NKF_KDOQI血液透析充分性临床实践指南

中国血液净化2006年12月第5卷第12期 Chinese Journal of Blood Purification, December 12, 2006, Vol.5, No.12·852· ·继续医学教育· NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南 1 简介 约有284 000美国人患有终末期肾病(ESRD)， 其中62%接受维持性血液透析治疗。尽管美国人的 平均寿命长于其他工业化国家，一些分析显示美国 ESRD患者实际和校正后的死亡率高于其他国家。可 能的原因有：① 在美国，接受维持血液透析治疗 的患者年龄相对高于其他国家，和(或)并发症较 多；② 美国人和其他国家人在遗传因素的不同， 造成了疾病(如心血管疾病)危险性的不同；③ 目 前美国复用透析器(1996年有81%的透析中心复用透 析器），这可能使患者接触一些有毒物质致感染的危 险增加，和(或)由于透析器的功能受损使透析的有 效性下降。④ 在美国，部分血液透析患者未能达到 足够营养需求；⑤ 非美国ESRD登记机构对患者并 发症及发病率的报告不完善，和(或)不准确；⑥在 美国，部分血液透析患者未能给予充分的血液透析 剂量。 不管导致美国和其他工业化国家ESRD患者预后 不同是什么原因，不可否认的是血液透析剂量是影 响患者预后的重要因素。因此，美国的许多血液透 析患者应该增加透析剂量。这一结论基于以下前 提：① 在临床工作中，能够对血液透析剂量进行 准确、可重复的常规测定；② 对于何为充分的血液 透析剂量有一科学的共识；③ 许多患者并未达到充 分的血液透析剂量；④ 能够明确透析剂量不足的原 因并予以纠正。 肾脏医师协会(RPA)1993年的“血液透析充分性 的临床指南”提供了测定血液透析充分性的可行方 法，并且规定了对于几乎无残余肾功能、每周透析 3次的成年(大于18岁)走透患者的最低血液透析剂 量。RPA特别建议：采用单室、可变容积尿素动力学 模型(Kt/Vd)，每月测定血液透析充分性，从而使 ESRD的血液透析患者获得最大益处。建议的Kt/Vd应 至少为1.2(尿素减少比率≥65%）。当Kt/Vd低于此 水平时，应采取纠正措施。 血液透析充分性工作组发现RPA“血液透析充 分性的临床指南”中所涉及的内容是有限的，因 此在以下方面进行了补充：① 理想的血液透析剂 量；② 儿科患者的血液透析充分性；③ 确定透析 剂量时血样的采取；④ 透析器复用；⑤ 患者舒适 度和依从性。 2 血液透析剂量 RPA“血液透析充分性的临床指南”提出了无 残余肾功能成年患者每周血液透析3次的最低透析 剂量。并未提出ESRD患者达到最好生存率、健康 状况及生活质量的血液透析剂量。如果没有经济方 面的限制，使患者预后最佳的剂量是理想的透析剂 量，并且应该是透析治疗的目标。为了确定最佳 血液透析剂量，血液透析充分性工作组对比分析了 自RPA指南发布所发表的文献。发生的变化表现在 ESRD人群的构成上(如老年及糖尿病患者的增加)， 促使血液透析充分性工作组考虑修改不同人群的最 低血液透析剂量。同时也观察了某些人群(如非洲 裔美国人与糖尿患者)的最低透析剂量是否有别于其 它透析人群。 应用合适的、较准确的采血样步骤，有助于提 高测定的血液透析剂量的准确性和可比性。因此，血 液透析充分性工作组特别对于透析前、透析后BUN采 样步骤做出了补充指南。血液透析充分性工作组认 为，为了发现并纠正透析剂量的不足，应该有一个 详细的工作步骤建议。为了帮助透析工作人员做好 这一工作，工作组制定了如下工作步骤：①认识并 发现实际血液透析剂量的不足；②找出实际血液透 析剂量不足的原因；③纠正实际血液透析剂量不足 的原因。 3 儿科患者的血液透析充分性 在全部血液透析患者中，儿科患者不及1%。即 使在已具有治疗儿科ESRD患者能力的工业化国家亦 是如此。例如，在美国1994～1996年，小于20岁 的ESRD患者为每一百万人口中有4 777名，其中8% 接受维持性血液透析。造成儿科患者比例较低的原 因可能有两个。首先，ESRD不是常见的儿科疾病。每 年、每百万人口中新发患者15例。与之相比，20～ 44岁人群的发病率为122例/百万人/年；其次，多 数儿童患者透析时间较短，一般是在等待肾移植阶 段接受透析治疗。因此，与成人透析单位相比，即 使规模最大的儿童血液透析中心亦显得很小，一般 不超过10～15个儿科患者。 关于儿科血液透析患者的文献很少，而且无 中国血液净化2006年12月第5卷第12期 Chinese Journal of Blood Purification, December 12, 2006, Vol.5, No.12 ·853· 关于血液透析剂量对儿童预后影响的数据。以往关 于血液透析的指南，包括RPA“血液透析充分性的临 床指南”，都没有讲述儿科患者的问。血液透析充 分性工作组注意到儿科患者血液透析充分性数据的 匮乏，但仍认为将指南扩展到儿科患者是应该并且 可行的。工作组综述了所有关于儿科血液透析的文 献，在缺少儿科患者数据的部分，则从成人数据进 行推断，提出推荐意见。因此，NKF-K/DOQI血液透 析充分性的临床指南适用于包括成人与儿童的血液 透析患者。 4 采血样的程序 实际工作中的血样采集有很大不同，例如， 来自新英格兰ESRD工作网络(ESRD工作网络1)的医 学评论委员会的报告显示，33%透析单位在血液透析 要结束前采取透析后BUN的血样；25%在透析治疗结 束后立即采样；42%在回血结束5分钟以后采血。在 ESRD网络16中也可以见到类似的情况。其关于血液 透析患者的调查数据显示 ：21%透析单位在透析结 束时立即采取透析后BUN血样；52%在透析结束1～ 2分钟采样；15%在透析结束2～10分钟采样；13%在 透析结束10分钟以后采样。1993年美国肾脏病数据 系统(USRDS)的统计显示：15%的透析单位在血液透 析结束时立即采取透析后BUN血样，而不减慢血流 速；48%在透析结束时减慢血流速或停止血泵运转， 然后采样；9%在透析结束20～60秒采样；12%在透 析结束1～2分钟采样；15%在透析结束3～15分钟 采样；1%在透析结束15分钟后采样。如果透析后BUN 血样采集的时机不合适，可能会过高估计实际血液 透析剂量。1995年对195个透析中心的调查发现，分 别有5%和42%的透析中心采用的透析前和透析后采 血程序是错误的。如果透析后BUN血样采集的时机 不合适，即使用相同公式计算Kt/V，也难以比较不 同血液透析单位的透析剂量。制定准确的程序将增 加透析剂量的精确性和可比性，为此，血液透析充 分性工作组制定了透析前、透析后采血测BUN的程 序。 5 透析器复用 主要是由于经济原因，在美国普遍复用透析 器。1993年，约79%成年血液透析患者使用复用 的透析器。尚无儿科血液透析患者复用透析器情况 的数据。由于透析器最主要的功能是使患者的血液 进入透析器，与透析液中的溶质进行交换，在制 定充分的血液透析处方时，透析器的溶质转移能力 或清除率是一个关键的因素。透析器复用会改变其 溶质转运能力。因此，临床医师需要对透析器溶 质清除能力进行准确的评价。在复用时如果无法直 接测定溶质清除的变化，观察总血室容积(TCV，也 称为纤维束容积)的变化，可作为监测空心纤维透析 器溶质转运能力的替代指标。鉴于下列一些因素，血 液透析充分性工作组对TCV作为清除能力的测量指 标进行了评价：①TCV是溶质清除能力的间接指标； ②复用技术已经有了发展。 血液透析充分性工作组分析了对比的文献，以 及“医疗器械进展协会”制定的和“透析器复 用推荐指南”的相关性。 6 患者的舒适度和依从性 血液透析充分性工作组认识到，提供充分血 液透析的一个主要障碍是患者对血液透析处方的不 依从。由于患者不来透析、迟到、临时中断治疗或 提前中止透析等，使医师无法提供充分的治疗。RPA “血液透析充分性的临床指南”集中就保证充分血液 透析，对患者护理工作的实施步骤进行了阐述，但 未能提供促进患者接受血液透析处方的临床策略和 干预手段。为了使患者在血液透析治疗中、治疗后 的不舒适降到最低，血液透析充分性工作组对比分 析了文献。低血压、肌肉痉挛等并发症会影响患者 对血液透析的接受度，对这些问题将进行了详细讨 论。 1997年，NKF-K/DOQI血液透析充分性工作组发 表了血液透析充分性的循证医学临床指南。简而言 之，该指南建议：①应用单室可变容积模型来计算透 析过程中的尿素分布和清除，至少每月1次；②对 于成人和儿童应使用正规尿素模型来对1次透析过 程中尿素清除进行定量；③Kt/V的处方应≥1.3， 以保证实际的Kt/V≥1.2；④在每次使用透析器之 前应常规测定其基础的TCV；⑤如果透析器的TCV小 于基础值的80%就应弃之不用；⑥努力减少患者透析 中的痉挛和低血压,以保证患者的舒适性。 自从RPA规定了测定实际血液透析剂量的恰当 以及最低血液透析剂量以来，在美国报告的透 析剂量有了显著的提高。1993年一项对于13 500 名成人ESRD的群体研究发现，36%的患者尿素减少 率(URR)≥65%。“美国新闻和世界报道”评价它 是“死一般的透析”。这些发现被“终末期肾脏病核 心指标计划”(ESRD Core Indicator Project)所 证实和扩展，后者是全国性的质量改善计划，有 卫生保健财政管理局（HCFA）应用ESRD网络来管 理。1993年10～12月对全国范围的成人ERSD调查 显示43%的患者URR≥65%，平均URR为62.7%。 URR的不足主要见于黑人，与白人相比，他们透析 中国血液净化2006年12月第5卷第12期 Chinese Journal of Blood Purification, December 12, 2006, Vol.5, No.12·854· 不充分的可能性大60%。从1993年到1997年，URR 的平均值从 62.7%上升到68.0%。在另外一项全国 性的调查中也发现类似的结果，从1990年到1997年， URR从(58.90±9.80)%上升到(69.50±8.75)%。URR ≥65%的患者的百分比从1993年的43%上升到1997 年的72%。改善最显著的是黑人，URR≥65%的患者 增加了92%，而白人仅为59%。透析剂量的种族间差 异在缩小，黑人比白人透析不充分的几率由1993年 的1.6下降至1997年的1.2 有些资料显示透析剂量 随体重、体内总水量、体表面积和体重指数而呈 相反的变化。由于黑人的这些人体测量指标平均比 白人大，如果透析剂量固定，那么黑人的透析很 可能没有白人充分；患者和(或)医务人员的行为可 能也与之有关。黑人透析的剂量增加明显，这是 由于人体测量学和治疗依从性的改善。ESRD的黑人 尿素分布容积比白人大，所以更可能过早结束透 析。如果医务人员严格遵照RPA和NKF-K/DOQI指 南，则治疗的质量会改善。将NKF-K/DOQI指南变 成国家的临床工作措施（CPM）是很有好处的。国 家的血液透析充分性CPM启动计划将观察NKF-K/ DOQI指南对血液透析充分性的影响。 尽管对患者治疗的质量有所提高，但仍然有许 多进一步改善的余地。首先，1996年核心指标计划 (Core Indicators Project)的数据显示20%以上 的患者Kt/V不足1.2。其次，有时透析前、透析 后采血测定BUN的方法不当，应用链接技术决定透 析剂量，造成血液透析充分性显著改善的假象。 由于一些ESRD患者尚未得到充分的血液透析治 疗，而支持NKF-K/DOQI血液透析充分性指南的文献 增加了，国家肾脏病基金会(NKF)透析预后质量启动 计划(DOQI)决定重新评价血液透析充分性问题。 NKF-K/DOQI血液透析充分性工作组主要致力于：综 述RPA已有的血液透析充分性临床指南；和讨论RPPA 和DOQI血液透析充分性指南在临床应用的一些问 题。以下3点是工作组的目的：①综述RPA“血液透 析充分性的临床指南”。在此基础上，对一些指南进 行有关近期信息的补充；②指明影响接受及实施关 于血液透析充分性指南的因素；③制定实施血液透 析充分性临床实践指南的发展策略。 7 指南中未涉及的专题 7.1 大分子质量溶质的通透性 血液透析充分性工作组认识到，某种标志性 溶质如尿素的清除仅仅是反映血液透析充分性若干 参数中的一个。另外一个参数是透析膜对大分子质 量溶质的通透性。例如，使用对大分子质量溶质 如VitB12和β2-微球蛋白(分子质量分别是1 344.16 Iu和124 000.00Iu)清除能力高的血液透析膜会减少 透析相关性淀粉样变的发生，也会减轻ESRD患者脂 代谢异常的程度，改善生存率。鉴于血液透析剂量 的持续不足(根据尿素清除率测定)对于临床、患者 预后与膜通透性关系影响的有限文献，以及时间及 资源的有限，血液透析充分性工作组集中讨论了常 规应用的标志性溶质-尿素的清除，并未讲述膜通 透性。目前美国国家卫生院正在进行一个前瞻性、随 机、干预性的血液透析研究，将就膜通透性对血液 透析患者发病率和死亡率的影响作出评价。 7.2 膜的生物相容性 由各种膜材料构成的透析器与由尿素清除计算 得出的血液透析剂量无关，但可能影响适应性免疫 的效应器分支。膜的生物不相容性是指血液中的可 溶性物质及细胞成分与透析器膜材料相互作用所导 致的补体级联反应的紊乱，以及粒细胞数量和功能 的异常。发生的这种与膜相关的免疫异常，导致ESRD 患者营养不良、感染、住院以及死亡的危险大大升 高。因为这一专题范围广泛，资料来源又有限，且 工作组集中讨论的是小分子质量溶质的清除，因此 文献复习未包括膜的生物相容性。 7.3 血液透析治疗开始的时机 推迟血液透析治疗开始的时间直至出现明显的 尿毒症，肯定对患者的生理和心理健康是有害的。然 而对于肾功能受损不十分严重的患者[肾小球滤过率 (GFR)10～20ml/min]，相对早期开始透析是否有益 尚不清楚。血液透析充分性工作组认识到较早开始 血液透析的患者能保持较好的残余肾功能，从而增 加除透析之外的小分子及大分子质量溶质的清除。 但是，工作组并未就限定开始血液透析的最佳临床 时机而全面复习文献，这是因为：①关于血液透析 剂量对预后影响的研究都排除了有残余肾功能的患 者，或假设患者无残余肾功能；②关于维持血液透 析患者残肾功能和发病率/死亡率之间关系的研究 还很少；③ 随血液透析程的延长，残余肾功能不断 减退，其对透析剂量的影响是变化的；④ 工作组 就血液透析开始后小分子质量溶质清除率对患者预 后的影响这一重要问题进行了详细的讨论。 NKF-K/DOQI“腹膜透析充分性的临床指南” 对于在透析领域工作的医务人员提供了指导。持续 治疗的方法如腹膜透析可使患者数月至数年保持较 好的残余肾功能，因此可提高总透析剂量，改善患 者的预后。 中国血液净化2006年12月第5卷第12期 Chinese Journal of Blood Purification, December 12, 2006, Vol.5, No.12 ·855· 7.4 血液透析剂量和营养 血液透析充分性工作组另一未论及的专题是血 液透析剂量和营养的关系。一些学者认为血液透析 剂量和(或)透析器膜的成分都会影响患者饮食蛋白 质的摄入(用蛋白质分解代谢率来测定)。鉴于NKF- K/DOQI营养工作组就此问题有一专门的报告，在此 不再赘述。 7.5 生活质量和康复 尽管血液透析充分性工作组认识到患者对自身 生活质量的认知也是一个重要的预后指标，但在此 并未论及。病情改善与血液透析充分性的关系也很 重要。在这里，充分透析是关键问题。工作组集中 就小分子质量溶质清除能力对患者基本预后、死亡 率的影响进行了讨论。 8 NKF-K/DOQI血液透析充分性的临床指南适用于 哪些患者 这些指南适用于所有基本无残余肾功能(GFR＜ 5ml/min）、每周透析3次的成年和儿科走透患者。不 适用于每周透析2次、住院接受血液透析治疗、残 余肾功能(GFR)≥5ml/min或肾功能可能恢复的患 者。这些指南也不适用于美国或美属区域(如波多黎 各、关岛、塞班岛等)外的患者，因为不同国家ESRD 患者的构成、医疗手段和患者的医疗补偿机制差异 很大。 9 基于证据和基于观点的临床指南 这些指南是依据已发表的文献作为证据，如 无可参考的文献，就以血液透析充分性工作组的共 识(观点)为基础。每一条指南都注明是基于证据或 观点。血液透析充分性工作组希望这些仅作为对患 者治疗的建议，而非标准。但是，透析工作者有 决定对某个患者实施、不实施或不能实施这些指南 的责任，并力求通过提供合理、安全的使患 者得到最好的的医疗。另外，血液透析充分性工 作组也意识到经济因素对实施这些指南的影响。成 功地执行NKF-K/DOQI血液透析充分性的临床指南部 分，有赖于患者对高质量护理所提供的足够费用，包 括实验室检查、透析物品及设施的需求费用。 第一部分 血液透析充分性的测定 指南1 定期测定血液透析剂量(证据) 血液透析工作人员应定期测定和监测血液透析 剂量。 1 原理 大量关于血液透析预后的研究证明，血液透析 的剂量与患者并发症的发病率和死亡率有相关性。 证据显示，终末期肾脏病(ESRD)患者接受充分的血 液透析治疗可使死亡率下降。鉴于透析工作人员对 于透析充分性的临床评价和患者转归之间的相关性 较差，所以应使用精确的透析充分性测定方法，以 避免对患者不正确的评价。 临床症状和体征并不是 判断血液透析充分性的可靠指标。为了确保ESRD患 者得到足够的血液透析治疗剂量，应该测定和定期 监测血液透析剂量。指南6是关于测定血液透析充 分性的频率，提供了成年和儿科血液透析患者测定 及监测透析剂量的合适频率。 指南2 测定血液透析剂量的方法(证据) 对于成年及儿科患者，应使用正规的尿素动力 学模型(UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂 量。 1 原理 血液透析充分性工作组认为：测定血液透析充 分性的方法既要考虑可接受性，又要考虑它的最佳 性。包括如下几个方面：① 方法的相对准确性； ② 所提供信息的全面性(如是否有助于标准化蛋白 质分解代谢率[NPCR]的计算，而后者在稳定状态下 相当于饮食的蛋白质摄入；又如是否考虑到残余肾 功能对透析剂量和NPCR的影响）；③ 透析单位是 否能正确采集血样、记录关于透析的一些信息，如 所使用透析器膜的类型，透析中的超率量，血液和 透析液流速和确实的透析时间等；④记录、输入及 处理数据的时间。 在临床实践中，尿素是最常用作测定小分子物 质清除情况的指标。这是因为尿素是蛋白质分解代 谢的主要产物，在透析治疗间期，占体液积累的含 氮废物的90%，分子质量小、易被透析清除；而且尿 素清除容积与患者的预后(如死亡率和发病率)密切 相关。传统的评价血液透析剂量的方法是测定某次 透析前后患者尿素的浓度差。 收集透析液是另一种计算血液透析剂量的方 法。具体做法是收集一次血液透析治疗所有通过透 析器的透析液。被清除的总尿素量可通过尿素的浓 度乘以透析液的容积计算。尽管一些研究者认为这 种方法是尿素动力模型的金标准，这种方法可以减 少患者和医务人员接触血源性病原体的机会。但这 中国血液净化2006年12月第5卷第12期 Chinese Journal of Blood Purification, December 12, 2006, Vol.5, No.12·856· 种方法不能常规应用，在多数血液透析单位是不实 际的，并且没有与患者预后的相关性研究。例如， 在透析液收集时7%的误差将导致Kt/V误差为20%。 尽管血液透析充分性工作组注意到收集透析液方法 的尿素动力学是最好的具有双室模型的特性，而工 作组认为最好使用尿素清除的单室模型。因此，工 作组主要讨论通过采集血液测定尿素清除的方法。 为了排除患者体积和体型的影响，在计算Kt/ V时，象尿素分布容积一样，尿素清除量最好用容 积来表示。尿素清除量为透析器对尿素的清除率 (即K，单位为L/min)和治疗时间(即t，单位为 min)的乘积；尿素的分布容积是V，单位是L。Kt/ V可以通过正规的尿素动力学模型(UKM)或1次透析 前后血尿素浓度变化的百分数推算而来。提供的血 液透析剂量也可通过尿素减少率(URR)来衡量。 通过对RPA的“血液透析充分性的临床指南”发 表前后文献的复习，工作组同意RPA的结论，即基 于2个或3个血样的正规的UKM是常规检测成年或儿 科患者血液透析剂量的最佳方法。在对单次透析采 用单室可变容积模型定量计算尿素清除量的方法中， 正规的UKM最准确和全面。但是，在操作上较为 复杂。 最近的文献建议在成年患者中，仅采用1种计 算Kt/V的方法(Kt/V自然对数公式）和另1种测定 提供血液透析剂量的方法(尿素减少率)。它们分别 是：①Kt/V自然对数公式 Kt/V=-Ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R) ×UF/W 其中Ln是自然对数；R是(透析后BUN)÷(透析 前BUN)；t是1次透析的时间，用小时表示；UF是 超滤量，用升表示 ；W是患者透析后体重，用公斤 表示。 ②尿素减少率(URR) URR=100×(1-Ct/C0） 其中Ct是透析后BUN，C0是透析前BUN。 1.1 正规的尿素动力学模型 正规的尿素动力学模型为制定个体化的透析 方案提供了定量的方法。由于通过UKM计算Kt/V 的公式很复杂，需要使用一些计算软件。当透析中 血液流速、透析液流速及透析器一定时，可通过正 规的UKM计算达到某一透析剂量所需的实际透析时 间。正规的UKM需要准确的测定下述参数：① 每 周透析3次的患者，需要测定本周第1次透析治疗 前和透析后的BUN，以及本周第2次透析前的 BUN。 ② 本周第一次透析前和透析后的体重；③ 准确 的治疗时间，即本周第一次透析治疗的准确分钟 数(不是预定的透析时间或患者上机和下机之间的 时间）；④ 在本血液透析单位测定的该透析器的 有效清除率(不只是生产商报告的体外清除率）。 近期的研究显示，以UKM为基础的使用周中期 的透析前、透析后BUN的两标本法测定在准确性上 与经典的三标本UKM类似。 1.2 尿素动力学模型的优点 按照要求严格操作的正规UKM是一种可重复、定 量的方法，对于评价血液透析充分性有一系列优点。 正规UKM可用来制定个体化的血液透析方案 如果应用UKM，就能基于患者的特定数据，如 残余肾功能和NPCR计算透析剂量(Kt/V）。为了制 定血液透析方案，需要知道透析器在不同血液和透 析液流速下的尿素清除率(K)。正规UKM使用生产商 提供的尿素清除率(K)(通常从体外水溶液中得出）。 正规UKM的计算软件会推导出在一定范围的血液和 透析液流速下透析器的KoA值。为了使血液/水清 除率更准确的反映尿素清除容积和尿素产生(NPCR) 情况，尿素清除率的计算是十分重要的。 正规的UKM通过对两个公式进行复杂的数学运 算来计算尿素的分布容积。第一个公式计算透析末 的容积(Vt)。另一个公式计算2次透析间期的尿素 生成率（G）。计算软件重复这些公式，直到找到同 时满足两个等式的唯一的Vt和G值。尿素分布容积 也可以通过人体测量得到。通过人体测量得到的尿 素分布容积(对于正常的人体组成约为0.58×体重） 和尿素动力学得到的尿素分布容积都与患者的身高、 体重、种族和年龄(仅在Waston和Chertow公式中 年龄是一个变量)相关。这个值成为Kt/V计算中的 V值。 一旦有两个参数固定，则治疗时间很容易通过 以下公式计算：(预计的Kt/V）(尿素分布容积，L)/ (K,L/min)=治疗时间，min 如：[(1.4)(35)/(250)]=196min 血液透析工作人员通过正规UKM计算，可以找 到达到预计Kt/V的不同治疗时间和血液流速的组合 方案。因此，使用正规的尿素动力学模型为调整 治疗方案、使患者达到目标的血液透析剂量提供了 指南。通常可以通过透析时间的变化，透析器的 选择或操作条件如血液和透析液流速等的调整达到 预期透析剂量。残余肾功能对尿素清除的影响也应 考虑在内。后者对于NPCR的精确计算也是十分重 要的。 中国血液净化2006年12月第5卷第12期 Chinese Journal of Blood Purification, December 12, 2006, Vol.5, No.12 ·857· 1.3 可能的错误 工作组注意到，无论使用设定的或人体测量 得到的尿素分布容积都具有一些局限性，并可能由 于降低了Kt/V的准确性而损害患者。通过表面积 正常图或计算得到的尿素分布容积(V)可能会低估一 些肌肉发达患者的V。V的错误会导致计算所需Kt 的相应错误，继而发生提供血液透析剂量的不足。 使用设定的透析器清除率也会引起透析剂量处 方的错误。如由于生产商提供不正确的KoA或透析 器复用导致的透析效率降低，都会引起透析方案的 明显错误。由于这种每次-每次的变化，设定的K可 能会过高估计透析器的实际清除率(见指南11，总血 室容积基础值的测量）。对透析器复用过程的监测不 足，可能会影响透析器的实际清除率(见指南13，最 低需要的总血室容积）。如果透析工作人员不能独立 计算实际提供的血液透析剂量，就不能识别透析剂 量的不足。如果建立对正规UKM计算错误的独立检 查方法，可以更好的实行对透析剂量的监测。 最后，血液透析充分性的指南是基于没有明 显残余肾功能的假设。血液透析充分性工作组同意 RPA“血液透析充分性的临床指南”中在透析方案中 应考虑患者残余肾功能的观点。少数ESRD患者具有 明显的残余肾功能(Kr)，如果不考虑在内，可能会 低估实际的总透析剂量和NPCR。这是由于未计算自 身肾脏对尿素的清除，特别是在两次透析间期中。有 人提出残余肾功能对Kt/V的影响可以通过简单的把 一周的肾脏尿素清除率除以3来计算，这是不正确 的。尿素动力学的单室可变容积模型计算需要提供 发生在一次透析治疗周期的、反映依赖于透析器的 尿素间断清除(Kt)和反映内源性持续清除(Kr)的联 合作用，应一起被分析。这一复杂的数学运算需要 使用正规UKM的计算软件来完成。 1.4 正规的UKM提供了检查透析剂量错误的机制 正规的UKM需要透析前后的BUN值，透析时间 以及相应血液和透析液流速下的尿素清除率。大多 数正规UKM计算程序假设所有的输入数据是正确的； 它们计算适合这些数据的唯一尿素分布容积。相比 之下,通过人体测量得到的V值仅仅是对尿素分布容 积的一个估计。通过尿素动力学得到的V与人体测 量得到的V有时不一致，这提示了可能存在血液透 析技术上的问题。例如，如果前者大于后者，可能 说明由于以下的问题导致实际透析剂量的不足：① 血管通路的血流量不足；② 透析器的工作能力下 降；③ 血液透析治疗中透析液的流量不足；④ 透 析机的设定不正确；⑤ 血液透析治疗提前结束； ⑥ 透析前BUN血样是在透析开始后抽取的。 当通过尿素动力学得到的V大于人体测量得到 的V时，实际的透析剂量会小于设定剂量。如果是 从尿素动力学得到的V出现错误，可能源自其计算中 使用的变量。较少见的是，尿素动力学得到的V小于 人体测量得到的V，从而使实际透析剂量大于设定剂 量。在某些情况下，透析后BUN浓度不正确的降低， 从而使尿素动力学得到的V偏小：①透析后BUN的血 样采自静脉血路；② 透析后BUN血样采自内瘘再循 环很明显的地方；③ 透析后BUN的血样采自一个V很 小而透析效率高的患者(高Kt/V)，导致尿素在体液 中的分布不平衡；④ 透析后BUN的血样被盐水稀释。 有时透析工作人员会误认为高的Kt/V是正确 的，从而降低透析方案中的一些变量，如透析时 间或血流速。并且，由于这种错误也会影响PCR的 计算，NPCR也将不准确，便可能在饮食指导中建 议降低蛋白质/热量的摄入，而这也是不正确的。 因此，血液透析充分性工作组同意RPA“血 液透析充分性的临床指南”中的观点：尽管计算较 为复杂，通过尿素动力学计算出的尿素分布容积仍 然是有用的。因为有些错误是难免的，如对透析器 清除率的评价、治疗时间或血BUN浓度的准确性，因 此固定Kt值、计算尿素的有效分布容积可以对所 有潜在来源错误的附加作用进行评价。 当用不同方法得到的尿素分布容积不一致时， 透析工作人员应警惕在实际透析剂量中可能存在错 误。正规的UKM为检查透析剂量中的错误提供了最 准确的方法，而且对于透析的持续质量改善(CQI) 提供了最大的保证。改善透析质量最佳的做法包括 定期检测影响患者预后的因素，及时发现并纠正透 析剂量的不足。严格实施正规的UKM有助于提供最 合适的透析剂量，并及时分析出现的透析剂量错 误。当实际的透析剂量与设定剂量不一致时，正 规的UKM有利于发现影响因素。因此，血液透析 充分性工作组推荐应用正规的UKM作为ESRD患者实 行CQI项目中的一部分。 1.5 正规的UKM可计算NPCR 可使用尿素分布容积计算NPCR，公式如下： NPCR(g/kg·d)=(PCR,g/d)÷(平均V/0.58) 如果透析工作人员使用NPCR，就可以对患者的 营养状况进行纵向的分析。NPCR可用于发现哪些患 者需调整饮食蛋白质摄入。并且NPCR也可帮助明确 蛋白质摄入是否过高，从而需要提高透析剂量（在 RPA“血液透析充分性的临床指南”和NKF-K/DOQI的 “腹膜透析充分性的临床指南”中有详细的NPCR的 中国血液净化2006年12月第5卷第12期 Chinese Journal of Blood Purification, December 12, 2006, Vol.5, No.12·858· 计算和应用）。 1.6 尿素动力模型的缺点 正规UKM的缺点是计算上的复杂性，必需使用 计算工具和软件。另外，一些机体参数如K和V都难 于测量和监测，实际治疗时间也难于确定。并且，在 透析单位特别是规模大的单位，准确采集和处理计 算所需的患者数据很耗时。尽管正规的UKM存在这 些相对少的局限性，工作组同意RPA“血液透析充分 性的临床指南”中关于应用正规UKM必要性的建议。 它是制定并实施透析方案最精确的方法。 1.7 测定儿科患者的实际血液透析剂量 对于儿科血液透析患者，可以应用正规的采 集2个或3个血标本的尿素动力模型计算透析剂量。 尽管身体尺寸变化很大，使用正规UKM计算出的Kt/ V是准确而且可重复的。目前，尚无儿科患者使用自 然对数公式计算的Kt/V或URR与预后相关性的研 究。然而，对儿科患者也应该严格监测。尽管最近 一些小型研究提示，通过正规尿素模型或Kt/V的 Ln公式所计算的透析剂量大体一致，但工作组仍认 为儿科血液透析患者的透析剂量应通过使用正规UKM 计算出的Kt/V来评价。 1.8 测定成人实际透析剂量的其他方法 鉴于并非所有血液透析工作人员都有应用正规 UKM计算Kt/V的软件，血液透析充分性工作组对其 他一些计算Kt/V的方法进行了检查。其中，第二 代Kt/V的自然对数公式是最接近正规UKM的单室可 变容积模型的Kt/V。 1.9 Kt/V的自然对数(Ln)公式 Kt/V的Ln公式将透析中超滤造成的容积变化 和溶质的对流也考虑在内，因此在单室可变容积模 型Kt/V值在0.7～2.1范围都是准确的。工作组认 为，对于不能或不愿使用正规UKM的透析单位，这 种方法是最好的替代。 但是，血液透析充分性工作组不推荐它作为 首选的方法，因为较之正规的UKM，它有一些重要 的局限性。首先，单独Kt/V的Ln公式并不支持 NPCR的计算。NPCR可以通过使用患者特定的参数 和Kt/V的Ln公式得到诺模图而得出，或使用一个 近期发表的公式。但是，还没有就这些方法进行比 较分析。其次，不象正规的UKM，Kt/V的Ln公式不 能对血液透析剂量进行精确、定量的分析。例如若 实际的Kt/V过低，Kt/V的Ln公式不能提示应如何 修改透析方案(如透析时间、血液和透析液流速以及 透析器选择）。 1.10 尿素减少率(URR） 血液透析充分性工作组承认使用URR的简易性 和普遍性。血液透析充分性工作组认为可以用于测 定透析剂量的3个方法中，URR是最简单易行的。此 外，URR与ESRD患者死亡率有统计学上的相关性。 但是，工作组也同意RPA“血液透析充分性 的临床指南”中提到的URR的限制性。其中最重要 的是，较之正规的UKM和Kt/V的Ln公式，URR并 未将超滤对最终实际透析剂量的影响考虑在内。超 滤时，尽管确实有尿素从血液转移到了透析液中， 但是随对流转移的尿素并未导致血BUN浓度的降 低。因此在评价透析剂量上，URR比正规UKM计算 的Kt/V准确性差。例如，超滤量大(超滤量占体 重的百分比)的患者，其Kt/V比URR相同但不超 滤的患者大0.2或更多。因此，在一定的URR下， 实际透析剂量会因超滤量不同而有很大差异。如 图1所示，URR为65%时，相应的单室Kt/V(Kt/ Vsp)在无超滤时可低至1.10，而当超滤量为体重 的10%时，可高至1.35。 图1 在由Kt/V计算出的透析剂量中超滤的丢失对溶质清除的影响 曲线源于正规尿素模型，假定透析时间3小时，没有残肾功能，尿素分 布容积是体重的58%。Wt是指超滤丢失的透析后体生比。获得使用许可 应用URR监测提供透析剂量的可能错误是困难 的。因为URR和Kt/V存在曲线型的关系，当URR 大于或等于65%时(即目标范围)，血液透析剂量中 的错误很难于发现。正是存在这种非线性关系， URR轻度的变化可能导致Kt/V明显的变化。例如， 假设在透析中超滤量为体重的2%，URR由70%降到 65%，Kt/V会从1.32降到1.15。 当应用URR时，由于它不能比较由计算得出V 的与经人体测量得出的V的差别，导致实际透析剂 量出现错误的可能性增加。此外，象Kt/V的Ln公 式一样，出现剂量不足时，URR无法提示应如何修 改治疗方案。也无法通过URR计算NPCR，而且忽 中国血液净化2006年12月第5卷第12期 Chinese Journal of Blood Purification, December 12, 2006, Vol.5, No.12 ·859· 略了残余肾功能对尿素清除的作用。因此，虽然 URR对于流行病学的预后研究是一个实用的工具， 它的相对不准确性和提供信息的不全面性使其不能 作为ESRD患者实际透析剂量测定的单独方法。通 过URR计算透析剂量的方法在儿科患者中没有被证 实，因此在这类患者中应用这种方法是有问题的。 儿童的体积较小且身体内水的比例较大，因此透析 后尿素反弹的危险较大。 1.11 从尿素降低百分比(PRU)计算出的Kt/V 血液透析充分性工作组回顾了自RPA“血液透 析充分性的临床指南”发表以来关于从PRU计算Kt/ V的文献。PRU公式源自采用收集总透析液以及正 规UKM计算出的Kt/V的线性关系。与更精确测定 的Kt/V相比，从PRU得到的Kt/V有20%的误差， 工作组认为，应用从PRU计算Kt/V作为临床常规 测定透析剂量的方法是不适当的，不应使用。 尿素(或溶质)清除指数和其他测定方法 尿素清除指数是一种更新的血液透析充分性的 表达方法；但由于缺乏此方法的临床经验，血液 透析充分性工作组不做评价。此外还有其他有前途 的方法正在研究中，如直接定量测定透析中尿素的 清除，但是目前尚无关于其准确性和作为常规应用 的可行性研究。 1.12 Kt 最近的研究报告URR和(或)非平衡Kt/V计算出 的血液透析充分性与患者预后之间矛盾关系。首先， 以相对于体重和身高的百分位数分组，URR最大和相 对于体重和身高的百分位数最低者预后不佳。其次， 另一项报告提示URR超过70%时死亡的危险增高，URR 与死亡危险之间呈反向的j形曲线。其他研究者也 有类似的发现。如果用TBW校正则反向j形曲线消 失，在整个曲线中都可以显示随着URR的改善，患 者死亡率也改善，原因是TBW低者营养状况差，不 能通过增加透析剂量纠正。另一个原因是TBW低者 尿素反弹明显，接受的透析剂量比从URR测量出的 透析剂量低。第三，虽然黑人所接受的透析剂量比 白人低，但他们经校正的生存率较好。黑人Scr和白 蛋白浓度比白人高。在多因素分析中这种生存差异 被抵消，其中Scr被作为衡量营养状况的指标。最 后，应用“美国肾脏资料系统”的数据检验平衡Kt/ V、患者人体测量学指标和死亡率之间的关系，在对 患者个体特点和合并症进行校正后，Kt/V和机体体 积是死亡率的独立的、显著的相关因素。 对这一发现的解释是，营养状况是影响血液透 析患者的生存独立因素，它反映在人体测量学指标 中，它的测量类似尿素分布容积。通过尿素模型 计算透析剂量例如Kt/V或URR，用一个量(K×t) 除以另一个(V，可以大致反映瘦体重和营养状 况），可能会得出自相矛盾的结论。例如V增加 (反映营养状况改善)可能与报道的透析剂量偏低有 关。这并不奇怪，因为许多透析单位对于不同体 重的患者所给予的透析剂量是固定的。这些发现提 示由V反映透析患者的死亡率比Kt/V要好。支持 这一假说的证据是研究发现V、体内总的水含量、 体重、体重指数是血液透析患者死亡危险性的独立 相关因素，数值越高预后越好。因此有人建议应 将Kt/V分解，单用Kt来计算透析剂量。基于横 断面研究，每次透析Kt的阈值应为40～45L(女性） 和45～50L(男性）。另一个理论解释了更为复杂的 相互作用，V不仅是预后的独立相关因素，而且可 以用于测定尿素和溶质的分布容积。血液透析充分 性工作组认为尚没有足够的证据证明Kt可以替代 Kt/V，但是期望HEMO研究的纵向(它有很好的 患者队列)可以检验这些复杂的问题。 1.13 透析治疗的持续时间 值得注意的是，一些临床专家指出，血液透 析治疗时间(独立于Kt/V或URR)可以单独作为衡量 血液透析充分性的一个指标，延长透析时间可改善 患者的生存。但是，其他研究者观察到，当透析 剂量相同时，血液透析时间与患者预后之间并无关 系。值得注意的是大多数研究应用的是设定的透析 时间，而不是实际的透析时间。 认为透析时间可以作为衡量透析充分性指标的 学者认为，血液透析时间的延长代表了除尿素以外 其他溶质清除的增加，而后者在以尿素为基础的动 力学模型中并未考虑。如果使用常规的透析器(低流 量），由于这些公认的尿毒症毒素比尿素的分子质量 大，通过弥散清除的量很少。他们还认为延长透析 时间可以更好地控制影响患者预后的其他因素如血 压。可以接受的理由是，血液透析时间长的患者减 少了由于超滤造成的并发症，而且易达到理想的干 体重。另外，继发于高血压和(或)超容量负荷的心 血管并发症减少(见指南15．使患者的舒适度和依从 性达到最佳状态和指南16.尽量减少低血压的症状）。 一些工作组成员感到，除了达到使用尿素动力学的 单室可变容积模型计算出的实际透析剂量，透析治 疗时间不应低于一个阈值(＜2.5小时)。在缺乏实 际数据的情况下，工作组中尚存在不同意见，且未 达成共识。 但是，工作组同意透析工作人员在使用从正 中国血液净化2006年12月第5卷第12期 Chinese Journal of Blood Purification, December 12, 2006, Vol.5, No.12·860· 规UKM得到的透析时间时，应警惕它的潜在影响， 尤其在体型小伴V小的患者。如果使用尿素清除率 高的透析器，达到目标Kt/V而建议的治疗时间可 能会造成患者的不适，从而难以达到需要的超滤量 （见指南15．使患者的舒适度和依从性达到最佳状 态）。例如：①患者V=25L；②设定Kt/V=1.2； ③透析器尿素清除率为350ml/min或0.35L/min， 结果治疗时间仅为86分钟(1.20×25/0.35)。由于 尿素分布在机体不同的空间，在大K、小V下，这 么短的治疗时间会造成透析剂量不足。 1.14 成年和儿科患者单室和双室模型作用的比较 UKM的单室可变容积模型没有将尿素在不同液 体室间的转移考虑在内（即通常定义的双室效应）。 如透析器效率提高，尿素从细胞外室(Kp)的转移会 超过从细胞内室(Kc)向细胞外室的弥散，而后者据 估计为800ml/min。尽管观察到了较高的Kc值，但 尿素从细胞向间质或血液转移的相对阻抗使得细胞 内出现尿素存储的不平衡，但在单室模型中未被考 虑。在这个模型中(通常定义为弥散模型），血液透 析结束后30～60分钟，间质及细胞内的尿素不断 向血液中释放，称之为尿素的反弹。因此，如果间 质及细胞内的尿素室很大且未被考虑(动力学上低估 V)，就会高估血液透析的实际剂量。使用高K的透 析器，尤其是在低V的患者如儿科患者，加上计算 的透析时间短(增加的Kt/V)，双室效应就会明显增 加。 自从RPA的“血液透析充分性临床实践指南” 发表以来，又发现了另外一个可造成反弹的主要因 素：心排出量与血管床血流量的相对不平衡。即使 尿素从细胞内向细胞外转移没有阻抗，血流量较低 的器官如皮肤、骨骼和肌肉可能成为尿素的贮存池。 这样体液的70%存在于仅接受20%心输出量的器官 中(流量与容积不平衡)。由于这些器官相对血流量 少，它们进入血液透析体外循环中的总尿素含量少 于血流量多的器官。因此，在一次血液透析中，尿 素在血管床中的流量与容积不平衡，会导致血液灌 注好而相对尿素含量少的血管床中尿素清除较多。 这种尿素的不均衡分布使血液透析结束后60分钟 BUN浓度增高。 尿素反弹的程度在成年患者差异很大。在一个 近期的研究中，用透析后30minBUN浓度增加的百 分比来表示反弹，其平均值为17%。但有些文献报 告反弹可高达45%，单室及双室Kt/V有19%～75% 的误差。平衡后的平均Kt/V(Kt/Vequil)比单室Kt/V 小0.2单位。对于多数患者，尿素的反弹在血液透 析后15min完成，但也有少数患者需要50～60min。 如上所述，尿素反弹的程度与Kt/V有关。因此， 身材小、合并血液透析中低血压的ESRD患者容易 过高估计反弹。 由于难以预测哪个患者反弹明显以及评价尿素 反弹对于计算实际血液透析剂量的影响，工作组检 查了双室可变容积动力学模型的可行性。尽管这个 模型对定量分析透析中的尿素清除更准确，而且在 计算V时更准确（相对于人体测量），因此NPCR也更 准确，但对走透患者透析后30～60min采取血样是 不现实的。为了解决这个问题，已有可从透析前BUN 浓度(C0)和平衡后BUN浓度(Ceq)计算血液透析剂量的 公式（Smye公式）。Ceq可以如下计算： Ceq=C0×Exp[-(T/(T-Ts)×Ln(Cs/Ct)] 其中Ceq是平衡的透析后血尿素氮(BUN)；C0是 透析前BUN；Cs是透中BUN（通常在血液透析开始后 70分钟采血）；Ct是透析末BUN；T是血液透析持续 时间；Ts是Cs采样时间。Exp和Ln分别是指数和自 然对数，得出的Ceq用于计算Kt/Vequil。在一个使用 此公式计算平衡后Kt/V的小型研究中，其与测量 的平衡后数值相比仅有13%的误差。 此外，还有一个基于前面提到的不同器官灌 注、双室模型估计的平衡后的Kt/V（Daugirdas- Schneditz公式）。假设其他所有的变量是相同 的，当使用静脉血管通路时，尿素反弹的影响比 使用动静脉内瘘时小(≤30%)（见指南8．测定BUN 标本采样的正确方法）。因此，平衡后的Kt/V和 单室Kt/V的数学关系取决于透析后BUN采血部位及 血管通路位置。从动静脉血管通路动脉端采取BUN 血样计算的Kt/V(art Kt/V)比从静脉血管通路采取 的混合静脉血样计算的Kt/V(ven Kt/V)大。相应 的Kt/V计算如下： 公式1.art Kt/Vequil=art Kt/Vsp-(0.6×art Kt/ Vsp/T)+0.03 公式2.ven Kt/Vequil=ven Kt/Vsp-(0.47×ven Kt/Vsp/T)+0.02 公式中T是以小时计算的透析时间，t是以分 钟计算的透析时间。究竟Smye公式与Daugirdas- Schneditz公式哪个更准确尚不明了。但有一个报 告发现，后者更接近透析后30min BUN血样计算出 的平衡后Kt/V(r=0.85）。另外Daugirdas- Schneditz公式1个明显的优点是仅需要2个血样， 而Smye公式需要3个血样。另外一个取2个血样计 算Kt/V的方法准确性稍差，是在透析结束前30分 种取血测BUN，以此数值替代透析后的BUN。采用 中国血液净化2006年12月第5卷第12期 Chinese Journal of Blood Purification, December 12, 2006, Vol.5, No.12 ·861· 这种方法的原因是观察到透析后30分钟BUN的水平 与透析结束前30分钟BUN的水平相差不大。 使用公式1计算动脉平衡后的Kt/V时，血液透 析时间对单室可变容积Kt/V的作用列在表1中。对 于任何Kt/Vsp，缩短血液透析时间会降低平衡后Kt/ V。例如，在单室模型中如果Kt/V为1、血液透析 时间由5小时缩短至2小时，Kt/V下降＞0.18。 机构的HEMO研究，使用的是双室可变容积模型， 这些数据可用于评价双室模型的优缺点，并明确与 患者预后的关系。 需要通过观察性研究评价平衡后Kt/V的可行性 和长期有效性。 对儿科血液透析患者，单室可变容积模型、 双室可变容积模型作为判断预后的预测因素的合理 性，还需要进一步的验证。 应进行一个血液透析剂量对儿科透析患者预后 影响的前瞻性、多中心研究。 应进一步发展用透析液侧监测血液透析实际剂 量的方法，如在线尿素测定和清除率的直接测定，并 且进行与患者预后关系的前瞻性研究。 指南3 测定方法的一致性（观点） 对于同一透析单位的所有血液透析病人，应采 用同一种方法测定血液透析剂量。 1 原理 在血液透析单位内对所有病人采用相同方法测 定血液透析剂量有助于加强测定步骤的一致性，而 且可以对同一病人不同时期、不同病人乃至不同血 液透析单位间进行比较。因此，血液透析充分性 工作组督促监察机构或血液透析单位的类似机构对 所有病人采用正规、统一的血液透析实际剂量测定 方法。 当然，也不排除对部分或所有病人使用一些辅 助的检测方法。例如，正规UKM测定频率较少, 部 分工作组成员认为每月测定URR可作为其的补充。 当然也不反对其他模型方法的测定。但是，对于每 一血液透析单位来讲，应采取一致且可比的透析充 分性测定方法。 如果一个血液透析单位使用了多种方法测定透析充 分性，应记录每个病人使用的方法，并且同一病人 使用的方法应一致。如果没有这种一致性，无法 对某一病人进行纵向的比较 (本文编辑：王丽萍) 尿素清除的双室效应会降低单室尿素动力学的 准确性，一些仅通过单室模型计算透析剂量的患者 实际透析剂量可能偏低。因此，血液透析充分性 工作组建议应用平衡Kt/V的测量，特别是对于K/ V较大的患者。由于Daugirdas公式被证明是正确 的，使用Kt/Vequil是非常方便的。应用双室尿素模 型来计算透析剂量是有用的辅助手段，特别是对于 尿素反弹危险性较高的患者，然而血液透析充分性 工作组不赞成在成年人使用双室尿素模型替