社区获得性肺炎的诊断和治疗

医院获得性肺炎的诊断和治疗 蒋捍东, 王　强 (青岛大学医学院附属医院, 山东青岛 266003) 　　医院获得性肺炎 (HA P) 的诊断和治疗, 要重视致病菌定 量或半定量培养的作用, 早期适当的经验性抗感染治疗甚为 重要, 特别是对多种药物耐药 (M DR ) 病原体肺炎、铜绿假单 胞菌 (PA )、不动杆菌属和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 (M R SA )要实施规范治疗。新定义的HA P 为无气管插管患者 在住院 48h 后发生的肺炎; 呼吸机相关性肺炎 (VA P) 为气管 插管 48～ 72h 后发生的肺炎, 某些HA P 病情加重而需要插管 者其处理与VA P 相似。HA P 的诊断为影像学出现肺内 浸润灶, 加上以下三条中的两条: 体温≥38℃; 白细胞或中性 粒细胞增加; 出现脓性痰。临床一旦疑诊HA P, 应及时进行初 始的经验性治疗。 1　初始经验性治疗 初始经验性治疗选择抗菌素要根据 HA P 患者的分组, 一组为住院后早发的、没有M DR 病原体感染危险因素者, 其 可能的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感 金黄色葡萄球菌 (M SSA )、敏感的肠杆菌科阴性杆菌 (大肠杆 菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和沙雷杆菌) , 可分别选用头孢 曲松、左氧沙星 (或莫西沙星、环丙沙星)、氨苄西林ö舒巴坦、 艾他培南治疗; 另一组则为晚发的、有M DR 感染的危险因素 者, 其可能病原体包括 PA、产超广谱 Β内酰胺酶 (ESBL s) 的 肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、M R SA、军团菌, 怀疑为前三 者, 可选用具有抗绿脓活性的头孢菌素 (头孢吡肟、头孢他 啶) , 或具有抗绿脓活性的碳青霉烯类 (亚胺培南或美洛培 南) , 或 Β2内酰胺类öΒ2内酰胺酶抑制剂 (哌拉西林ö他唑巴坦) + 具有抗绿脓活性的氟喹诺酮类 (环丙沙星或左氧沙星)或氨 基糖甙类 (丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素) 联合治疗, 后两者 可分别选用利奈唑烷或万古霉素、大环内脂类或氟喹诺酮类 治疗。重度HA P 常见病原体包括 PA、不动杆菌、肺炎克雷伯 杆菌、肠杆菌科细菌和M R SA。怀疑这些病原体感染者, 在初 始治疗时应联合用药, 具体使用哪一种抗生素应依据当地或 本单位的抗生素敏感性情况、药物的副作用、患者过去两周内 用药情况等因素综合考虑, 尽量不选择已经使用过的抗生素。 治疗中要尽可能增加对不同病原体的覆盖, 联合应用碳 青霉烯类、阿米卡星和万古霉素是覆盖面最广的用药方案。如 果要覆盖 ICU 内引起 VA P 最常见的两种病原体 PA 和 M R SA , 需联合应用万古霉素、一种碳青霉烯类和一种氟喹诺 酮类, 这种方案可覆盖 90% 以上的病原体。如果患者是在应 用抗生素治疗其他部位感染期间发生了HA P, 经验性选药应 选择另一种不同类型的抗生素。 2　抗生素的正确使用 正确应用抗生素应考虑到不同抗生素的药代动力学特 征。大多数 Β2内酰胺类抗生素在肺内的浓度低于血浆浓度的 50% , 而氟喹诺酮类和利奈唑烷在支气管分泌物内的浓度等 于甚至超过血浆浓度。氨基糖甙类和喹诺酮类属于浓度依赖 型杀菌剂, 在较高的血浆峰浓度时杀菌活性更强, 而其他类型 的抗生素如万古霉素和 Β2内酰胺类抗生素属于时间依赖型抗 生素, 其杀菌活性更多地依赖血浆浓度维持在最小抑菌浓度 (M IC)以上的时间。具有抗生素后效应 (PA E)的抗生素, 在血 浆浓度低于M IC 以下时仍能抑制细菌的生长。氨基糖甙类和 喹诺酮类对革兰阴性杆菌有较长的 PA E, 而 Β2内酰胺类抗生 素对革兰阴性杆菌没有 PA E 或者有很短的 PA E。碳青霉烯 类对革兰阴性杆菌 (如 PA )具有有效的 PA E。 所有的HA P 和VA P 患者在初始治疗时都应静脉给药, 喹诺酮类和利奈唑烷口服和静脉给药有相同的生物活性, 可 以早期改为口服序贯治疗。对M DR 革兰阴性杆菌感染、全身 治疗没有反应时可考虑局部用药或雾化吸入作辅助疗法。对 非M DR 细菌引起的 HA P 和VA P, 应尽可能选择单一药物 治疗。对革兰阴性细菌肺炎通常在 Β2内酰胺类、喹诺酮类和氨 基糖甙类中选用两种药物, 如果选择了氨基糖甙类且治疗有 效, 应在 5～ 7d 后停用。如果初始经验性治疗选药适当, 并且 临床治疗效果较好, 应尽可能将疗程从传统的 14～ 21d 缩短 至 7d, 但如果培养结果显示致病菌为 PA 或不动杆菌, 缩短疗 程则有可能增加复发率。 3　对疗效的评估和处理 如果微生物培养结果证实为耐药菌或是没有预计到的病 原体感染, 并且患者对治疗没有反应, 则应对已选择的抗生素 进行调整。如果培养结果与预计的M DR 病原体不符, 也不是 PA 或不动杆菌感染, 或细菌对更窄谱抗生素敏感, 则应降阶 梯或选用窄谱抗生素治疗。初始治疗有效时, 通常在治疗 48 ～ 72h 后临床有改善, 不应调整用药。如治疗没有反应, 且病 情恶化较快, 则要调整抗生素, 增加对病原体的覆盖面, 等待 培养结果和其他诊断数据。治疗 3d 后临床情况没有改善, 可 认为治疗无效, 应对病情重新评估: 对病原体的估计是否错 误, 是否系耐药病原体, 诊断是否有误, 是否为非感染因素所 致, 有无肺外感染的证据 (肺不张、肺栓塞、A RD S、肺出血症、 基础疾病、肿瘤) , 是否出现了并发症 (肺脓肿、机会菌感染, 药 物热等)。影像学检查有助于发现治疗失败的原因, 侧卧位X 线胸片、超声、肺CT 能发现可能的胸腔积液, 除外肺脓肿等。 社区获得性肺炎的诊断和治疗 张劭夫 (济南军区总医院, 山东济南 250031) 　　社区获得性肺炎 (CA P)的病情分级对于预后判断和指导 治疗具有重要意义, 目前英国胸科学会 (BT S) 与美国胸科学 76 山东医药 2006 年第 46 卷第 4 期 会 (A T S)推荐的病情分级方法为临床广泛应用。 1　CAP 的严重程度分级 BT S 制定的 CA P 指南将严重程度评价指标分为: ①核 心不良预后指标: 神智模糊, 尿素增高> 7mmo löL , 呼吸频率 增加≥30 次öm in, 低血压 [收缩压< 90mmH g 和 (或) 舒张压 ≤60mmH g ]; ②附加不良预后指标: 低氧血症 (SaO 2< 92% 或 PaO 2< 8kPa) , 胸部X 线双叶或多叶病变; ③基础不良预后指 标: 年龄> 50 岁, 合并其他疾病。符合以下指标则属低危患 者: ①年龄< 50 岁; ②无合并症如心衰、脑血管病、慢性肝肾 疾病和肿瘤等; ③无核心不良预后特征, 通常呼吸、血压和神 智为主要指标, 血尿素测量基层医院可因条件受限不能检查。 无不良预后指标者不需住院治疗。具有两项以上核心不良预 后指标为高危患者, 属重症肺炎, 应立即住院治疗。 A T S 指南推荐按照肺炎患者预后研究组 (POR T )提出的 危险度分层为基础对CA P 的病情严重程度进行判断。POR T 危险度分层由两个步骤组成, 即两步评分系统 (又称肺炎严重 性指数)。整个评价分两步进行: 第一步分析确定低危险患者: 患者年龄≥50 岁进入第二步, 行Ê～ Í 级危险度分析; < 50 岁则询问病史有无肿瘤、心衰、脑血管病、肾脏病和肝病史; 如 有以上病史之一便进入第二步分析; 无上述病史则观察患者 体征有无异常, 包括神智改变、心率≥125 次öm in、呼吸≥30 次öm in、收缩压< 90mmH g、体温< 35℃或≥40℃, 如有上述 体征之一则进入第二步分析, 如无则认定患者为É 级危险, 即 低度危险人群。第二步将除低度危险以外的患者的死亡危险 进一步量化, 其量化指标除第一步分析中所用 11 项指标外, 增加了 2 项人口统计学指标和 7 项实验室和放射学指标, 共 计 20 项指标逐项积分。≤70 分为Ê 级, 71～ 90 分为Ë 级, 91 ～ 130 分为Ì 级, > 130 分为Í 级。这是目前应用最广泛的 F ine 危险分层。我国学者曾将其与我国 CA P 指南中的危险 度分级进行对比, 发现两者有很好相关性。 2　CAP 的抗感染治疗 CA P 患者抗感染治疗基本原则主要为及时开始抗感染 治疗; 尽可能应用窄谱抗感染药物, 避免广谱抗生素的过度应 用; 由于病原学检查的滞后性, 经验治疗对 CA P 具有重要意 义。依据指南进行的经验治疗即认为合理, 就经验治疗而言将 CA P 患者分为四组, 即门诊患者 (É 组)、门诊患者合并心肺 疾患或有危险因素者 (Ê 组)、非 ICU 住院患者 (Ë 组) 和入住 ICU 患者 (Ì 组)。A T S 指南推荐抗感染治疗方案如下。 2. 1　门诊治疗　对É 组, 即无心肺疾患, 无耐药肺炎链球菌 (DR SP)、吸入和肠道革兰阴性细菌感染的危险因素患者, 其 病原体可能为肺炎球菌、非典型病原体、呼吸道病毒和流感嗜 血杆菌 (尤见于吸烟者) , 首选新一代大环内酯类抗生素, 次选 多西环素, 后者抗肺炎球菌作用稍差, 故仅用于对大环内酯类 药物过敏或耐药者。虽然抗肺炎球菌的氟喹诺酮对这类患者 有效, 但无太大必要, 否则会导致这类有价值抗菌药物的过度 应用。Ê 组可应用内酰胺类+ 大环内酯类或单用抗肺炎球菌的 新氟喹诺酮类抗菌药物。由于新氟喹诺酮类药物可按 1 次öd 给药且其价格较便宜, 更易临床推广。也可选择头孢曲松 1 次öd静脉或肌肉注射联合大环内酯类或多西环素治疗。氨 苄西林不足以覆盖流感嗜血杆菌, 故应与新大环内酯类或多 西环素联合应用。如果患者反应良好, 1～ 2d 后可将静脉应用 内酰胺类抗生素序贯为口服。如患者有吸入危险或居住于护 理院, 则应干预厌氧菌感染, 此时可应用阿莫西林ö克拉维酸 + 大环内酯类。如证实厌氧菌感染或有肺脓肿, 应在方案中增 加克林霉素或甲硝唑。 2. 2　住院治疗　Ë a 组, 即有心肺疾患或存在DR SP 或肠道 革兰阴性菌危险因素者, 可选用内酰胺类+ 大环内酯类或单 用抗肺炎球菌的氟喹诺酮类抗菌药物。内酰胺类可选择头孢 噻肟、头孢曲松、阿莫西林+ 舒巴坦和大剂量阿莫西林。大环 内酯类可视病情静脉或口服途径给药。若患者有吸入危险, 则 应加用抗厌氧菌药物。Ë b 组, 即无心肺疾患和无DR SP 和肠 道革兰阴性菌危险者, 可单独应用阿奇霉素 500m göd, 静滴 2 ～ 5d; 继之改为口服, 总疗程 7～ 10d。如果对大环内酯类药物 耐药或过敏则可选择多西环素、内酰胺类或新喹诺酮类抗菌 药物。Ì a 组不存在铜绿假单胞菌危险因素, 应用 Β内酰胺类 抗生素+ 阿奇霉素或喹诺酮类药物, 红霉素及抗铜绿假单胞 菌药物头孢吡肟、哌拉西林+ 他唑巴坦、亚胺培南和美洛培南 不推荐用于此类患者。抗肺炎球菌的喹诺酮单药用于重症 CA P 疗效尚不确定, 故重症CA P 时, 喹诺酮仅是替代大环内 酯类药物作为联合治疗的一部分, 而非单独应用。Ì b 组患者 存在铜绿假单胞菌危险因素, 因此, 方案中应包括两种抗假单 胞菌药物, 并能覆盖DR SP 和军团菌。选择头孢吡肟、哌拉西 林+ 他唑巴坦、亚胺培南和美洛培南之一, 并加用抗假单胞菌 的喹诺酮如环丙沙星, 或一种抗铜绿假单胞菌 Β2内酰胺类抗 生素+ 氨基甙类+ 阿奇霉素或非抗假单胞菌喹诺酮。 肺真菌感染诊治进展 徐建锋, 吴大玮 (山东大学齐鲁医院, 山东济南 250012) 　　近年来, 糖皮质激素、细胞毒药物应用日益增多, 肿瘤、器 官移植及介入性操作患者增加, 肺部真菌感染的发病率逐年 上升。现将不同免疫功能状态时肺部真菌感染的诊断治疗要 点简述如下。 1　肺曲霉菌感染 1. 1　侵袭性肺曲菌病 ( IPA ) 　现为急性和亚急性坏死性 肺炎, 是免疫受损宿主肺曲菌感染的主要表现形式, 包括发 热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸膜炎性胸痛和咯血。发热经合理 的广谱抗生素治疗无效。典型的胸部CT 扫描示多发结节、月 晕征、空气新月征, 结节可融合或扩散为较大范围的实变。月 晕征和新月征对 IPA 相对特异, 但是其他感染如奴卡菌病和 86 山东医药 2006 年第 46 卷第 4 期