原发性干燥综合征的诊断

中华风湿病学杂志 !""#年 #月第 $ 卷第 # 期 %&’( ) *&+,-./012 345’1 !""#2601 $2708! 阅 !中华风湿病学杂志" 干燥综合征诊治指南 #草案$%9&’其中诊断标准小标题下只列有(!""! 年干 燥综合征国际分类#诊断$标准)的两个’而未加以 说明该标准引自 6’/.1’等%!&报道* 原文标题中无(国 际+字样#欧美两家似尚不足称之为国际$’亦无(诊 断+字样’实则应译为美国欧洲小组对欧洲标准修订 的合议标准 #或可简称之为美欧合议的干燥综合征 分类标准$* 近又阅赵岩等 %!&报道’文题亦用(国际+ 及(诊断+二词汇’深恐误导读者’以为符合该标准者 即是干燥综合征#::$’不符合者即不是’作进一步的 讨论如下* ! 分类标准的总则 989 分类标准不同于诊断标准,风湿性疾病中诸如 类风湿关节炎#*3$-强直性脊柱炎#3:$-系统性红 斑狼疮#:;<$等皆有不同的分类标准* 不可否认分 类标准不是没有诊断意义和价值’ 但之所以大多都 称为分类标准’而不以诊断标准命名’是因为,!任 何分类标准对诊断而言’ 其特异性及敏感性都不可 能是 9""=的."风湿性疾病大多因患者遗传素质不 同’发病机制内涵不同-阶段不同-早晚不同-轻重不 同’因之临床表现不同而有不同亚类#>,?>+/$’分类 标准不可能适用于诊断所有亚类患者* 98! 分类标准的制订方法,主要是两种’一种是由 人们根据现有对疾病的认识订出方案’ 回顾性对照 过去诊断的不同病例加以考核验证’ 如不同国家的 分类标准大多皆如此*另一种为针对不同病例’前瞻 性全面搜集资料’然后通过统计分析得出分类标准* 美欧双方讨论并形成合议的基础资料’ 即所谓的欧 洲标准’乃按此法做出%#&* 他们按肯定原发性干燥综 合征#4::$-并有 :: 的其他结缔组病-无 :: 的其他 结缔组织病患者和正常人 #组搜集资料进行统计分 析’得出分类标准后又按同此 # 组进行验证#@.1’A." /’0($%B&’这是已知国际上惟一一次这样的尝试’而且 前后都是多中心参加的 #如 9" 个国家中的 9C 个中 心参加验证$* 值得注意的是不管用何种方法’关键 的问题是选择肯定的 ::患者’只能依靠有经验的风 湿病学专家提供各自认定的病例’ 即所谓的 (金标 准+.而不同专家对 ::的理解或个人认定的标准’都 可能迥异*例如欧洲标准与其他标准比较后’相当肯 定了哥本哈根标准’认为其特异性达 DE8B=’敏感性 达 F98#=’因为欧洲医生选择 :: 病例时大多可能已 受哥本哈根标准影响.而欧洲标准认定的 :: 病例以 圣地亚哥标准衡量时只占少数’ 敏感性只有 E98#= #虽特异性达 9""=$’ 因后者认为 ::患者必需具有 自身免疫表现特征 %唇黏膜活检阳性并抗 ##$G##% 抗体或抗核抗体#373$或类风湿因子#*H$阳性&* 由于同样原因’ 欧洲标准认定的 4:: 患者用敏感的 酶联免疫吸附实验#<;I:3$测抗 ::3 抗体’只 ECG 9BF 例阳性’ 而 H0J 在美国以圣地亚哥标准诊断的 4:: 病例’即或用不太敏感 的双扩散法测抗 ::3 抗 体’约 D"=皆阳性’可以看出对 ::不同的理念’可以 引出很大的差异* 98E 不同分类标准有其不同的目的性,9DDE 年提出 的欧洲标准最初名为欧洲流行病学中心#<<%$标准%#&’ 由 <<% 发起制订’ 被认为适合流行病学调查之用. 而圣地亚哥标准 #强调必须唇黏膜活检阳性及具有 自身免疫异常$为共同选择相同病例’作发病机制及 临床治疗研究之用* 强调圣地亚哥标准的美国人 H0J’另立临床诊断标准则不如上述严格’不要求一 定要行唇黏膜活检’但仍强调应有自身免疫表现’如 *H 或抗 ::3 或 ::K 抗体或 373 阳性* 因此’不同 分类标准目的性不同’不宜等同视之* " 国外 4:: 分类标准的演变 #仅择其有重要影响 者$ !89 旧金山标准,9DF&年 L.(’+1>等%C&强调了局灶性 涎腺炎在诊断 ::口干上相对高的特异性和重要性’ 后又为他人证实* L.(’+1> 强调 B" 个单核细胞浸润 为 9 个灶’ 检查时至少观察 # 个腺小叶取得平均灶 数*他还强调局灶性涎腺炎与 ::的关联而非一般非 特异的慢性涎腺炎’后者多见于老年人’腺管内为黏 作者单位,9""FE" 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京 协和医院风湿免疫科 /论坛/ 原发性干燥综合征的诊断 张乃峥 9DE/ / 中华风湿病学杂志 !""#年 # 月第 $ 卷第 # 期 %&’( ) *&+,-./012 345’1 !""#2601 $2708! 液性物质填充!周边中性粒细胞浸润"同年他又将至 少 #个腺小叶检查转为以 # --!面积内计算灶数" !8! 哥本哈根标准#9:;< 年 =.(/&054+ 等 $;%设计并 于 9:$9 年第一次国际 >> 讨论会上报告的分类标 准!后称为哥本哈根标准"该标准判断有无客观的口 干!要求在 ? 项检查中必须至少 ! 项不正常&? 项中 包括唇黏膜活检! 如另 !项含唾液流量不正常即可 不行活检’(同样判断眼干也要求 ? 项检查中至少 ! 项不正常" >&’4 及 @0A以后报告正常人唾液流量差 异很大!故其特异性差!每个中心需定出其正常值" 9:;< 年时抗核抗体测定中尚未突显抗 >>3 和 >>B 抗体!故未涉及" !8? 圣地亚哥分类标准#9:$< 年 @0A 等 $$%提出圣地 亚哥分类标准!在上述总则中已述及"他们强调为选 择供发病机制及治疗研究的 4>> 病例分类标准!除 ! 项眼科检查异常及唾液流量减低外! 必须包括唇 黏膜活检异常 &且定为 # 个腺小叶平均灶数为 ! 个’!且必须 *@!9!?!" 或 373!9!?!" 或抗 >>3 或 抗 >>B 抗体阳性! 该标准 >C&’5-+5 试验定为 D -’( 少于 $ -- 为阳性 &以后别人多定为 D --ED -’(’" @0A 把不强行唇黏膜活检但仍需有如上述口干)眼 干及自身抗体者! 定为临床诊断标准 &即很可能是 >>’" @0A还将只有口眼干燥检查阳性而无自身抗体 者&显然唇黏膜未活检或做后不支持’称之为#*干燥 症状复合体&F’CC. FG-4/0- C0-41+A’+而不诊为干燥 综合征" 他们的理念是对此类患者应更寻求引起干 燥症状的其他原因( 另外他认为这类病人不大可能 以后发展为自身免疫病! 并如此向病人解释和定期 追查$$%"@0A指出有必要对这组病人不论以后有无免 疫异常进行流行病学调查!以了解他们的远期转归! 但迄今未见到他的后续报告" !8# 欧洲标准#已在总则中述及!9::?年最初报道$#%! 其后验证的报告于 9::<年发表$D%" 该分类标准的特 点是首次将患者主诉症状纳入标准中" 另一特点即 口和眼客观检查以及自身抗体检测要求皆只一项阳 性即可"按其 <大项中眼干症状提问&三问’)口干症 状提问&三问’)眼客观检查&! 项’)口客观检查&! 项’)抗 >>3 或抗 >>B 抗体检查)唇黏膜活检!每一 大项中只一小项阳性即可!够 #项者即可诊断"欧洲 标准虽是国际上惟一的一项前瞻性多中心按 ? 组患 者及 9组正常人收集资料! 经统计后得出的分类标 准!但从理念上与圣地亚哥标准相距甚远" 如回答有 口干)眼干症状!并 >C&’5-+5 一项减少&"D --ED -’(’ 和唾液流量一项减少&"98D -1E9D -’(’者!岂能即 确定为 >>, 同样!回答有口干)眼干症状!查血抗 >>3 或抗 >>B 抗体阳性! 另只角膜染色一项!# 个 磨损点&圣地亚哥定为 9" 个点!欧洲标准定为 # 个 点’!似也难肯定即为 >>" 因此!以欧洲标准对照圣 地亚哥标准! 后者特异性虽达 9""H! 但敏感性只 ?98#H" 换言之! 如认为圣地亚哥分类标准过严!欧 洲标准是否过宽, !8D 美欧合议标准#为欧洲标准原制订人员与 : 位 美国学者!在原欧洲取得资料基础上!重新分析合议 的结果$!%" 事实上!合议标准基本上保留了圣地亚哥 标准的理念! 即!此标准主要为选择相同病例供发 病机制及临床治疗研究之用("肯定的 >> 诊断必须 具备自身免疫表现即唇黏膜局灶性涎腺炎及抗 >>3 和E或抗 >>B 抗体阳性二者至少必具其一" 显然!圣 地亚哥标准也降低了*门槛+!不再要求唇活检及血 清学检查两项皆须阳性( 另原要求唇黏膜活检至少 ! 个灶降为 9 个灶!>C&’5-+5 试验由 $ --ED -’( 降 为 D --ED -’(! 角膜染色磨损点由 9"降为 #个!此 外合议标准中未再包括 373 及 *@检查" 欧方代表 人 6’/.1’ 还指出同意美方意见! 即有可能将分类合 议标准再予简化不包括患者症状!只余下 # 项中&口 干客观检查)眼干客观检查)唇活检及抗 >>3 或 >>B 检查’有 ? 项不正常归类为 >>&与后述之日本标准 较近似’"6’/.1’再次强调不符合合议标准者!不当选 作临床治疗试验研究" 合议参予者认为此合议标准 有待进一步在不同有 >> 的患者中及不同疾病对照 中加以验证!并在今后国际 >> 会议上在更广泛国家 及学者中加以讨论" ! 我国的现实情况 我国自 !"世纪 $" 年代初开始 >> 的研究!起步 阶段很自然参用哥本哈根标准! 以后也采用过圣地 亚哥标准" 国内也曾有作者提出自己几经修改的分 类标准!但标准的验证包括赵岩等 $?%对美欧合议标 准的验证! 都是一家根据同一家过去收集病例回顾 性地进行对照分析!显然不无偏倚"真正的验证应是 多中心的)前瞻性的共同制订基础上的&例如分 4>> 组)F>> 组)无 >> 的结缔组织病患者组及正常人 #组进行验证’收集资料后进行统计分析" 欧洲收集 资料统计后取 < 项中之任何 # 项得出欧洲标准!与 同样资料合议时按受试者表现特点&5+C+’I+5 04+5.# /’(J C&.5.C/+5’F/’C!*K%’进行分析而得出的美欧合议 标准!显然有很大差别"再以国内唾液非刺激下检测 9:#- - 中华风湿病学杂志 !""#年 #月第 $ 卷第 # 期 %&’( ) *&+,-./012 345’1 !""#2601 $2708! 流量为例! 有定为 "89 -1:-’(! 也有定为 "8"; -1: -’("更不用说唇黏膜活检极少或根本未成为常规以 # --!报告多少单核细胞浸润灶! 又如何能与国外 标准对照呢# 由上述可以看出国内很需要至少若干 个风湿病学单位开展协作研究! 而每一单位也应建 立起自己单位的至少内科$ 口腔科及眼科协同工作 的合作机制" 为与国际趋势接轨相互交流借鉴! 国内选择发 病机制及临床治疗研究的病例! 全可应用美欧合议 标准"如上所述!一个单位如没有内科和口腔科及眼 科的合作机制 %如不能按要求行唇活检和查抗 <<3 或 <<= 抗体&也是难以实现的" 在 << 患者大量存在而国内能按美欧合议标准 要求进行检查的单位尚非普遍建立! 加以由于种种 原因不可能普遍行唇活检的情况下! 为临床诊断的 需要!可参考圣地亚哥的临床诊断标准!即不强求行 唇活检!只要口$眼客观检查有干燥表现!另有自身 免疫如 373$*>$抗 <<3 或 <<= 抗体阳性!并排除 其他可以引起口$眼干燥的情况下!似也可作出临床 诊断" 国内开展风湿病学已逾 !" 年!这些抗体检查 理应在大多数医疗单位建立起来" 不可否认由于种种原因! 总会有一定数量患者 口$眼干燥客观检查阳性%因较易执行&!但缺乏自身 免疫现象或自身免疫病!是否为 >0? 所称之’干燥症 状复合体(!这本身即是一研究课题" 对此类患者长 期随访!以后是否出现自身免疫现象或自身免疫病! 是饶有兴趣的问题"此类患者如口$眼干燥单只一项 检查阳性似过于简单!应至少 ! 项不同检查阳性!实 即符合哥本哈根标准" !""@年中华风湿病学学会北 京分会年会时曾讨论 9例类似的患者! 该例符合哥 本哈根标准!但唇活检未见淋巴细胞浸润灶!抗 <<3 或 <<= 抗体以及 373 和 *> 皆阴性而抗 *7A 抗体 阳性!除外了其他引起口$眼干燥的情况" 讨论时有 人认为仍可诊为 4<0? *2<.’/0 ^8%5’/+5’. O05 M’.Q(0N’N 0O