手足口病的中医六经辩证两小儿辩手足口病1

立论：手足口病发病有规律可循。 手足口病的中医六经辨证 -------两小儿辩手足口病 立论：手足口病发病有规律可循。 关键词：手足口病 发病 规律 六经辨证 六经辨证可以明确的说明手足口病发生的规律、发展的规律、变化的规律以及疾病的愈后，适合手足口病的辨证 一 辨疱疹 （《主要侵犯手、足、口、臀四个部位(四部曲)；因为疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以又称四不像；而且临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征。...手、足等远端部位出现或平或凸的班丘疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在5d左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹。手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。水疱和皮疹通常在一周内消退。》） 看了上文阿花不禁要问：“为什么疱疹发生在手足口的部位呢？它们想告诉我们什么？” 阿牛的答案是：“手足口病的疱疹分布是有规律的， 疱疹分布沿经络走向分布” 。 证据一 从图片中可以看到疱疹分布沿经络走向分布，分别沿手太阴肺经、手厥阴心包经、手太阴心经走向分布；足的图片可以看出是主要沿着足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经分布。手的图片比较典型，足部疱疹的分布不太典型，但有一点可以确定手足疱疹全部在人体的阴面，具体的说手足疱疹全在阴经循行的部位。 1、手太阴肺经循行：。。。。。上鱼，循鱼际，出大指之端；其支者从腕后直出次指内廉，出其端。图1 2、手少阴心经循行：。。起于心中，出属心系，下隔联络小肠；其支者，从心系上夹 咽，系目系；。。抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内 ，出其端。图2 3、手厥阴心包经循行：。。。。入掌中，循中指，出其端；其支者，别掌中，循小指次指出其端 足的图片可以看出是主要沿着足厥阴肝经。足太阴脾经，足少阴肾经分布 1、足太阴脾经循行：。。起于大趾之端，循趾内赤白肉际，过核骨后，上内踝前廉。 。。上膈，夹咽，连舌本，散舌下。。 2、足少阴肾经循行：。。起于小趾之下，斜走足心，出于然骨之下 。。。。。循喉咙，夹舌本。。。 足厥阴肝经循行：．起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸 。。。。其支者，丛目系下颊里，环唇内；。。。 手的图片比较典型，由此可以看出疱疹的分布沿经络分布的。 阿花认为只是以上的证据，就说疱疹分布沿经络走向分布未免太牵强附会了，证据太单薄了。阿牛亦是这么认为的：我不能因为人家长得象通缉犯，就武断的说它就是通缉犯吧。而我又没有进一步的证据，至此问题陷入僵局。 某天，再与阿花讨论时，阿花信口问到：“它的并发症是什么？”阿牛随口答道：“有脑炎、无菌性脑膜炎、肺出血、心肌炎————”话一出口，阿牛自觉心头一亮——问题解决了---- 既然我认为疱疹沿经络分布的，而经络又是外连支节，内联脏腑的 ，根据《灵枢。邪气藏府病形》篇中说的””中阳则溜于经，中阴则溜于府”，（意思是病邪侵犯到阳经，多出现经病；病邪侵犯到阴经，却可出现腑病）。那与疱疹相关的经络---------脏腑一定会出问题！ 所以当我们把 “疱疹---------经络--------脏腑-------并发症 ”联系在一起时，情况就不一样了 。 证据二 并发症 <手足口病表现在皮肤和口腔上，但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。可有眼结膜炎、脊髓灰质炎样肢体瘫痪过敏性紫癜等> 我们做一个联系 ： 手上的疱疹 手太阴肺经..——————————肺炎、肺水肿或肺出血 (轻) 手少阴心经———————————心肌炎 (重) 手厥阴心包经——————————脑炎、无菌性脑膜炎和急性软瘫 (危) 大家发现这其中的“巧合“了吧！ 那么足上的疱疹又想向我们述说什么呢？ 足太阴脾经--------高血糖胰腺炎(轻) 足少阴肾经--------肾的损害----肾水肿？高血压、低血压？(重) 足厥阴肝经--------眼结膜炎、急性软瘫、脊髓灰质炎样肢体瘫痪(危) 这里不光把已知的并发症解释清楚，同时也揭示了并不引人重视其它并发症。这也证明了“疱疹分布沿经络走向分布”的论断。 现在我们看到故事的开头，也猜到故事的结尾，故事发生的过程又是怎样呢？ 我们又该如何看待这个问题？为什么都是阴经？阳经又干什么去了？ 二 辨症状 （《潜伏期一般3～7 d，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。约半数病人于发病前1～2d或发病的同时有发热，多在38℃左右。、、部分患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等等。由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食。。》） 现在我们知道了疾病的症状，需要辨证了，怎么辨呢？我们找出《伤寒论》原文来对比。“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴， 或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或 咳者，小柴胡汤主之 潜伏期一般3～7 d-------------------伤寒五六日 见图小孩的面部表情（表情淡漠）-----------嘿嘿（表情淡漠） 患儿流涎拒食--------------------------不欲饮食 咳嗽、流涕------------------------或 咳者 恶心、呕吐----------------------心烦喜呕，或胸中烦而不呕 发病的同时有发热，多在38℃左右--------或不渴、身有微热 至此我肯定的说这是少阳症！如果我说这是图片中的小孩告诉我的，不知道大家相不相信？ 结论：手足口病的症状符合少阳病的范畴。 具体的我就不说了，大家可以看看《伤寒论》 一般这种情况下，孩子都会接受各种治疗，治疗得当的话我们不去说了，如果不得当会怎样？我们可以看看古人的少阳病三禁要： 1 伤了胃中的津液就会导致谵语—----------脑炎、无菌性脑膜炎？ 2 伤了心胆之气，心气虚就会出现心悸，胆气虚就会出现惊 惕不宁——心肌炎？ 3 严重的误用吐下法以后， 就会导致下利不止，还可以导致“水浆不入”，底 下有下利不止，上面连水都喝不下去，-------————-危症？！ 这就是少阳病三禁要“汗谵吐下悸而惊”大家又可以和并发症对比，相互印证. 三、再辨疱疹 在上文中没有提及口腔疱疹，大家一定会有疑问？是不是我忘了？其实不是，我们先看看有关的经络循行 1.手阳明大肠经：“。。。其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。” 2.足阳明胃经：“起于鼻，交頞中旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还挟口，环唇 下交承漿，却循颐后下廉，出大迎，循行颊车，上耳前。。。 结果是阳明经与口的关系最为密切。阳病病经，会在经络循行的部位发病，而口腔疱疹做为肠道病毒第一症状，正好验证了这一点。 ( 没有找到合适的图片,对不住大家了!) 还有我个人认为口腔疱疹与手足疱疹不一样！这一点也许被人混为一谈或忽视了！ 不一样的原因如下： 1、出现的时间最早 2、出现的比率最高 （100％发热，62％手足皮疹，66％口腔溃疡，28％病症发展迅速，17％肢软瘫） 3、形成的口腔溃疡疼痛 4、长的不一样.长的丑？呵呵！大家看吧！“在口腔里如嘴唇舌口腔粘膜齿龈上也有散在的水疱但口腔里的水疱很快破溃而形成灰白色的小点或灰白色的一层膜其周围有红晕在灰白色的膜下可以见到点状或片状的糜烂面” 5、口腔疱疹的位置是两个阳明经的交汇处，而手足疱疹位置是阴经与阳经交汇处，附１ 1口腔疱疹（主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生》） 2口腔疱疹见于舌颊粘膜硬腭口唇咽及扁桃体约3mm大小并迅速破溃形成溃疡 3在口腔里如嘴唇舌口腔粘膜齿龈上也有散在的水疱但口腔里的水疱很快破溃而形成灰白色的小点或灰白色的一层膜其周围有红晕在灰白色的膜下可以见到点状或片状的糜烂面 4手足的指及趾背部出现椭圆形或梭形的水泡疱的周围有红晕水疱的液体清亮水疱的长轴与皮纹是一致的然后水疱的中心凹陷变黄干燥脱掉(脱屑)另外指趾端有散在的比较坚硬的淡红色丘疹或者疱疹 5皮疹多见于手足远端手指指间足跟边缘和甲周手掌和足跖亦多见下肢及臀部可呈密集分布的丘疹样皮疹初起为斑丘疹后转变为疱疹圆形或椭圆形约3~7mm如米粒大小较水痘皮疹为小质地较硬,周围有红晕.疱疹数目少的仅几个,多的几十个. 一般病程较轻而短,多于1周左右痊愈皮疹消退后不留瘢痕或色素沉着如有继发感染常使皮肤损害加重 总结: １、由最上辨疱疹中的连线中，我们竖着看可以发现一个现象：疾病在太阴经时轻，在少阴经时重，在厥阴经时就危险了。呈现出疾病从太阴---少阴---厥阴逐渐加重的过程， ２、在辨症状中，我们知道手足口病的早期症状符合少阳病的范畴。 ３、口腔疱疹与阳明经关系密切 综合以上的，我们可以画出手足口病的完整肖像，连接出一条完整的疾病变化图： 阳明（口腔疱疹）《------少阳（小柴胡汤症）-----》太阴（手足疱疹 肺炎、肺水肿或肺出血）----》少阴（重症 心肌炎）------》厥阴（危症 脑炎、无菌性脑膜炎） 临床发现手足口病的时候都是在阳明少阳合病的时候，相信看过伤寒论的人都会明了的。 结论：手足口病是沿着六经传变的。 阿花问：“中医辨证时会有六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证、八纲辨证。你为什么用六经辨证呢？” 阿牛一副高深状：“从以上的资料中分析，个人认为六经辨证可以明确的说明疾病发生的规律、发展的规律、变化的规律以及疾病的愈后，适合手足口病的辨证”。 呵呵：） （注以上图片均来自网络） 附录：　手足口病的诊断与治疗 　手足口病的诊断与治疗 　　手足口病(Hand foot mouth disease, HFMD) 是由肠道病毒引起的传染病，多发生于5岁以下的婴幼儿，可引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。引发手足口病的肠道病毒有20多种，其中柯萨奇病毒(Cox Asckievirus) A16 型(Cox A16) 和肠道病毒71型（Enterovirus71.EV 71）最常见。 　　一、流行概况 　　手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报导。1957年新西兰首次报导，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出HFMD 命名。早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型，手足口病与EV 71感染有关的报导则始自20世纪70年代初，1972年EV 71在美国被首次确认。此后EV 71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。 　　澳大利亚和美国、瑞典一样，是最早出现EV 71感染的国家之一。1972～1973 年、1986年和1999年澳大利亚均发生过EV 71流行，重症病人大多伴有中枢神经系统症状(CNS)，一些病人还有严重的呼吸系统症状。20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以CNS为主要临床特征的EV 71流行，仅保加利亚就超过750例发病，149人致瘫，44人死亡。英国1994年4季度暴发了一起遍布英格兰威尔士由Cox A16引起的手足口病流行，监测哨点共观察到952个病例，为该国有以来的最大一次流行，患者大多1～4岁，大部分病人症状平和。该国1963年以来的流行病资料数据显示，手足口病流行的间隔期为2～3年。其它国家如意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国也经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV 71引起的手足口病。日本是手足口病发病较多的国家，历史上有过多次大规模流行，1969～1970年的流行以Cox A16感染为主，1973和1978年的2 次流行均为EV 71引起，主要临床症状为手足口病，病情一般较温和，但同时也观察到伴无菌性脑膜炎的病例。1997～2000年手足口病在日本再度活跃，EV 71、Cox A16均有分离，EV 71毒株的基因型也与以往不同。20世纪90年代后期，EV 71开始肆虐东亚地区。1997年马来西亚发生了主要由EV 71引起的手足口病流行，4～8月共有2628例发病，仅4～6月就有29例病人死亡。死者平均年龄1.5 岁，病程仅2天，100％发热，62％手足皮疹，66％口腔溃疡，28％病症发展迅速，17％肢软瘫，17例胸片显示肺水肿。 　　我国自1981年在上海始见本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、广东等十几个省市均有报导。1983年天津发生Cox A16引起的手足口病暴发流行，5～10月间发生了7 000余病例，经过2年散发流行后，1986年又出现暴发，在托儿所和幼儿园2次暴发的发病率分别达2.3％和1.9％。1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV 71病毒，1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者中分离出2株EV 71病毒。1998年EV 71感染在我国台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎，在6月和10月两波流行中，共监测到129 106病例，重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。 2000年5～8月山东省省招远市暴发了小儿手足口病大流行，在3个多月里，招远市人民医院接诊患儿1698例，其中男1025例，女673例，男女之比为1.5:1，年龄最小5个月，最大14岁。首例发生于5月10日，7月份达高峰，末例发生于8月28日。128例住院治疗患儿，平均住院天数5.1d，其中3例合并暴发心肌炎死亡。 　　二、流行环节及流行特征 　　（一）传染源 　　手足口病的传染源是患者和隐性感染者。流行期间，患者是主要传染源。患者在发病1～2周自咽部排出病毒，约3～5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。 　　（二）传播途径　　主要是通过人群间的密切接触进行传播的。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播，亦可经口传播。接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造成流行。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。 　　（三）易感人群　　人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，受感后可获得免疫力，各年龄组均可感染发病，但病毒隐性感染与显性感染之比为100:1，成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高，4岁以内占发病数85％～9 5％。据国外观察，在人群中，每隔2～3年流行一次，主要是非流行期间新生儿出世，易感者逐渐积累，达到一定数量时，便为新的流行提供先决条件。我国天津市1983年流行后，散发病例不断，1986年再次发生流行，而且两次均为Cox Al6引起。 　　（四）流行方式　　手足口病分布极广泛，无严格地区性。四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见。本病常呈暴发流行后散在发生，该病流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染。家庭也有此类发病集聚现象。医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格，也可造成传播。天津市两次较大流行，托幼单位儿童发病率明显高于散居儿童。家庭散发，常一家一例；家庭暴发，一家多人或小孩子与成人全部感染发病。此病传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。 　　三、病原学 　　引起手足口病的病毒很多，主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒。CoxA组的16、4、5、7、9、10 型，CoxB组的2、5、13 型，以及EV 71型均为手足口病较常见的病原体，最常见为Cox Al6及EV 71型,有的报导埃可病毒及CoxB组某些型也可引起，但仍没获得到进一步证实。 OP7_!f,W$! _VHl__5l8z 　　从有关资料表明，HFMD的病原体经历了较大的变迁。对药物具有抗性， 75％酒精，5％来苏对肠道病毒没有作用，对乙醚，去氯胆酸盐等不敏感。但对紫外线及干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活。病毒在50 ℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4 ℃可存活1年，在- 20 ℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。 　　四、临床表现及病理 　　（一）临床表现 　　手足口病是一种肠道病毒病，具有肠道病毒感染的共同特征。从最常见的无症状或仅有轻度不适，至严重的并发症甚至死亡均可发生。潜伏期一般3～7 d，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。约半数病人于发病前1～2d或发病的同时有发热，多在38℃左右。主要侵犯手、足、口、臀四个部位(四部曲)；因为疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以又称四不像；而且临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征。部分患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等等。由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。手、足等远端部位出现或平或凸的班丘疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在5d左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹。手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。水疱和皮疹通常在一周内消退。 　　（二）合并症 　　手足口病表现在皮肤和口腔上，但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官。本病流行时要加强对患者的临床监测，如出现高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶时，就要警惕暴发性心肌炎的发生。近年发现EV 71较Cox Al6所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎，其症状呈现为发烧、头痛、颈部僵硬、呕吐、易烦燥、睡眠不安稳等；身体偶尔可发现非特异性红丘疹，甚至点状出血点。中枢神经系统症状多见于2岁以内患儿。 　　五、诊断及鉴别诊断 　　（一）本病主要诊断依据 　　流行病学资料、临床表现、实验室检查、确诊时须有病原学的检查依据。 　　1、好发于夏秋季节；2、以儿童为主要发病对象，常在婴幼儿集聚的场所发生，呈流行趋势。3、临床主要表现为初起发热，白细胞总数轻度升高，继而口腔、手、足等部位粘膜、皮肤出现斑丘疹及疱疹样损害。4、病程较短，多在一周内痊愈。 　　（二）实验室诊断 　　常用的分离方法有细胞接种和乳鼠接种。1998年人们开始用人肺系细胞(MRC-5)分离Cox A16等毒株，其敏感性好且接种病毒后出现细胞病变较快。人源细胞如W1-38、横纹肌瘤细胞(RD)也都可用于病毒分离。RD细胞支持大多数柯萨奇A组病毒复制，但一般要经过2次以上传代才出现明显病变，若在使用RD 细胞分离的同时再增加1株L20B或Hep-2细胞，可提高肠道病毒的分离率。为提高细胞对肠道病毒的敏感性，还可在细胞接种前用50μg/ml的5-碘脱氧尿嘧啶处理3天。对一些不能在细胞上生长的病毒，可用乳鼠接种分离病毒。埃可病毒一般不引起乳鼠发病,多由脑脊液分离,粪便中不易检出。 　　肠道病毒型特异性鉴定主要靠血清中和实验，LMB组合血清可大大简化鉴定过程，但是有些毒株的中和作用不稳定，仍需由单价血清来鉴定，另一要注意的是病毒颗粒的集聚会影响中和效果，如EV 71的中和实验就需要使用单个分散的病毒。 　　近年来，PCR 技术已成为诊断肠道病毒感染最常用的一种方法。PCR测序技术则可用于肠道病毒分型。 　　手足口病抗体检测的最常用方法目前仍是中和实验，该方法精确且具有型特异性。 　　六、预防原则 　　（一）加强监测，提高监测敏感性是控制本病流行的关键。及时采集合格标本，明确病原学诊断； 　　（二）做好疫情报告，及时发现病人，积极采取预防措施，防止疾病蔓延扩散； 　　（三）托幼机构做好晨间体检，发现疑似病人，及时隔离治疗 　　（四）被污染的日用品及食具等应消毒，患儿粪便及排泄物用3％漂白粉澄清液浸泡，衣物置阳光下暴晒，室内保持通风换气； 　　（五）流行时, 做好环境、食品卫生和个人卫生； 　　（六）饭前便后要洗手，预防病从口入； 　　（七）家长尽量少让孩子到拥挤公共场所，减少被感染机会 　　（八）注意婴幼儿的营养、休息，避免日光曝晒,防止过度疲劳，降低机体抵抗力； 　　（九）医院加强预诊，设立专门诊室，严防交叉感染。