机械通气临床应用指南2006

·与指南· 机械通气临床应用指南 (2006) 中华医学会重症医学分会 Practica l guidel ines for m echan ica l ven tila tion (2006) 　S ociety of C ritica l Care M ed icine, Ch inese M ed ica l A ssocia tion Corresp ond ing au thors: Q IN Y ing 2z h i (D ep artm en t of In tensive Care U nit, the T h ird Cen tra l H osp ita l, T ianj in 210009, Ch ina. Em ail: y z hqin @y ahoo. com. cn ) and L IU D a2w ei (D ep artm en t of C ritica l Care M ed icine, P ek ing U nion M ed ica l Colleg e H osp ita l, Ch inese M ed ica l S cience A cad em y , B eij ing 100730, Ch ina. Em ail: dw liu@m edm ail. com. cn or dw liu@p um ch. cn) 【Abstract】　W ith the expanding understanding of basic know ledge concern ing resp irato ry function and techno logy of resp irato r, m echan ical ven tila t ion has becom e an impo rtan t in terven tional arm am en tarium to imp rove gas exchange and decrease resp irato ry w o rk. It is one of the impo rtan t m eans to enhance oxygen delivery, p ro tect the lung, and resto re hom eo stasis in the treatm en t of m u lt ip le o rgan dysfunction syndrom e. T he p rogression in m edical sciences and increasing data perta in ing to evidence - based m edicine have also render the use of m echan ical ven tila t ion standardized w ith mo re app rop ria te indicat ion. U nder the afo rem en tioned condit ions, it seem s to be essen tia l that the indicat ions and the operat ion and m an ipu lat ion of the soph ist icated ven tila to r shou ld be standardized in the care of crit ically ill pat ien ts. A t the sam e tim e, accum ulat ion of clin ical experiences in recen t years w ith abundan t relevan t data as a resu lt of m u lt i- cen ter studies have fu rn ished h igh ly valuab le info rm ation to accomp lish th is effo rt. Based on evidenced- base data, the Ch inese Society of C rit ical Care M edicine (Ch inese M edical A ssociat ion) held a consensus conference to draft a gu ideline fo r the recomm endation of m echan ical ven tila t ion to catego rize all the info rm ation gathered from the literatu re in to five grades from A to E, w ith A being the h ighest, acco rding to a modified D elph i criteria, w h ich w ere adop ted by the In ternat ional Sep sis Fo rum held in 2001. A fter fu rther nat ionw ide inqu iries and conscien t ious discussions, th is gu ideline has been drafted pending fu rther addit ion and co rrect ion. T h is gu ideline ch iefly covers the fo llow ing aspects: the cho ice of m echan ical ven tila t ion fo r crit ically ill pat ien ts, the aim and indicat ion of m echan ical ven tila t ion, non - invasive po sit ive p ressu re ven tila t ion, regu lat ion of modes and set t ings of the ven tila to r, etc. W ith imp lem en tat ion of the gu ideline, it is hoped that the clin ical u se of m echan ical ven tila t ion in the crit ically ill pat ien ts w ill be mo re o r less standardized. T he gu ideline w ill be updated w hen new know ledge is availab le. 　　器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机 械通气开始仅作为肺脏通气功能支持治疗手段, 目前已发展 到涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积 环境、循环功能等多方面的重要干预措施, 并主要通过提高 氧输送 (DO 2)、保护肺脏、改善内环境等途径, 成为治疗多器 官功能障碍综合征 (M OD S)的重要手段。不同疾病对机械通 气具有特异性的要求, 医学理论的发展及循证医学数据的增 加对呼吸机临床应用提出了更加明确的针对性和性。中 华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础, 采用国际通 用方法, 广泛征求意见和建议, 反复认真讨论, 达成关于机械 通气临床应用方面的共识, 以期对危重患者的机械通气临床 应用进行规范。中华医学会重症医学分会今后还将根据循证 医学证据的发展及新的共识对《机械通气临床应用指南》进 行更新。指南中的推荐意见依据2001 年 ISF 提出的D elph i 分 级标准, 所涉及的文献按照研究方法和结果分成5 个层次, 推 荐意见的推荐级别按照D elph i 分级分为A～ E 级, 其中A 级 为最高。 1　危重病患者人工气道的选择 人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气 源之间建立的连接, 分为上人工气道和下人工气道, 是呼吸 系统危重病患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽 气道和鼻咽气道, 下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道通畅, 有助于清除 呼吸道分泌物及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于 患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况, 结合患者的病情 及治疗需要选择适当的人工气道。 1. 1　建立人工气道 1. 1. 1　经口气管插管: 操作简单, 插管的管径相对较大, 便 于气道内分泌物的清除, 但影响会厌的功能, 患者耐受性也 较差。经口气管插管的关键在于暴露声门, 在声门无法暴露 的情况下, 容易失败或出现并发症。 适应证: ①严重低氧血症或高碳酸血症, 或其他原因需 较长时间机械通气, 又不考虑气管切开; ②不能自主清除上 呼吸道分泌物、胃内反流物或出血, 有误吸危险; ③下呼吸道 分泌物过多或出血, 且清除能力较差; ④存在上呼吸道损伤、 狭窄、阻塞、气管食管瘘等, 严重影响正常呼吸; ⑤患者突然 出现呼吸停止, 需紧急建立人工气道进行机械通气。 禁忌证或相对禁忌证: ①张口困难或口腔空间小, 无法 经口插管; ②无法后仰 (如疑有颈椎骨折)。 1. 1. 2　经鼻气管插管: 较易固定, 舒适度优于经口气管插 管, 患者较易耐受, 但管径较小, 导致呼吸功增加, 不利于气 道及鼻窦分泌物的引流。 适应证: 除紧急抢救外, 余适应证同经口气管插管。 禁忌证或相对禁忌证: ①紧急抢救, 特别是院前急救; ②严重鼻或颌面骨折; ③凝血功能障碍; ④鼻或鼻咽部梗阻, 如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等; ⑤颅底 骨折。 与经口气管插管比较: 经口气管插管减少了医院获得性 鼻窦炎的发生, 而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎 (VA P)的发病有密切关系。因此, 若短期内能脱离呼吸机的 患者应优先选择经口气管插管。但是, 在经鼻气管插管技术 操作熟练, 或者患者不适应于经口气管插管时, 仍可以考虑 先行经鼻气管插管。 1. 1. 3　逆行气管插管: 指先行环甲膜穿刺, 送入引导钢丝 (导丝) , 将导丝经喉至口咽部, 由口腔或鼻腔引出, 再将气管 导管沿导丝插入气管。 ·56·中国危重病急救医学2007 年2 月第19 卷第2 期　Ch in C rit Care M ed, February 2007, V o l. 19, N o12 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 适应证: 因上呼吸道解剖因素或在病理条件下, 无法看 到声带甚至会厌, 无法完成经口或经鼻气管插管。 禁忌证: ①甲状腺肿大, 如甲状腺功能亢进 (甲亢) 或甲 状腺癌等; ②无法张口; ③穿刺点肿瘤或感染; ④严重凝血功 能障碍; ⑤不合作者。 上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道, 有助于保持上呼 吸道的通畅。口咽气道适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗 阻、癫疒间大发作或阵发性抽搐, 在经口气管插管时, 为防止患 者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息, 可于插管旁置入口咽 气道。鼻咽气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道梗阻, 此时 需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。 　　推荐意见 1: 机械通气患者建立人工气道可首选经口气 管插管。 (D 级) 1. 2　气管切开的选择: 对于需要较长时间机械通气的患者, 气管切开是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较, 由于其管腔较大、导管较短, 因而气道阻力及通气死腔较小, 有利于气道分泌物的清除, 降低VA P 的发生率。但是气管切 开的“最佳”时机仍有争议。1989 年美国胸科医师协会建议: 若预期机械通气时间在10 d 以内者优先选择气管插管, 而超 过21 d 者则优先选择气管切开, 10～ 21 d 者则应每日对患者 进行评估。这个建议并没有很强的研究结果支持, 是建立在 专家的经验之上。之后, 有研究比较了“早期”和“晚期”气管 切开, 探讨“最佳”气管切开时机。研究发现, 早期选择气管切 开, 可以减少机械通气天数和重症加强治疗病房 ( ICU ) 住院 天数, 降低VA P 的发生率, 改善预后, 这个观点尚需要大样 本的随机对照临床试验 (RCT )研究。对于“早期”的确切定义 尚未统一, 早至气管插管后48 h 内, 晚至气管插管后 2 周内, 多数是在气管插管后7 d 或7 d 以内。目前, 越来越多的研究 倾向无需到 21 d 后, 2 周内可考虑气管切开。 适应证: ①预期或需要较长时间机械通气治疗; ②上呼 吸道梗阻所致呼吸困难, 如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈 部放疗史; ③反复误吸或下呼吸道分泌物较多, 患者气道清 除能力差; ④减少通气死腔, 利于机械通气支持; ⑤ 因喉部 疾病致狭窄或阻塞无法气管插管; ⑥头颈部大手术或严重创 伤需行预防性气管切开, 以保证呼吸道通畅; ⑦高位颈椎损 伤。气管切开创伤较大, 可发生切口出血或感染。 以下情况行气管切开应慎重: ①切开部位感染或化脓; ②切开部位肿物, 如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等; ③严重凝血 功能障碍, 如弥散性血管内凝血、特发性血小板减少症等。 经皮气管造口术 (PCT ) 具有操作简单、快捷, 手术创伤 小等特点, 临床研究表明, 与气管切开比较, 有助于患者较早 脱离呼吸机、减少 ICU 住院天数, 以及减少并发症的发生率, 但临床效果尚需进一步研究。 推荐意见 2: 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选 择或更换为气管切开。 (C 级) 2　人工气道的管理 机械通气患者应通过各种指标及时评估气道内是否有 分泌物, 包括听诊呼吸音, 在容量控制机械通气时气道峰压 ( Ppeak) 是否增加, 在压力控制机械通气 (PCV ) 时潮气量 (V T ) 是否减少, 患者是否不能进行有效咳嗽, 气道内可否见 到分泌物等, 应通过气道吸引确保分泌物的充分引流。 2. 1　气囊压的监测: 高容低压套囊压力在25～ 30 cm H 2O (1 cm H 2O = 01098 kPa)时既可有效封闭气道, 又不高于气管黏 膜毛细血管灌注压, 可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管 瘘, 以及拔管后气管狭窄等并发症。Gran ja 在一项95 例患者 的前瞻临床试验中得出结论, 每日 3 次监测套囊压可预防气 道黏膜缺血性损伤和气管狭窄。但要注意气道压对套囊封闭 压的影响, Guyton 进行的一项 15 例患者的前瞻临床试验表 明, 即使正确充盈套囊, 如果 Ppeak 过高仍可造成气道黏膜 缺血性损伤。高容低压套囊不需要间断放气。 推荐意见 3: 应常规监测人工气道的气囊压力。 (C 级) 2. 2　持续声门下吸引: 当使用带有侧孔的气管插管或气管 切开套管时, 可进行持续声门下吸引, 以清除声门下至插管 气囊之间的分泌物, 又不损伤声带。在长期进行机械通气的 患者中, 持续声门下吸引可延缓早发型VA P 的发生, 降低其 发生率。Ko llef 的一项以 343 例心脏外科患者为对象的研究 表明, 在进行机械通气的患者中, 行持续声门下吸引可降低 VA P 的发生率。另有多个临床随机对照试验表明, 持续声门 下吸引可以延缓VA P 的发生, 并降低其发生率, 减少革兰阳 性细菌及流感嗜血杆菌的感染。 推荐意见 4: 有条件的情况下, 建立人工气道的患者应进 行持续声门下吸引。 (B 级) 2. 3　气道湿化: 机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被 动湿化。主动湿化指在呼吸机管路内应用加热型湿化器进行 呼吸气体的加温、加湿 (包括不含加热导线, 含吸气管路加热 导线, 含吸气、呼气双管路加热导线) ; 被动湿化指应用人工 鼻 (热湿交换器型) 吸收患者呼出气体的热量和水分, 进行吸 入气体的加温、加湿。无论何种湿化, 都要求近端气道内的气 体温度达到 37 ℃, 相对湿度 100% , 以维持气道黏膜完整, 纤 毛正常运动及气道分泌物的排出, 以及降低VA P 的发生率。 人工鼻可较好地进行加温、加湿, 与加热型湿化器相比, 不增 加堵塞呼吸机管路的发生率, 并可保持远端呼吸机管路的清 洁。因其能增加气道阻力、死腔容积及吸气做功, 故不推荐在 慢性呼吸衰竭 (呼衰)尤其在撤机困难的患者中使用。K irton 曾报道, 人工鼻较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎的发 生。近年来多个随机对照临床试验得出结论, 人工鼻与加热 型湿化器比较, 在VA P 的发生率上并无明显差异。多个临床 试验也表明, 吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化, 可使患者 的血氧在吸痰后短期内明显下降, 因此存在肺部感染的患者 不推荐常规应用, 可选择性应用痰液稀释。 推荐意见 5: 机械通气时应实施气道湿化。 (C 级) 2. 4　呼吸机管路的更换: 不应以控制感染为目的常规更换 呼吸机管路。现有证据提示, 延长更换管路的时间并不增加 VA P 的发生率, 但关于管路使用的安全时间尚无定论。 Graven 等对 24 h 与 48 h 更换呼吸机管路进行了比较, 发现 在吸气相气体培养或管道细菌定植培养方面均无差异。 Ko llef 和H ess 等的两个多中心随机对照研究提出: 每 7 d 更 换1 次呼吸机管路与不更换均没有增加VA P 的发生率, 且可 明显降低医疗费用。国内也有类似报道比较7 d 与1 d 对VA P 发生率的影响, 一致认为, 频繁更换呼吸机管路会增加VA P 的发生率。虽然管路中冷凝水与VA P 的关系缺乏证据, 但应 避免管路中聚积过多的冷凝水, 更要避免过多的冷凝水流向 患者气道或流入湿化罐, 避免管路内被污染, 一旦发现应及 时清除。 推荐意见 6: 呼吸机管路不必频繁更换, 一旦污染则应及 时更换。 (B 级) 3　机械通气的目的和应用指征 3. 1　目的: 机械通气的生理学作用: 提供一定水平的分钟通 气量以改善肺泡通气; 改善氧合; 提供吸气末压 (平台压) 和 呼气末正压 (PEEP) 以增加吸气末肺容积 (E ILV ) 和呼气末 肺容积 (EELV ) ; 对气道阻力较高和肺顺应性较低者, 机械通 气可降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳。因此, 应用机械通气 可达到以下临床目的。 3. 1. 1　纠正急性呼吸性酸中毒: 通过改善肺泡通气使动脉 血二氧化碳分压 (PaCO 2) 和pH 得以改善。通常应使 PaCO 2 和pH 维持在正常水平; 对于慢性呼衰急性加重者〔如慢性阻 塞性肺疾病 (CO PD )〕应达到缓解期水平; 对存在气压伤较高 风险的患者, 应适当控制气道压水平。 3. 1. 2　纠正低氧血症: 通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度 (F iO 2)、增加肺容积和减少呼吸功消耗等手段以纠正低氧血 症。机械通气改善氧合的基本目标是动脉血氧分压 (PaO 2) > 60 mm H g ( 1 mm H g = 01133 kPa ) 或动脉血氧饱和度 ·66· 中国危重病急救医学2007 年2 月第19 卷第2 期　Ch in C rit Care M ed, February 2007, V o l. 19, N o12 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net (SaO 2) > 0190。动脉氧含量 (CaO 2 ) 与 PaO 2 和血红蛋白 (H b)有关, 而DO 2 不但与CaO 2 有关, 还与心排血量 (CO ) 有 关, 因此, 为了改善组织缺氧应考虑上述因素对DO 2 的影响。 3. 1. 3　降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳: 由于气道阻力增 加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压 (PEEP i) 的出 现, 呼吸功消耗显著增加, 严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患 者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功, 达到缓解呼吸 肌疲劳的目的。 3. 1. 4　防止肺不张: 对于可能出现肺膨胀不全的患者 (如术 后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等) , 机械通气可通过增加肺 容积而预防和治疗肺不张。 3. 1. 5　为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障: 对于需 要抑制或完全消除自主呼吸的患者, 如接受手术或某些特殊 操作者, 呼吸机可为使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。 3. 1. 6　稳定胸壁: 在某些情况下 (如肺叶切除、连枷胸等) , 由于胸壁完整性受到破坏, 通气功能严重受损, 此时机械通 气可通过机械性扩张使胸壁稳定, 以保证充分的通气。 3. 2　应用指征: 在出现较为严重的呼吸功能障碍时, 应使用 机械通气。如果延迟实施机械通气, 患者因严重缺氧和二氧 化碳 (CO 2) 潴留而出现多器官功能受损, 机械通气的疗效显 著降低。因此, 机械通气宜早实施。 符合下述条件应实施机械通气: 经积极治疗后病情仍继 续恶化; 意识障碍; 呼吸形式严重异常, 如呼吸频率> 35～ 40 次öm in 或< 6～ 8 次öm in, 节律异常, 自主呼吸微弱或消 失; 血气分析提示严重通气和氧合障碍: PaO 2 < 50 mm H g, 尤其是充分氧疗后仍< 50 mm H g; PaCO 2 进行性升高, pH 动态下降。下述情况行机械通气时可能使病情加重: 如气胸 及纵隔气肿未行引流, 肺大疱和肺囊肿, 低血容量性休克未 补充血容量, 严重肺出血, 气管食管瘘等。但在出现致命性通 气和氧合障碍时, 应积极处理原发病 (如尽快行胸腔闭式引 流, 积极补充血容量等) , 同时不失时机地应用机械通气。 4　无创正压通气 (NPPV) N PPV 是指无需建立人工气道的正压通气, 常通过鼻ö 面罩等方法连接患者。临床研究, 对某些病例行N PPV 可减少急性呼衰的气管插管或气管切开以及相应的并发症, 改善预后; 减少慢性呼衰呼吸机依赖, 降低医疗费用, 提高患 者生活质量。 N PPV 可避免人工气道的不良反应和并发症 (气道损 伤、VA P 等) , 但不具有人工气道的一些作用 (如气道引流、 良好的气道密封性等)。由于N PPV 不可避免地存在或多或 少的漏气, 使得通气支持不能达到与间歇性指令通气 ( IM V ) 相同的水平, 临床主要用于意识状态较好的轻、中度呼衰, 或 自主呼吸功能有所恢复、从 IM V 撤离的呼衰患者; 而有意识 障碍、并发症或多器官功能损害的严重呼衰患者宜选择 IM V。N PPV 与 IM V 各自具有不同的适应证和临床地位, 两 者应相互补充, 而不是相互替代。 4. 1　适应证和禁忌证 适应证: 患者出现较为严重的呼吸困难, 动用辅助呼吸 机, 常规氧疗方法 (鼻导管和面罩) 不能维持氧合或氧合障 碍, 有恶化趋势时, 应及时使用N PPV。但患者必须具备使用 N PPV 的基本条件: 如较好的意识状态, 咳痰能力, 自主呼吸 能力, 血流动力学稳定, 有良好的配合N PPV 的能力。 禁忌证: 意识障碍, 呼吸微弱或停止, 无力排痰, 严重的 器官功能不全 (上消化道大出血、血流动力学不稳定等) , 未 经引流的气胸或纵隔气肿, 严重腹胀, 上气道或颌面部损伤、 术后、畸形, 不能配合N PPV 或面罩不适等。 4. 2　临床特点: Girau lt 等了 2 年中应用N PPV 的临床 资料: 有 6410% 的急性呼衰患者避免了气管插管, 而N PPV 失败后改用有创通气者, 其病死率仅为 1015% , 因此, N PPV 可作为临床治疗急性呼衰的一线选择。但对于不同类型的急 性呼衰,N PPV 使用的支持证据不同。对于CO PD 急性加重 期 (A ECO PD )、急性心源性肺水肿 (A CPE)和免疫抑制患者, 已有较多的RCT 研究表明, 较早地应用N PPV 可降低这类患 者的气管插管率和住院病死率。对于支气管哮喘持续状态、 术后可能发生呼衰和拒绝插管者, 仅有为数不多的研究表明 N PPV 可能对这些患者有效, 部分患者有避免气管插管的可 能, 但证据尚不充分, 临床可以试用, 不作为一线治疗手段。 而对于肺炎和急性呼吸窘迫综合征 (A RD S) , 目前支持证据 很有限, 对于病情相对较轻者才可试验性使用, 但须严密观 察, 一旦病情恶化, 立即采取气管插管行有创通气治疗, 以免 延误病情。 推荐意见 7: N PPV 可作为A ECO PD 和A CPE 患者的一 线治疗手段。 (A 级) 推 荐意见 8: 合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用 N PPV。 (B 级) 4. 3　呼吸机的选择: 要求能提供双水平正压通气 (B iPA P) 模式, 提供的吸气相气道压力 ( IPA P) 可达 20～ 30 cm H 2O , 能满足患者吸气需求的高流量气体 (> 100 L öm in) , 具备一 些基本的报警功能; 若用于É 型呼衰, 要求能够提供较高的 F iO 2 (> 0150)和更高的流速需求。 4. 4　连接方式: 应准备大小型号不同的鼻罩和口鼻面罩以 供不同患者使用。急性呼衰患者在应用N PPV 的初始阶段, 应首先考虑应用口鼻面罩, 病情改善 24 h 后还需较长时间应 用者,N PPV 可更换为鼻罩。 4. 5　通气模式与参数调节: 持续气道正压通气 (CPA P ) 和 B iPA P 是最常用的两种通气模式, 后者最为常用。B iPA P 有 两种工作方式: 自主呼吸通气模式〔S 模式, 相当于压力支持 通气 (PSV ) + PEEP〕和后备控制通气模式 (T 模式, 相当于 PCV + PEEP)。因此, B iPA P 的参数设置包括 IPA P, 呼气相 气道压力 (EPA P)及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时 间低于设定值 (由后备频率决定) 时, 即处于 S 模式; 自主呼 吸间隔时间超过设定值时, 由S 模式转向T 模式, 即启动时间 切换的背景通气PCV。A CPE 患者应首选CPA P, 如果存在高 碳酸血症或呼吸困难不缓解时可考虑换用B iPA P。 B iPA P 参数调节原则: IPA PöEPA P 均从较低水平开始, 患者耐受后再逐渐上调, 直到达满意的通气和氧合水平, 或 调至患者可能耐受的水平。B iPA P 模式通气参数设置的常用 参考值见表 1。 表 1　B iPAP 模式参数设置的常用参考值 参数　　　　 常用值　　　　　　　　 IPA P (V T ) 10～ 25 cm H 2O (7～ 15 m lökg) EPA P 3～ 5 cm H 2O (É 型呼衰时用4～ 12 cm H 2O ) 后备控制通气频率 (T 模式) 10～ 20 次öm in 吸气时间 0. 8～ 1. 2 s 4. 6　N PPV 转换为有创通气的时机: 应用N PPV 过程中应 及时判断N PPV 的效果, 这对于是继续应用N PPV , 还是转换 为有创机械通气具有重要意义: 一方面可观察N PPV 是否有 效, 同时又可避免延迟气管插管。成功应用N PPV 患者的特 征是: 基础病情较轻, 应用N PPV 后动脉血气能快速明显改 善, 呼吸频率下降。可能失败的相关因素为: 较高的急性生理 学与慢性健康状况评分系统Ê (A PA CH EÊ ) 评分, 意识障碍 或昏迷, 对N PPV 的初始治疗反应不明显, X 线胸片提示肺 炎, 呼吸道分泌物很多, 高龄, 满口缺齿, 营养不良等。 推荐意见 9: 应用N PPV 1～ 2 h (短期) 病情不能改善应 转为有创通气。 (D 级) 5　机械通气的基本模式 5. 1　分类 5. 1. 1　定容型通气和定压型通气 　　定容型通气: 呼吸机以预设通气容量来管理通气, 即呼 吸机送气达预设容量后停止送气, 依靠肺、胸廓的弹性回缩 力被动呼气。 ·76·中国危重病急救医学2007 年2 月第19 卷第2 期　Ch in C rit Care M ed, February 2007, V o l. 19, N o12 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 常见的定容型通气模式有容量控制通气、容量辅助- 控 制通气、IM V 和同步间歇指令通气 (S IM V ) 等, 统称为容量 预设型通气 (V PV )。 V PV 能够保证V T 的恒定, 从而保障分钟通气量。V PV 的吸气流速波形为恒流波形, 即方波, 不能适应患者的吸气 需要, 尤其存在自主呼吸的患者, 这种人机的不协调可增加 镇静剂和肌松剂的需要, 并消耗很高的吸气功, 从而诱发呼 吸肌疲劳和呼吸困难。当肺顺应性较差或气道阻力增加时, 使气道压过高。 51112　定压型通气: 呼吸机以预设气道压力来管理通气, 即 呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平, 而V T 是 由气道压力与PEEP 之差及吸气时间决定, 并受呼吸系统顺 应性和气道阻力的影响。 常见的定压型通气模式有 PCV、压力辅助控制通气 (P- A CV )、压力控制- 同步间歇指令通气 (PC - S IM V )、 PSV 等, 统称为压力预设型通气 (PPV )。 PPV 时V T 随肺顺应性和气道阻力而改变, 气道压力一 般不会超过预置水平, 以限制肺泡压过高和预防呼吸机相关 性肺损伤 (V IL I) , 流速多为减速波, 肺泡在吸气早期即充盈, 利于肺内气体交换。 5. 1. 3　控制通气 (CV )和辅助通气 (AV ) 5111311　CV : 呼吸机完全代替患者的自主呼吸, 呼吸频率、 V T、吸ö呼比、吸气流速完全由呼吸机控制, 呼吸机提供全部 的呼吸功。 CV 适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者, 如麻醉、 中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况。在 CV 时可对患者呼吸力学进行监测, 如静态肺顺应性、 PEEP i、阻力、肺机械参数。 CV 参数设置不当, 可造成通气不足或过度通气; 应用镇 静剂或肌松剂将导致分泌物清除障碍等; 长时间应用CV 将 导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。故应用CV 时应明确治疗目 标和治疗终点, 对一般的急性或慢性呼衰, 只要患者条件允 许宜尽早采用“AV 支持”。 5111312　AV : 依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实 现通气, 当存在自主呼吸时, 根据气道内压力降低 (压力触 发) 或气流 (流速触发) 的变化触发呼吸机送气, 按预设的V T (定容) 或 IPA P (定压) 输送气体, 呼吸功由患者和呼吸机共 同完成。 AV 适用于呼吸中枢驱动正常的患者, 通气时可减少或 避免应用镇静剂, 保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩, 改善机 械通气对血流动力学的影响, 利于撤机过程。 5. 2　常用模式 5. 2. 1　辅助控制通气 (assist - con tro l ven tila t ion, A CV ) : A CV 是AV 和CV 两种模式的结合, 当患者自主呼吸频率低 于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时, 呼吸机 即以预置的V T 及通气频率进行正压通气, 即CV ; 当患者的 吸气能触发呼吸机时, 以高于预置频率进行通气, 即AV。 A CV 又分为P- A CV 和容量辅助控制通气 (V - A CV )。 　　参数设置: ①容量切换A～ C: 触发敏感度、V T、通气频 率、吸气流速ö流速波形; ②压力切换A～ C: 触发敏感度、压 力水平、吸气时间、通气频率。 临床特点: A～C 为 ICU 患者机械通气的常用模式, 通过 设定的呼吸频率及V T (或压力) , 提供通气支持, 使患者的呼 吸肌得到休息; CV 确保最低的分钟通气量。随病情好转, 逐 步降低设置条件, 允许患者自主呼吸, 呼吸功由呼吸机和患 者共同完成, 呼吸机可与自主呼吸同步。 5. 2. 2　S IM V : S IM V 是自主呼吸与CV 相结合的呼吸模式, 在触发窗内, 患者可触发与自主呼吸同步的指令正压通气, 在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸, 指令呼吸 是以预设容量 (容量控制 S IM V ) 或预设压力 (压力控制 S IM V )的形式送气。 参数设置: V T、流速ö吸气时间、控制频率和触发敏感度, 当压力控制S IM V 时需设置压力水平。 临床特点: 通过设定 IM V 的频率和V T 确保最低分钟通 气量; S IM V 能与患者的自主呼吸同步, 减少患者与呼吸机 的对抗, 减低正压通气的血流动力学影响; 通过调整预设 IM V 的频率改变呼吸支持的水平, 即从完全支持到部分支 持, 减轻呼吸肌萎缩; 用于长期带机患者的撤机; 但不适当的 参数设置 (如流速及V T 设定不当) 可增加呼吸功, 导致呼吸 肌疲劳或过度通气。 容量通气方式临床应用: 容量方式保证V T , 适当流速设 定影响V T 及气道压的变化, 其触发方式可为流速或压力触 发。近年研究表明: 流速触发比压力触发可明显减轻呼吸功。 呼吸机送气流速波形依据肺病变不同 (即阻力、顺应性) 可采 用恒流或减速波方式送气, 以利于肺内气体分布, 改善氧合。 该类模式又将压力限制或容量限制整合到模式中去, 明显减 轻压力伤与容积伤的危险。CV 与自主呼吸相结合的方式有 利于循序渐进增大自主呼吸, 在此期间可与PSV 合用, 使患 者易过渡到自主呼吸, 因此可作为撤机方式之一。在A RD S 患者应用容量模式时, PEEP 设定应注意调整V T 以避免超过 平台压加重肺损伤。当前, 应用容量通气模式时, 只要参数调 节适当即可明显减轻或克服传统容量模式的许多不利因素, 这已成为当前 ICU 常用的呼吸支持方式之一。 5. 2. 3　PSV : PSV 属部分通气支持模式, 是由患者触发、压 力目标、流量切换的一种机械通气模式, 即患者触发通气、呼 吸频率、V T 及吸ö呼比, 当气道压力达预设的压力支持 (PS) 水平且吸气流速降低至某一阈值水平以下时, 由吸气切换到 呼气。 参数设置: 压力、触发敏感度, 有些呼吸机有压力上升速 度和呼气灵敏度 (ESEN S)。 临床特点: 适用于完整的呼吸驱动能力患者, 当设定水 平适当时, 则少有人机对抗, 减轻呼吸功; 为自主呼吸模式, 支持适当可减轻呼吸肌废用性萎缩; 对血流动力学影响较 小, 包括心脏外科手术后患者。一些研究认为, 5～ 8 cm H 2O 的PSV 可克服气管导管和呼吸机回路的阻力, 故 PSV 可应 用于呼吸机的撤离。当出现浅快呼吸时, 应调整PS 水平以改 善人机不同步; 当管路有大量气体泄露时, 可引起持续吸气 压力辅助, 呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动功 能障碍的患者也可导致分钟通气量的变化, 甚至呼吸暂停而 窒息, 因此不宜使用该模式。 5. 2. 4　CPA P: CPA P 是在自主呼吸条件下, 整个呼吸周期 内 (吸气及呼气期间) 气道保持正压, 患者完成全部的呼吸 功, 是PEEP 在自主呼吸条件下的特殊技术。 参数设置: 仅需设定 CPA P 水平。 临床特点: 适用于通气功能正常的低氧患者, 具有PEEP 的各种优点和作用, 如增加肺泡内压和功能残气量, 增加氧 合, 防止气道和肺泡萎陷, 改善肺顺应性, 降低呼吸功, 对抗 PEEP i。 应根据 PEEP i 和血流动力学的变化设定 CPA P, CPA P 过高可增加气道压, 减少回心血量, 对心功能不全患 者的血流动力学产生不利影响。但在CPA P 时, 由于自主呼 吸可使胸内压较相同PEEP 时略低。 5. 2. 5　B iPA P: B iPA P 是指给予两种不同水平的气道正压, 为高水平压力 (Ph igh) 和低水平压力 (P low ) 之间定时切换, 且其高压时间 (T in sp )、低压时间、Ph igh、P low 各自可调, 从 Ph igh 转换至P low 时, 增加呼出气量, 改善肺泡通气。该模式 允许患者在两种水平上呼吸, 可与PSV 合用以减轻患者呼吸 功。 参数设置: Ph igh、P low 即PEEP、T insp、呼吸频率、触发 敏感度。 临床特点: B iPA P 通气时气道压力周期性地在Ph igh 水 平和P low 水平之间转换, 每个压力水平、压力时间均可独立 调节, 可转化为反比B iPA P 或气道压力释放通气 (A PRV ) ; ·86· 中国危重病急救医学2007 年2 月第19 卷第2 期　Ch in C rit Care M ed, February 2007, V o l. 19, N o12 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net B iPA P 通气时患者的自主呼吸较少受干扰, 当T insp 持续较 长时, 增加平均气道压力 (Pm ean) , 可明显改善患者的氧合; B iPA P 通气时可由CV 向自主呼吸过渡, 不用变更通气模式 直至呼吸机撤离。该模式具有压力控制模式的特点, 但在 Ph igh 水平又允许患者自主呼吸; 与 PSV 合用时, 患者容易 从控制呼吸向自主呼吸过渡, 因此, 该模式既适用于氧合障 碍型呼衰, 又适用于通气障碍型呼衰。 5. 2. 6　其他模式 5121611　高频振荡通气 (H FOV ) : H FOV 是目前所有高频 通气中频率最高的一种, 可达 15～ 17 H z。由于频率高, 每次 V T 接近或小于解剖死腔, 其主动的呼气原理 (即呼气时系统 呈负压, 将气体抽吸出体外) 保证了CO 2 的排出, 侧支气流供 应使气体充分湿化。H FOV 提高肺容积、减少吸呼相压差、降 低肺泡压 (仅为常规正压通气的 1ö15～ 1ö5)、避免高浓度吸 氧以改善氧合及减少肺损伤, 是目前先进的高频通气技术。 适应证: 主要用于重症A RD S 患者: F iO 2> 0160 时氧合 指数 (PaO 2öF iO 2) < 200 mm H g, 持续> 24 h, 并且 Pm ean> 20 cm H 2O 或 PEEP > 15 cm H 2O ) , 或 PaO 2öF iO 2 > 20 mm H g (PaO 2öF iO 2= Pm ean×F iO 2×100ö氧分压)。 参数设置: ①Pm ean: 为基础气道压, 其大小与PaO 2 关系 最为密切, 初始设置高于常规通气Pm ean 2～ 4 cm H 2O , 之后 根据氧合和血流动力学调节, 最高不超过45 cm H 2O。②F iO 2 与Pm ean 配合, 尽量使F iO 2< 0160。③压力变化幅度 (∃P) : 每 次振荡所产生的压力变化与PaCO 2 水平密切相关, 初始设置 50～ 70 cm H 2O , 之后根据PaCO 2 或胸廓振荡幅度调节。④频 率: 3～ 6 H z, 降低频率有助于降低PaCO 2。⑤吸气时间占呼吸 周期 (吸ö呼比) 为 33%～ 50% , 增加吸ö呼比有助于降低 Pa2 CO 2 和改善氧合。⑥偏向气流 (b ias flow ) : 为40～ 60 L öm in。 ⑦气囊漏气: 有助于降低PaCO 2。⑧肺复张法 (RM ) : 联合应 用RM 可进一步改善氧合。 临床特点: 成人A RD S 的RCT 研究显示, H FOV 在改善 氧合方面较常规通气有一定的优势, 且病死率有降低的趋势 (52% 比 37% ) , 但血流动力学指标及气压伤发生率差异无显 著性。因此, H FOV 应视为具有与常规通气相同疗效和安全 性的呼吸支持手段, 早期应用可能效果更好。 5121612　成比例辅助通气 (PAV ) : PAV 是一种部分通气支 持方法, 呼吸机送气与患者呼吸用力成比例, PAV 的目标是 让患者舒适地获得由自身任意支配的呼吸形式和通气水平。 参数设置: 流速辅助 (FA ) , 容量辅助 (VA ) , CPA P。 临床特点: 呼吸负荷主要包括弹性负荷和阻力负荷。 PAV 模式下呼吸机提供的补偿是针对弹性负荷和阻力负 荷, 该模式的调节更能适合患者自主呼吸的需求, 该通气方 式下的流速- 时间波形为接近生理状态的正弦波。研究显 示, 与其他通气模式比较, 相同通气参数时PAV 的Pm ean 较 低, 对血流动力学影响较小, 尤其适用于心功能低下的撤机 困难患者。在PAV 模式下, 当患者吸气努力较小时, PS 水平 也较低; 当吸气努力较大时, PS 水平也较高。通过调节FA、 VA , 循序渐进地增大自主呼吸, 锻炼呼吸肌以适应通气需 要, 避免患者出现呼吸机依赖。该模式可作为困难撤机患者 的撤机方式, 尤其适用于呼吸机依赖的患者。通过CPA P 克 服PEEP i 可使吸气功消耗减低。 6　结合血流动力学与通气、氧合监测调整机械通气参数 6. 1　V T 的设定: 在容量控制通气模式下, V T 的选择应保证 足够的气体交换及注意患者的舒适度, 通常依据体重选择 5～ 12 m lökg, 并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调整, 避 免气道平台压超过30～ 35 cm H 2O。在PCV 模式时,V T 主要 由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定, 最 终应根据动脉血气分析进行调整。 6. 2　呼吸频率的设定: 频率选择根据分钟通气量及目标动 脉氧分压 (PaO 2) 水平, 成人通常设定为 12～ 20 次öm in。急、 慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PaO 2 水平 超过 20 次öm in, 准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的 变化综合调整V T 与支持频率 (f)。 6. 3　流速调节: 理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的 需要, 成人常用的流速设置为 40～ 60 L öm in, 根据分钟通气 量和呼吸系统的阻力和顺应性进行调整, 流速波形在临床常 用减速波或方波。PCV 时流速由选择的压力水平、气道阻力 及受患者的吸气努力影响。 6. 4　吸气时间与吸ö呼比设置: 吸ö呼比的选择是基于患者 的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学, 适当的设置能保 持良好的人机同步性。机械通气患者通常设置吸气时间为 018～ 112 s, 或吸ö呼比为 110∶115～ 210; CV 患者为抬高 Pm ean、改善氧合, 可适当延长吸气时间及吸ö呼比, 但应注 意患者的舒适度、PEEP i 监测水平及对心血管系统的影响。 6. 5　触发敏感度调节: 一般情况下, 压力触发常为- 015～ - 115 cm H 2O , 流速触发常为 2～ 5 L öm in, 合适的触发敏感 度设置将使患者更加舒适, 促进人机协调。有研究表明, 流速 触发较压力触发能明显减低患者的呼吸功, 若触发敏感度过 高, 会引起与患者用力无关的误触发; 若设置触发敏感度过 低, 将显著增加患者的吸气负荷, 消耗额外呼吸功。 6. 6　F iO 2: 机械通气初始阶段可给予高 F iO 2 (1100) 以迅速 纠正严重缺氧, 以后依据目标PaO 2、PEEP、Pm ean 水平和血 流动力学状态, 酌情降低F iO 2 至0150 以下, 并设法维持SaO 2 > 0190。若不能达到上述目标, 即可加用PEEP、增加Pm ean, 应用镇静剂或肌松剂; 若适当PEEP 和Pm ean 可以使SaO 2> 0190, 应保持最低的F iO 2。 6. 7　PEEP 的设定: 设置 PEEP 的作用是使萎陷的肺泡复 张、增加 Pm ean、改善氧合, 同时影响回心血量, 及左心室后 负荷, 克服PEEP i 引起的呼吸功增加。PEEP 常用于以A RD S 为代表的É 型呼衰, PEEP 的设置在参照目标PaO 2 和DO 2 的 基础上, 应联合F iO 2 和V T 考虑。虽然对PEEP 设置的上限没 有共识, 但下限通常在压力- 容积 (P - V ) 曲线的低拐点 (L IP) 或L IP 之上 2 cm H 2O。另外, 还可根据 PEEP i 指导 PEEP 的调节, 外源性PEEP 水平大约为PEEP i 的80% , 以不 增加总PEEP 为原则。 7　机械通气的并发症 机械通气是重要的生命支持手段之一, 但机械通气也会 带来一些并发症, 甚至危及生命。合理应用机械通气将有助 于减少甚至避免并发症的发生。因此, 了解机械通气的并发 症具有重要的临床意义。 7. 1　气管插管相关并发症 7. 1. 1　导管易位: 插管过深或固定不佳均可使导管进入支 气管。因右主支气管与气管所成角度较小, 插管过深进入右 主支气管可造成左侧肺不张及同侧气胸。插管后应立即听诊 双肺, 如一侧肺呼吸音减弱并叩诊浊音则提示肺不张; 呼吸 音减低伴叩诊呈鼓音则提示气胸, 发现气胸应立刻处理, 同 时摄X 线胸片确认导管位置。 7. 1. 2　气道损伤: 困难插管和急诊插管容易损伤声门和声 带, 长期气管插管可以导致声带功能异常、气道松弛。注意插 管时动作轻柔、准确, 留管时间尽可能缩短, 可减少类似并发 症的发生。气囊充气过多、压力太高, 压迫气管致气管黏膜缺 血、坏死, 形成溃疡, 可造成出血。应使用低压高容量气囊, 避 免充气压力过高, 监测气囊压力使之低于 25 cm H 2O 能减少 这类并发症。 7. 1. 3　人工气道梗阻: 导致人工气道梗阻的常见原因有: 导 管扭曲, 气囊疝出嵌顿于导管远端开口, 痰栓或异物阻塞管道, 管道塌陷, 管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。 采取措施防止气道梗阻可能更为重要, 认真护理、密切 观察、及时更换管道及有效人工气道护理, 对气道梗阻起着 防患于未然的作用。一旦发生气道梗阻, 应采取以下措施: 调 整人工气道位置, 抽出气囊内气体, 试验性插入吸痰管。如气 道梗阻仍不缓解, 则应立即拔除气管插管或气管切开管, 然 ·96·中国危重病急救医学2007 年2 月第19 卷第2 期　Ch in C rit Care M ed, February 2007, V o l. 19, N o12 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 后重新建立人工气道。 7. 1. 4　气道出血: 适应人工气道的患者若出现气道出血, 特 别是大出血时, 需紧急处理。气道出血的常见原因包括气道 抽吸、气道腐蚀等, 一旦发生, 应针对原因及时处理。 7. 1. 5　气管切开常见并发症: 气管切开是建立人工气道的 常用手段之一。由于气管切开使气流不经过上呼吸道, 因此, 与气管插管相比, 气管切开具有下列许多优点: 易于固定及 引流呼吸道分泌物; 附加阻力低, 而且易于实施呼吸治疗; 能 够经口进