前 言慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。 在世界，COPD居当前死亡原因的第四位。 WHO 估计仅2000年全球有 2.74 百万人死于 COPD 1990年, COPD 在疾病负担中排位12; 估计至2020年将上升至第5位。1965-1998年全美死亡率的变化1965-1998年全美死亡率的变化00.51.01.52.02.53.01965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中风其它脑血管病COPD其它nullCOPD 患病率（1990年）India 4.38 3.44 China 26.20 23.70 Other Asia 2.89 1.79 Sub-Saharan Africa 4.41 2.49 Latin America and Caribbean 3.36 2.72 Middle Eastern Crescent 2.69 2.83 World 9.34 7.33 *From Murray & Lopez, 1996男/1000女/1000COPD在中国COPD在中国1、发病率高 15岁以上人群COPD发病率为3%（全球为男性9.34/1000;女性7.33/1000）2004年沈阳全国会议发病率为8.9% 2、死亡率高 COPD在我国死亡原因中：农村中首位，城市中居第四位 3、COPD发病率及死亡率逐年上升 4、我国COPD经济负担居所有疾病的首位 5、每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数达100万WHO和中国呼吸界关注COPDWHO和中国呼吸界关注COPD美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI）和世界卫生组织（WHO） 2001年4月共同发了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD）。 中华医学会呼吸病学分会1997年制定《COPD诊治规范》（草案）。 中华医学会呼吸病学分会2002年正式发表了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》。定 义 定 义 1997年草案 COPD是指以气流阻塞为特征的慢性支气管炎或（和）阻塞性肺气肿，患者常伴有气道高反应性，病情呈进行性发展，气流阻塞可部分逆转。 定义 COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，伴有气道对有害气体或有害颗粒的异常炎症。COPD与慢性支气管炎 和肺气肿的关系COPD与慢性支气管炎 和肺气肿的关系COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。 肺气肿则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。nullCOPD与慢性支气管炎 和肺气肿的关系COPD与慢性支气管炎 和肺气肿的关系当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。 如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。 COPD与支气管哮喘等的关系COPD与支气管哮喘等的关系支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它不属于COPD。 某些在患病过程中，可能COPD合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。 危 险 因 素（或病因）危 险 因 素（或病因）（一）外因（环境因素） 1、吸烟 纸烟使中性粒细胞 释放弹性蛋白酶。 破坏呼吸道结构 诱导肺部炎症 等等危 险 因 素（或病因）危 险 因 素（或病因）2、大气污染 （1）室外大气污染 （2）室内大气污染 3、职业污染 4、感染 细菌与病毒 5、其它危 险 因 素（或病因）危 险 因 素（或病因）（二） 内因（宿主因素） 1. 基因 蛋白酶－抗蛋白酶失衡。 （α1-抗胰蛋白酶，α1-AT） 2.气道高反应性 3.肺的发育 4.年龄null蛋白酶O2 / H2O2 等氧自由基生成增多中性粒细胞肺泡壁破坏 （肺气肿）COPD的发病机制抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维+肺泡巨噬细胞吞噬功能下降 粘液分泌增多 纤毛运动减退 气道慢性炎症 气道重塑气流受限反复感染null⒈肉眼观：肺过度膨胀，失去弹性，外观呈灰白色或苍白，表面可有多个大小不一的大泡。 ⒉镜下观：肺泡壁很薄、胀大。细支气管壁有炎症细胞浸润，粘液腺及杯状细胞增生、肥大、纤毛上皮受损、纤毛减少、管壁增厚或管腔闭塞病 理病理学（Pathology)病理学（Pathology)电镜下正常气道粘膜表面的纤毛慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变病理学（Pathology)病理学（Pathology)表现为慢性气道炎症支气管粘膜内炎性细胞浸润 支气管粘液腺体增生 支气管粘膜毛细血管充血null⒊分类：（累及肺小叶的部位） ①小叶中央型 ②全小叶型 ③混合型 病理学（Pathology)病理学（Pathology)normalCOPDnull⒈小气道阻力的动态肺顺应性降低，闭合 容积增大。（病变局限于小气道时） ⒉肺通气功能障碍。 ⒊生理无效腔增大（V/Q＞0.8） ⒋通气血流比例失调（V/Q＜0.8）病理生理呼衰临床表现（Clinical situation)临床表现（Clinical situation)症状null体 征 望诊：桶状胸，呼吸运动减弱 触诊：语颤减弱或消失 叩诊：双肺呈过清音，心浊音界缩小 或不易叩出，肺下界和肝浊音 界下移，肺移动度减少。 听诊：心音遥远，呼吸音减弱，呼气 延长。慢支急发或并发感染时， 肺部可闻及干湿性啰音。早期不明显nullnull实验室和其他检查 一.肺功能检查：金标准 1.FEV1/FVC 评价气流受限 FEV% 评估COPD严重程度 2.肺总量、功能残气量、残气量增高。 3.DLCO、DLCO/VA 下降。 实验室和其他检查实验室和其他检查二.Ｘ线检查： 胸部扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈肌低平，肺野透亮度增加。肺纹理增多、紊乱，心影垂直、狭长。 三、胸部CT 四.动脉血气分析 五.血液和痰液检查诊 断诊 断COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1＜80%预计值及FEV1/FVG＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。 慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。 少数患者，仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。诊 断诊 断任何病人出现慢性咳嗽、咳痰，具有危险因素接触史，不论有无呼吸困难，都应考虑慢性阻塞性肺疾病的可能。 COPD严重度分级 COPD严重度分级 COPD严重度分级是基于气流受限的程度。气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度。由于FEV1下降与气流受限有很好的相关性，故FEV1的变化是严重度分级的主要依据。此外，还应考虑临床症状及合并症的程度。 临床严重度分为四级 COPD临床严重度分级 COPD临床严重度分级 级别 分级标准 0级（高危） 具有罹患COPD的危险因素 肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 Ⅰ级（轻度） FEV1/FVC＜70% FEV1≥80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 Ⅱ级（中度） FEV1/FVC＜70% 30%≤FEV1＜80%预计值 （ⅡA级：50%≤FEV1＜80%预计值 ⅡB级：30%≤FEV1＜50%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状 Ⅲ级（重度） FEV1/FVC＜70% FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值 伴呼吸衰竭的临床征象 null由于COPD是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要。 严重程度分级中将具有危险因素及慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能尚属正常者定为0级，即高危患者。对这部分患者应定期进行肺功能监测，以及早发现气流受限。 Ⅱ级（中度）有较宽的FEV1范围，大部分患者属此级，是COPD致残的关键时期和长期监测、治疗的重点。区分为ⅡA和ⅡB级是出于治疗的目的，因FEV1＜50%预计值者（ⅡB级）急性加重显著增多，而反复急性加重可加速病情进展且严重影响生活质量，需加强监测及治疗。 COPD病程分期COPD病程分期COPD病程可分为急性加重期与稳定期。 COPD急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断与支气管哮喘的鉴别: 1.COPD多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起病；COPD症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大； 2.COPD多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹等，部分患者有哮喘家族史；与支气管哮喘的鉴别与支气管哮喘的鉴别3.COPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重构，气流受限不能完全逆转；而少数COPD患者伴有气道高反应性，气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所见全面分析，必要时作支气管激发试验、支气管舒张试验和（或）PEF昼夜变异率来进行鉴别。 在少部分患者中，两种疾病可重叠存在。鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断二、支气管扩张－－高分辨CT 三、肺结核 四、肺癌 五、其它原因所致呼吸气腔扩大治疗治疗慢性阻塞性肺疾病 稳定期的治疗慢性阻塞性肺疾病 稳定期的治疗 COPD稳定期的治疗目的 COPD稳定期的治疗目的1. 减轻症状，避免疾病反复加重,阻 止病情发展。 2．减缓和阻止肺功能下降 3．改善活动能力，提高生活质量 4. 降低病死率 三、COPD稳定期的治疗原则及方法 三、COPD稳定期的治疗原则及方法 1.控制职业性或环境污染： 粉尘 烟雾 有害气体 2.教育与管理： 3.药物治疗： 4.氧疗: 5.康复治疗: 6.外科治疗: 三、COPD稳定期的治疗原则及方法 2.教育与管理三、COPD稳定期的治疗原则及方法 2.教育与管理①教育与督促患者戒烟 ②使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识 ③掌握一般和某些特殊的治疗方法 ④学会自我控制病情的技巧: 腹式呼吸锻炼 缩唇呼吸锻炼 ⑤了解赴医院就诊的时机 ⑥社区医生定期随访管理 返回主页null①教育与督促患者戒烟 吸烟的影响： 不吸烟正常人群： 25-30岁后，FEV1下降25-30ml/年 COPD吸烟者： FEV1下降150ml/年，60岁时FEV1为0.8L 50岁时戒烟： FEV1下降按不吸烟正常人群规律发展 故强调早期戒烟 返回教育与管理三、COPD稳定期的治疗原则及方法 3.药物治疗 三、COPD稳定期的治疗原则及方法 3.药物治疗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 疫苗 中医中药治疗 ④抗生素: 一般不用抗生素，必要时可预防性应用①支气管扩张剂的应用 ②糖皮质激素治疗 ③其它药物返回主页null①支气管扩张剂的应用 目的： 松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流阻塞症状 药物：抗胆碱能药物：阻断M胆碱受体 异丙托溴铵 维持6-8小时 噻托溴铵 维持24小时 β2受体激动剂 沙丁胺醇、特布他林 （短效） 沙美特罗、福莫特罗 （长效） 茶碱类药 原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选 长期规则应用 短期按需应用null用法： 轻度COPD： 按需使用β2受体激动剂或胆碱能受体阻滞剂，或两者合一的气雾剂，或加用缓释茶碱类口服。 中、重度COPD： 在应用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，对支气管舒张试验阳性者（FEV1较吸药前>15％)可考虑加用糖皮质激素，如强的松20－30mg/d，10－14天，症状改善则逐步减量并改用吸入激素治疗，如症状无缓解则立即停药，使用激素过程中，防止并发感染。 返回药物治疗null②糖皮质激素治疗 COPD稳定期： 糖皮质激素治疗，仅10％左右患者获FEV1改善。 适应征：具有症状且治疗后肺功能有改善者 方法： 临床上可进行6周-3个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗 不推荐长期口服糖皮质激素治疗 COPD急性加重期： 考虑可能合并哮喘或对β2受体激动剂有肯定效果时可应用口服或静点激素，但避免长期应用。返回药物治疗null③其它药物 祛痰药: 粘液溶解剂 痰液调节剂 抗氧化剂: N-乙酰半胱氨酸 可降低疾病反复加重的频率 免疫调节剂: 作用尚未得到确证，不推荐作常规使用 疫苗: 流感疫苗(每年给予1次) 肺炎球菌疫苗 中医中药治疗: 返回药物治疗三、COPD稳定期的治疗原则及方法4.氧疗(指长期家庭氧疗）三、COPD稳定期的治疗原则及方法4.氧疗(指长期家庭氧疗）效果： 改善COPD伴有慢性呼衰患者的生存率。 氧疗指征: ①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或没有高碳酸血症。 ②PaO255-70mmHg或SaO2＜89%,并有肺动脉高压、心 力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积＞55%) 方法： 鼻导管吸氧,1-2L/min,＞15h/d,(包括睡眠时间) 目的: 使PaO2≥60mmHg和或SaO2 ≥90% (海平面静息状态下 )返回主页三、COPD稳定期的治疗原则及方法 5.康复治疗 三、COPD稳定期的治疗原则及方法 5.康复治疗 呼吸生理治疗： 帮助患者咳嗽，用力呼气 促进排痰，缩唇呼吸 肌肉锻炼： 全身运动（步行，登楼梯，踏车等） 呼吸肌训练（腹式呼吸） 营养支持： 体重达标 避免高碳水化合物饮食，减少二氧化碳产生过多 心理治疗：解除精神负担及对疾病的焦虑、抑郁 返回主页三、COPD稳定期的治疗原则及方法 6.外科治疗三、COPD稳定期的治疗原则及方法 6.外科治疗①肺大疱切除术： ②肺减容术： ③肺移植术: 治疗—急性加重期的治疗治疗—急性加重期的治疗1. 确定急性加重的病因及病情严重程度 COPD急性加重的常见诱因： 呼吸系统感染 气道痉挛 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。治疗—急性加重期的治疗治疗—急性加重期的治疗2. 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 3. 支气管舒张剂：同稳定期 4. 控制性低浓度吸氧：氧浓度28%~30% 5. 抗生素：当有感染征象时,根据药敏选择抗生素。 6. 糖皮质激素：可考虑强的松30~40mg/d, 或静注甲基强的松龙，连续5~7天。 7. 并发症治疗：如呼吸衰竭、心衰。 四、COPD的预防 四、COPD的预防 1.避免吸烟及戒烟 2.避免或减少有害气体、粉尘及烟雾的吸入 3.预防呼吸道感染 4.对慢支患者进行肺通气功能的监测（FEV1、 FEV1/FVC、FEV1占预计值的％） 5.提高COPD患者的生活水平，避免环境污染 6.加强卫生，改善工作条件与卫生习惯 7.加强营养