高血压脑出血微创治疗临床体会

高血压脑出血微创治疗临床体会 高血压脑出血微创治疗临床体会 【摘要】目的：应用多靶点置管和尿激酶溶解引起早期治疗高血压的临床效果，探讨降抵手术并发症的方法。方法依据CT定位，局麻下多靶点置管，尿激酶溶解引流，治疗高血压脑出血56例。结果患者平均住院时间16天，术后无脑部再出血，梗塞及颅内感染等并发症。术后完全恢复日常生活34例，占61%，部分恢复可独立16例占29%，部分恢复生活不能自理3例，占5%，死亡3例占5%，结论CT立体定向多靶点置管，尿激酶溶解引流，治疗高血压脑出血具有置管准确，手术时间短，脑损伤轻微并发症少及费用低等特点。电脑、它弥补了开颅手术和保守治疗的不足，临床疗效较好，便于在基层医院推广应用。 【关健词】微创 脑出血 高血压脑出血是临床常见病，多发病，致死率、致残率高，预后差。临床上采取了多种多样的治疗方法，但术后并发症多，很难达到满意效果[1、2]。我们近几年对56 例高血压脑出血病人采取了CT立体定向多靶点置管，尿激酶溶解引流的方法治疗，效果较好，疗程短，创伤小，并发症少。现如下。 临床资料与方法 1、​ 临床资料 1、​ 1一般资料： 男40例，女26例，年龄36~76岁，平均52岁。入院前均有高血压病史，发病前有饮酒、劳累、排便情绪激动等诱发因素者30例。所有患者均为第一次出血。 1、2临床现：（1）入院时神志清者22例，嗜睡20例，浅昏迷至中度昏迷者11例，深昏迷脑疝3例。术前计分GCS：3分3例，4~8分18例，9~12分31例，13~15分14例。（2）出血部位：皮层一皮层下出血6例，壳核出血34例，（其中破入脑室者22例），（3）出血量计算：用多 公式计算出血量为20~130毫升，平均55毫升，其中超过100毫升者8例。 1、​ 3手术方法：根据CT检查确定血肿量最大层面，CT导自不 确定靶点，即穿刺点， 局麻下置入血肿腹2~3根引流管，抽吸出50~70%血肿后[3]，留管24小时血溶入尿激酶2~4单位，生理盐水2毫升，闭管2~4小时后放出[4]，1日可重复2~3次，1天后血已基本溶解引流出，1~2日后CT复查血肿完全消失，拔出引流管。注意在插管时要避开无头皮，脑膜及脑皮层的重要血管及重要功能区。 【结果】本组术后完全恢复日常生活患者平均住院时间16天，术后无脑部再出血，梗塞及颅内感染等并发症。术后完全恢复日常生活34例，占61%，部分恢复可独立16例占29%，部分恢复生活不能自理3例，占5%，死亡3例占5%。 【讨论】1、高血压脑出血的发病年龄多为40-70岁，病死及致残率较高。及时手术清除血肿可以降低颅内压，减少血肿对脑组织的压迫，减轻继发性脑损害。脑出血早期在神经元表现为细胞水肿，胞体肿胀，胞核稀疏，胞浆液化时（此时在出血后6-12小时内），解除压迫，神经元可恢复正常，如时间再长神经元发生坏死即不可逆。脑出血后脑组织受压水肿形成，是导致脑组织结构和功能损伤的重要原因，脑出血后1-2小时可出现，24小时达高峰，持续4-5天[4]。脑出血后水肿是细胞毒性水肿和间质性水肿的共同表现，且由于颅内压升高，血肿周围受压，脑血流下降，缺血，导致脑水肿加重。所以尽早解除血肿对脑组织的压迫，是减少脑出血继发损伤减少并发症的唯一方法。对于小脑出血后病情危重、血肿破入脑室内、颅内压明显增高的病人应立即采取钻孔引流术和脑室外引流。如出现脑疝则采用开颅血肿清除术。本组手术根据病情不同均在6-24小时内进行，这样可有效地减轻水肿，防止血肿对周围脑组织的破坏[1].术后在血肿腔内注入尿激酶可充分溶解血凝块，达到血肿的完全排除。减少病情恢复过程中出现脑水肿，脑积水等并发症。本组76例病人除2例因并发症死亡外，74例（97.3%）均达到可独立生活，手术效果较好。因此，CT导向下微创血肿 术，简单易行，置管准确，副损伤小，手术在局麻下进行时间短，可利用最短的时间解除血肿对脑组织的压迫[2]，充分减少病人的并发症。此方法还可用于年高体弱、心肺功能较差不宜开颅手术者。 2、​  微创颅内清除术的优点 手术简便、局麻下进行、不需开颅。手术时间短，对患者创伤轻， 穿刺针直径仅3mm，脑损伤轻微，手术操作简单，易掌握，能比较彻底清除血肿。不需要复杂设备及环境，易于基层医院开展，费用低，疗程短，患者恢复快，生活质量明显提高。为大机积普及开展对高血压性脑出血的治疗，开辟了一个新的途径。 3、​ 手术适应证及禁忌证 微创颅内血肿清除术损伤轻微，手术条件要求不高，本组患 者均在30min一1h 清除血肿。因此其适应证较广。幕上血肿>30ml因其明显的临床症状和体征，或血肿量>30ml但对于重要功能区，引起严重功能障碍，亦应采用微创技术进行治疗。小脑血肿>10ml，并出现颅内压增高，小脑及脑干受压的症状体征也是本项手术的适应证。本技术没有严格的禁忌证，除非患者处于濒死状态或者有严重的多脏器功能衰竭。 4、​ 手术时间选择 脑出血病人的手术时间选择直接影响手术效果。文献报道[5 6]脑 出血后30min形成血肿，且出血自行停止，6h后，由于血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死及血肿分解产物的损害作用，使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、出血和坏死，因此提出在血肿造成的这种不可逆性损害之前将其清除，则可使脑组织蒙受的继发性损害降低到最小程度，无疑对手术后神经功能的恢复、减少术后致残有重要作用。故目前国内外学者普遍提倡采用超早期（发病6一7h）手术[6]。本疗法采用液化、冲洗技术，可以克服发病早期血块不易抽吸的困难，因此我们认为在脑出血7一24h内或CT发现脑出血超早期清除血肿，就可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，使之继发性脑水肿，脑缺血缺氧大大减轻，有效保护了神经功能，提高生存质量。 5、治疗体会（1）在液化冲洗过程中，有出血时要注意观察血压，有无过量抽吸，并复查颅脑CT，以确定穿刺针是否在血肿中心，并进一步排除血管淀粉样变性及动静脉畸形。（2）注入液化剂关闭引流管后，注意观察患者意识、血压、呼吸等情况，如有高颅压表现应及时开放引流。（3）对血肿较易抽吸或有再出血表现者可暂不注入液化剂。（4）由于本法不能肉眼下止血，不能一次彻底清除血肿和行充分的减压术，故应严格选择病例，对血肿很大或已出现脑疝的危重病人，开颅彻底清除血肿并行充分的减压术仍是最佳的治疗方法。 参考文献 1、毛群，勾俊龙，邢复明。超早期立体定向手术治疗脑出血56例临床分析。中国微侵袭神经外科杂志，2004，9（9）：417。 2、​ 张义，闫千锁，郑玉恒。高血压脑出血小骨窗开颅手术治疗。中国微侵袭神经外科杂志，2004，5（9）：236。 3、​ 唐献江，米扎提，周临军，等。多点穿刺治疗高血压脑出血（附18例分析）。中国微侵袭神经外科杂志，2003，11（8）：499。 4、​ 李适阳，肖泉，黄海常。穿刺引流治疗高血压脑出血（附58例分析）。中国微侵袭，神外科科杂志，2003，6（8）：277。 5、​ 李虎庆，贾玉东，杨桂芳。微创手术治疗高血压性脑出血36例分析。中国微侵袭神经外科杂志。2003，6（8）：277。 6、​ 孙伟，王淑荣，王德生。脑出血血肿周围区的病理改变。与神经疾病杂志，2001，10（5）：319。