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LASIK手术医生应考虑晶体的老化 LASIK手术医生应考虑晶体的老化 术后较扁平的角膜将会明显提高短期和长期视力 来源： 期刊号： 20020515   作者：Chet Scerra MOTN004083CN 电邮文章 打印模式 分页模式 保存文件   文章索引 1 摘要 2 前言 3 以扁平形状为目标 4 对角膜地形图的需求 5 立体角膜地形图 6 个体化切削软件 7 三相机系统 8 跳棋盘模式 9 角膜厚度的测量 10 过于精确吗？ LASIK医生应该运用准分子激光切削出扁平的角膜。使角膜比屈光手术前扁平一些，不仅可以显著提高近期视力，同样也可确保良好的远期视力。Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS阐述如何用立体角膜地形图测量仪测量角膜的形状和能量、角膜的厚度以及暗适应的瞳孔大小。 联系方式： Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS 电话：713/668 7337 传真：713/668 7336 E-mail: dochollady@docholladay.com 我们的目标就是保持或增加角膜的扁平的自然特性。 在不久的将来，角膜地形图引导的波前像差屈光手术将用更简单的方式得到更好的结果。 前言 图一 休斯顿—-在屈光手术前一定要考虑晶体的的老化特征，因为晶体与角膜就像望远镜的双透镜一样结合在一起。 得克萨斯的屈光手术医生Jack T. Holladay解释说：“人到老年视功能不好的原因之一就是由于晶体的老化而导致的逐渐增加的球面像差。” Halladay接着说,一个可行的方法就是使角膜更扁平一点，这样视力就会持续提高数年。他是LaserSight（激光视觉）技术公司的医学顾问，同时也是休斯顿市的Baylor医学院眼科的临床教授。 “对于人的角膜，要校正全部球面像差，Q值应该在－0.52左右，”他说：“但我们知道人的角膜平均Q值是－0.26（扁平），这说明通常的角膜都有残余的球面像差。” 在低龄阶段（小于5岁），晶体有能力补偿角膜产生的任何残余的球面像差。 他解释说：“事实上晶体具有负的球面像差，在该年龄段，晶体的负的球面像差几乎与角膜的正的球面像差水平相 当并抵消了角膜的球面相差。” Holladay医生强调，尽管角膜球面像差的水平终生稳定，但在未发生白内障的眼睛，随着年龄增长，晶体的正的球面像差是增高的。 “所以，如果我们只是把现在球面像差分析中得出的结果作为目标的话，我们可以使患者今天看得很好，但是随着年龄增大，他们的视力将持续下降。”他说，“这就是由于晶体的球面像差不断增长造成的。” 以扁平形状为目标 今天的屈光手术切削应不能只根据眼睛的近期情况，而要考虑随年龄增长视力的变化。使角膜比屈光手术前扁平一些不仅可以显著提高近期视力，同样也可确保良好的远期视力。 Holladay医生说，由于当代的准分子激光是在平面上校准的，这样产生一个扁球形。当进行LASIK手术时，传递给周边角膜的能量过低。 “不应该是这样的，”Holladay医生继续说，“由于激光在平面上校准，所以在切削“角膜山”的旁边（角膜的旁中心位置）时，能量的丢失缺少校正。” 由于角膜是穹窿状的而不是平的，能量达到100％有效的唯一位置只能是激光直接照射下的角膜顶点。当切削至周边时,有效能量开始减少.这就是为什么近视手术治疗后的角膜扁圆,而远视手术治疗后的角膜更扁平. “我们现在认识到患者的视力难以达到尽善尽美的原因就是术前先天的球面像差，但是我们还不知道由于我们在校准上犯了错误，这使我们造成了更大的球面像差,”Holladay医生说,”这个问必须要纠正,才能随着激光治疗数量的增加,有效视学区的大小不减少.” “我们的目标就是保持或增加角膜的扁平的自然特性。这将很快使现在由于切削范围大或瞳孔大造成的术后眩光问题显著降低。” Holladay医生说. 对角膜地形图的需求 Holladay说，这就是为什么我们要采用角膜地形图作引导。用该方法，我们能精确地知道非球面的具体情况，这样就可使角膜更扁平，同时也可去除任何的角膜上的不规则。 Jack T. Holladay, MD 应用LSX准分子激光机（LaserSight），Holladay医生已能够解决这个问题。他说:“我们已经校正了周边能量的不足，所以，LASIK手术后的角膜变得扁平。来自LaserSight公司的国际化软件在未来的的几个月里将整合新的 “扁平”软件。我已经用该项技术治疗了40个患者，结果是非常好的.” Holladay医生说，使用现在的激光机，在6mm直径的部位，能量大约缺少25％。其结果是治疗－5D的近视时，有效的视觉区减少10％，－10D减少25％，－15D减少37％。 “直到这个校准问题得到补救，我们才能看到波前相差引导的个体化切削出现激动人心的结果，”他说，“否则手术还是要使角膜变成扁球形，结果导致球面像差比我们预记要矫正的大得多。当前波前相差引导的切削的结果与此相符。” LaserSight公司开发的高级图形技术屈光计算软件（Astra）家族通过新的AstraLink软件允许医生使用任何得到的角膜地形图（EyeSys,Humpherys等）来输入角膜高度资料。Holladay医生说：“我希望50％的不规则角膜能通过使用当前的单眼角膜地形图来治疗。” 立体角膜地形图 LaserSight开发了一套新的立体角膜地形图测量仪，它可以使角膜上的每一点都形成三维图像。由于拥有能使每一点立体定位的功能，新的AstraMax角膜地形图仪能给出精确的高度资料，即使是所有周边位置也可达到1μm的精确度.他说,的单眼角膜地形图仪在周边部的高度测量的精确度与之相比上要差5－10倍。 Holladay医生说：“无论你使用屈光波前像差技术还是角膜地形图，精确的高度资料是绝对必要的，因为在你实现波前相差引导的屈光手术之前，你必须要知道角膜面的准确高度，这可以从我们的地形图仪得到。 判定使病人达到屈光正常的角膜所需要的准确屈光力需要准确的的屈光度和测量当前角膜的屈光力。Holladay说:“由于很难得到不规则散光病人所需镜片的准确屈光度，所以，通过计算不规则角膜的准确屈光力，我们发现过屈光的硬性接触镜效果最好。” 为了过屈光，Holladay医生使用一套标准接触镜，基本曲率是30－60D。这套名为AstraFit的接触镜精确到0.125D水平，可以十分精确地决定中央角膜的必须的屈光力。 现在的屈光波前像差技术由于未考虑视网膜的厚度，或Stiles-Crawford效应，所以难以得到与使用硬性接触镜一样的准确的屈光度。 “这解释了为什么主观感觉与波前像差提示的结果相关性很差的原因，同标准的自动屈光仪的问题相类似，”Holladay医生说，“现在有许多生理学的假设，但在很多患者身上难以适用。” 个体化切削软件 AstraPro（LaserSight）是一种在LaserSight激光机中使用的软件，它可以使手术医生制定个体化切削。AstraPro个体化程序输入AstraLink的输出结果。 Holladay医生说：这套个体化切削方案设计软件的第一个商业版已经开发完成，现在正在由墨西哥Reynosa的Jesus Vudaurri-Leal医生进行测试。这套软件是为用于LSX或AstraScan激光机而设计的。 “这套软件可以自动完成所有的工作，“Holladay医生说：“是要你输入患者的角膜地形图资料，剩下的都交给它来完成。之后，激光就可以进行个体化切削。 三相机系统 AstraMax立体角膜地形图是一套有专利的三相机成像系统，特点是使用了立体的光线描记技术，该技术应用了取得专利权的双极格栅样靶，另外还应用了高级表面计算重建技术。该系统测量范围包括所有的角膜缘之间（12mm）的角膜。 AstraMax的独特之处在于它在一次检查中提供了多种复杂的测量，包括角膜前表面和后表面的地形图，角膜厚度的测定，前房的分析以及暗适应瞳孔测量。在不到0.2秒的时间内，可以测量大约35，000点，根据LaserSight公司的说法，这样可以显著提高精确度以及除去检查时对头部的绑扎固定。 跳棋盘模式 AstraMax使用一种黑白色的跳棋盘样的模式来替代传统的Placido环。按Holladay医生的说法，环形盘的一个缺陷是如果在手术中有轻微的组织旋转移位，传统的环形盘难以准确的找出移位。由于圆盘上没有时钟的小时刻度来指示旋转，这样的移位就容易被忽略。 “跳棋盘样的Placido圆盘使我们能够得到辐射方向和切线方向的数据，”他说。“这意味着我们可以得到从中心向外方向的数据，同样也得到了沿着圆环方向数据。能够找到位移给了我们另一个其他系统无法达到的精准水平.” 角膜厚度的测量 AstraMax内置的超声测厚仪能够在1/60秒内测量角膜整个表面的厚度，消除了因患者眼睛的移动而造成的明显的测量精度的变化。 Holladay医生强调：多点的角膜厚度度数将帮助区别圆锥角膜和良性的接触镜引起的翘曲。 “长期使用硬性角膜接触镜将导致角膜较低的部位组织扩张，”他说，“当你测量该处的厚度时，如果组织薄，那你就知道这是扩张，可诊断为圆锥角膜。那么在这个部位你不能切除任何组织。” “但是如果这个隆起部位的厚度一点也不比它在角膜上的对称点薄的话，那你就可以认为它不是扩张，而仅仅是接触镜引起的翘曲，”他接着说，“如果视力是20/20，我可以用标准的治疗方法处理。但是，如果最佳戴镜视力是20/30或是20/40，我就可以使用AstraPro个体化切削程序以及AstraMax的检查数据来进行个体化切削去除该隆起。这就是为什么测量必须如此精确.” 通过内置的光适应和暗适应瞳孔测量仪，AstraMax可以测量瞳孔的直径。 过于精确吗？ 这样的技术性测量的精确水平在最终的手术结果中能完全体现价值吗？ “首先，我们在激光手术中所作的任何事都是以假定我们精确测量了角膜的形状和指令要求为前提的，”Holladay医生说，“但直到现在情况还不是如此。” 有很多时候屈光手术的结果并不好，造成角膜的不规则。Holladay医生说，在这样的病例中，最关键的是手术医生要能够准确评价这些不规则的性质，继而提供最好的处理。 “准分子激光可以精确到0.25μm”他接着说，“然而,当我们越来越向周边移动时,即使最轻微的单眼地形图的误差也会趋于复合，最终导致5-10μm的偏差。当前的角膜地形图的测量误差是5-10μm，要想得到超级视觉，这显然是太大了。我么需要的是1μm的精确度。 “我们测量角膜的诊断能力与激光的精确性难以匹配，”他补充说，“单眼角膜地形图一是薄弱环节。现在，立体角膜地形图技术的精确度正朝着激光精确度的同一水平发展。” “在不久的将来，角膜地形图引导的波前像差屈光手术将用更简单的方式得到更好的结果。”Holladay医生说，“大约3-5年之后，波前像差引导的手术可以帮助我们做得更好，但它仍需要非常精确的立体角膜地形图仪来实现角膜的屈光波前像差的发现。”