医院获得性肺炎诊治进展

【作者简介】施毅 (19562) ,男 ,教授 ,主任医师 ,博士 ,博士生导师 ,从事呼 吸内科临床及研究工作。 医院获得性肺炎诊治进展 施 　毅 (南京军区总医院呼吸科 ,江苏 南京 210002) 【摘要 】　医院获得性肺炎 (HAP)死亡率较高。本文重点从 HAP的概念、诊断和抗生素治疗三个方面进行介绍。 【关键词 】　医院获得性肺炎 ;诊断 ;治疗 【中图分类号 】R56311　　　　　【文献标识码 】A　　　　　【文章编号 】167226170 (2007) 0120010203 Progress in d iagnosis and trea tm en t of hosp ita l acqu ired pneum on ia　SH I Yi　 (D epa rtm en t of Respira tory D iseases, N an jing G enera l H ospita l of N an jing M ilita ry Comm and, N an jing 210002, Ch ina ) 【Abstract】　Mortality of hosp ital acquired pneumonia is quite high. This article emphatically recommends the concep tion, diagnosis and antibiotic treatment of hosp ital acquired pneumonia. 【Key words】　Hosp ital acquired pneumonia; D iagnosis; Treatment 　　医院获得性肺炎 ( hosp ital acquired pneumonia, HAP)是目前医院获得性感染中最常见的种类 ,是导致 患者死亡的重要原因。HAP在美国的发病率为 5～10 / 1000,而在机械通气患者发病率增加 6～20倍 ,占所有 ICU内医院获得性感染的 25% ,占使用抗生素治疗患 者总数的 50%以上 ,死亡率高达 33% ～50% ,而且由于 多重耐药 (MDR)菌感染的比例很高 ,使抗生素治疗变 得更为困难。 1　HAP相关概念 HAP是指患者在入院时不存在感染 ,入院后由细 菌、真菌、支原体、衣原体、病毒或原虫等病原体引起的 各种类型的肺实质炎症 ,其发病时间从入院第一天起累 计超过了该病的平均潜伏期 ,当病原体不明确时 ,平均 潜伏期则以 48小时计算 ;如果患者出院或转院后近期 发生的肺部感染 ,其潜伏期仍然在原住院时间内者亦属 于 HAP。2005年美国胸科学会 (ATS)公布新的关于医 院获得性肺炎治疗指南对 HAP重新作出了明确的界 定 ,即包括 HAP、呼吸机相关肺炎 (VAP)和健康相 关性肺炎 (HCAP)。VAP是指气管内插管 48～72小时 以上发生的肺炎 ;如原有 HAP的病情加重需接受气管 内插管的患者虽然不属于 VAP范畴 ,但治疗应与 VAP相同。新指南特别将过去归属颇有争议的 HCAP 明确地定义为 HAP范畴 ,而且多数情况下应作为有 MDR病原菌危险因素来对待。HCAP患者包括 :过去 90天内曾因病住院治疗且时间在 2天及 2天以上的患 者 ;居住于护理院或长期护理机构的患者 ;过去 30天内 接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理的患者 ;在医 院或门诊接受血液透析治疗的患者。我国养老院与国 外长期护理机构最大的区别是只有生活护理而几乎没 有任何治疗措施 ,所以养老院的老人所患肺炎是否归为 HAP,尚需要更多的循证医学证据。入院后 4天以内发 生的肺炎称为早发性 , 5天以后发生的肺炎称为迟发 性 ,也有以 7天为界来区分早发性与迟发性肺炎。两者 病原学存在很大差别 ,前者多为对抗生素敏感的细菌所 致 ,通常预后较好 ;而后者由 MDR致病菌引起的可能 性更大 ,预后较差。但之前接受过抗生素治疗 ,或 90天 内曾住院治疗过的早发性 HAP患者 ,定植或感染 MDR 致病菌的几率大大增加 ,其处理应等同于迟发性 HAP。 2　诊断 HAP的诊断可以分为临床诊断 (明确一组新出现 的症候群是否能够用肺炎来解释 )和细菌学诊断 (明确 肺炎的病原学 )。①胸片显示有新的或进展的浸润影 , 并有临床感染的证据。后者包括发热、白细胞增加或减 少、气道脓性分泌物。当新的或进展胸片浸润影合并两 个以上临床症状时 ,可作为开始抗生素治疗的指征。临 床诊断强调怀疑 HAP的患者应立即开始经验性抗生素 治疗 ,治疗 2～3天后再根据临床反应和下呼吸道分泌 物的半定量或定量细菌培养结果进行再评价 ,调整抗生 素治疗。其优点是可以降低 HAP的病死率 ,避免遗漏 01 　实用医院临床杂志 2007年 1月第 4卷第 1期 　 一部分真正的感染患者。缺点是可能导致过多地使用 抗生素 ,将与肺部感染临床现相近的情况如心衰、肺 不张、肺栓塞、肺出血、ARDS等当作肺炎治疗。有作者 提出可以应用临床肺部感染评分系统 (CP IS)来提高临 床诊断的特异性 ,将其临床表现、胸片、生理改变、微生 物学检查结果统一为简单的量化评分 ,当 CP IS得 分超过 6分时诊断肺炎与应用侵入性定量培养方法有 很好的相关性。②细菌学诊断是应用气管内吸引、支气 管肺泡灌洗 (BAL)、保护性毛刷 ( PSB )标本定量培养的 方法来诊断肺炎 ,当细菌生长超过阈值浓度时可以定义 为 HAP或 VAP,并明确致病原。低于阈值浓度的细菌 生长被视为定植或污染。这种诊断方法显示了良好的 诊断特异性 ,特别是对于临床低度怀疑肺部感染的患 者 ,可以减少抗生素的使用 ,抗菌谱也缩窄。细菌学诊 断的主要问题是假阴性结果会导致漏治患者 ,尤其是采 集标本前 (24～48小时 )已经使用抗生素者。所有怀疑 HAP的患者均应尽可能在开始抗生素治疗之前采集下 呼吸道标本进行细菌培养 ,并进行定量或半定量培养。 可通过纤维支气管镜检查来获得下呼吸道培养物 ,如果 纤支镜检查不能马上进行 ,亦可采用非纤支镜技术采集 下呼吸道分泌物定量培养 ,后者的结果同样可用来指导 抗生素治疗。 病原学诊断偶尔也需要血液或胸腔积液培养 ,血培 养诊断 HAP的敏感性低于 25% ,即使阳性也可能是由 于肺外组织的感染。诊断 HAP前应注意排除肺外感 染 ,尤其是副鼻窦炎、泌尿系统感染和导管相关性感染。 怀疑有 HAP、VAP和 HCAP患者处理见图 1。 3　抗生素治疗 311　初始经验性抗生素的选择 　HAP初始经验性抗 生素治疗的关键在于患者是否存在 MDR病原菌感染 的危险因素 ,后者主要包括延长的住院时间 (≥ 5天 ) , 曾在健康护理相关机构住院 ,以及最近使用过较长时间 的抗生素治疗。对没有 MDR 菌危险因素、早发性的 HAP、VAP和 HCAP患者 ,常见病原体为肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌和对抗生素敏感 的肠杆菌科细菌 (如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形 杆菌、沙雷菌等 ) ,初始经验性抗生素可选择头孢曲松、 左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨卞西林 /舒巴坦或 厄它培南 ;而对迟发性、有 MDR 菌危险因素的 HAP、 VAP和 HCAP,常见病原体为铜绿假单胞菌、产超广谱 β内酰胺酶 ( ESBL )的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细 菌 ,初始经验性抗生素应选用抗假单胞菌头孢菌素 (头 孢吡肟 ,头孢他啶 )、碳青霉烯类 (亚胺培南 ,美罗培南 ) 或β内酰胺类 /β内酰胺酶抑制剂 (哌拉西林 2他唑巴 坦 ) ,加用抗假单胞菌喹诺酮类 (环丙沙星或左氧氟沙 星 ) ,或氨基糖苷类 (阿米卡星 ,庆大霉素或妥布霉素 ) ; 如怀疑甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 (MRSA )可加 用利奈唑烷或万古霉素 ;如疑为嗜肺军团菌 ,可加用大 环内酯类 ,或氟喹诺酮类。目前强调 ,一旦怀疑存在 HAP,在采集临床标本进行细菌培养后 ,应及早 (1小时 后 )开始经验性抗生素治疗。对 MDR病原菌 ,初始必 须接受联合治疗 ,以保证广谱覆盖和减少不适当初始经 验性抗生素治疗可能性。但应当注意 ,如果患者新近曾 使用过 1种抗生素治疗 ,经验性治疗时应避免使用同一 种抗生素 ,否则易产生对同类抗生素的耐药性。所有治 疗都必须根据当地抗生素的耐药情况来选择药物 ,建立 自己的最佳经验治疗方案 ,才能真正做到适当治疗。 312　初始抗生素的使用剂量和疗程 　严重 HAP或 VAP患者必须使用充足剂量的抗生素以保证最大的疗 效。ATS推荐 ,肾功能正常的成年患者 ,常用头孢吡肟 和头孢他啶的充分治疗剂量是 2 g, q 8 h;而美罗培南 的治疗剂量 (1 g, q 8 h)通常要略大于亚胺培南 (015 g, q 6 h,或 1 g, q 8 h) ;哌拉西林 2他唑巴坦的剂量不仅每 次用药至少要 415 g,而且每日用药次数为 4次 ;在氨基 糖苷类药物中 ,阿米卡星的每日剂量为 20 mg/kg;而喹 诺酮类中环丙沙星为 400 mg, q 8 h,左氧氟沙星为 750 mg, qd。应引起我国临床医师的重视 ,提示在临床实践 中可能存在治疗剂量不足的情况 , ATS推荐的剂量是否 11　实用医院临床杂志 2007年 1月第 4卷第 1期 　 适合我国的具体国情 ,尚需要循证医学证据支持。循证 医学证据表明 ,对 HAP的治疗如果有效 ,通常在前 6天 就有临床表现明显改善。此时延长治疗至 14天或更长 时间 ,反而容易导致新的细菌寄殖 ,尤其是铜绿假单胞 菌和肠杆菌科细菌。如果患者接受了适当的初始抗生 素方案 ,只要病原菌不是铜绿假单胞菌 ,患者有良好的 临床反应 ,感染的临床表现缓解 ,应努力将抗生素的疗 程从传统的 14～21天缩短为 7～8天。如果患者采用 的联合治疗方案中包括了氨基糖苷类 ,只要患者有反 应 ,可以在 5～7天后停用氨基糖苷类。 313　特殊病原体感染的抗生素治疗方案 　临床最常见 的 4种 MDR 病原菌为铜绿假单胞菌、不动杆菌、产 βESBL s肠杆菌科细菌和 MRSA。对铜绿假单胞菌推荐 联合治疗 ,主要是使用β内酰胺类联合氨基糖苷类 ,可 替代后者的是氟喹诺酮类 ,主要为环丙沙星或左氧氟沙 星。治疗不动杆菌属最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴 坦、多粘菌素 E和多粘菌素 B ,近来报道替加环素也有 良好的疗效。而当分离到产 ESBL s肠杆菌科细菌时应 避免使用第三代头孢菌素单药治疗 ,尤其肠杆菌属细 菌 ,最有效的药物是碳青霉烯类。对于 MRSA已有大 规模多中心试验证实利奈唑胺与万古霉素的疗效相当 , 因此肾功能不全的患者 ,或正在接受其他肾毒性药物 , 可以优先考虑利奈唑胺。 314　对治疗反应的评价 　对 HAP进行初始抗生素治 疗后 ,应密切观察患者对治疗的反应 ,一但获得血液或 呼吸道分泌物培养结果 ,或患者对治疗无反应 ,应对经 验性抗生素治疗进行调整。如果没有发现 MDR病原 菌 ,或分离到的病原菌至少对一种比初始方案中使用的 药物抗生素敏感 ,就应该采用降阶梯治疗。病情恶化或 无改善可能有以下原因 : ①非感染疾病误诊为 HAP; ② 一开始感染的就是耐药菌 ,其他病原体如结核杆菌、真 菌或呼吸道病毒 ; ③出现了并发症。HAP抗生素治疗 的主要原则为 : ①尽早进行恰当的抗生素治疗 ; ②了解 当地细菌耐药的分布和变化 ,并合理指导抗生素治疗 ; ③根据下呼吸道标本培养结果进行正确的诊断和有针 对性的治疗 ,控制疗程以防止过度使用抗生素 ; ④应用防 止产生耐药性的策略 ,如针对纠正危险因素的防治措施。 (收稿日期 : 2006211203) 【作者简介】李为民 (19642) ,男 ,四川营山人 ,教授 ,博士 ,硕士生、博士生 导师 ,从事肺部感染与肺癌的基础与临床研究。 社区获得性肺炎经验治疗 李为民 ,陈文彬 (四川大学华西医院呼吸内科 ,四川 成都 610041) 【摘要 】　社区获得性肺炎 ( community acquired pneumonia, CAP)是常见的社区感染 ,其发生率和病死率都很高。正 确认识 CAP,有效地施以门诊或住院治疗至关重要。本文从 CAP的定义、病原谱、常见病原菌的耐药现状、轻重度评估 和治疗等几个方面进行阐述。 【关键词 】　社区获得性肺炎 ;治疗 【中图分类号 】R56311　　　　　　【文献标识码 】A　　　　　　【文章编号 】167226170 (2007) 0120012204 Trea tm en t exper ience of comm un ity acqu ired pneum on ia　L IW ei2m in, CHEN W en2bin　 (D epa rtm en t of Respira to ry D iseases of W est Ch ina H ospita l of S ichuan U n ivers ity, Chengdu 610041, Ch ina ) 【Abstract】　Community acquired pneumonia (CAP) is a common community infection with very high morbidity and mor2 tality. The key point is correct evaluation on CAP and effective management in outpatient or hosp italization. This paper reviews the definition of CAP, bacterial spectrum, antibiotic resistance p revalence, severity assessment and treatment. 【Key words】　Community acquired pneumonia; Treatment 　　社区获得性肺炎 ( community acquired pneumonia, CAP)是常见的社区感染 ,其发生率和病死率都很高。 在美国 ,每年约有 560万人患社区获得性肺炎 ,其中约 有 170万人需住院治疗 ,每年的花费大约在 230亿美 元 ,由 CAP所致的总病死率为 5% ,住院患者的病死率 21 　实用医院临床杂志 2007年 1月第 4卷第 1期