【可】呼 吸 机 的 临 床 应 用1

nullnull 呼 吸 机 的 临 床 应 用 中国医科大学呼吸疾病研究所 李振华null提 要机械通气的历史 呼吸机参数的调节 工作原理及治疗作用 机械通气对临床监测 对呼吸和循环生理功能影响 机械通气并发症及防治 呼吸机类型和通气模式 呼吸机的撤离 机械通气适应症与禁忌症 呼吸机治疗中的护理 呼吸机选择和连接 呼吸机消毒与保养 null机械通气的历史 时间 作者 方式16世纪 Vesalins 风箱 1864年 Joncs(美) 铁肺 1949年 Bennett(美) 正压通气 1950年 丹麦 定容、时间周期 1960年 美国 定压、定容、时间 近20年 新的发展 多功能null呼吸机的工作原理正常呼吸 跨肺压产生(Ptp=Pm-Ppc) 当正压通气时, 气体 口腔 肺泡 当负压通气时, 气体 口腔 肺泡 机械呼吸 依据上述原理 呼吸道开口加压 null机械通气治疗作用 改善通气功能 插管、切开 通畅气道 正压通气、潮气量增加 改善换气功能 PEEP、CPAP、纠正V/Q失调 维持有效气体交换 减少呼吸肌作功 减轻呼吸肌负担、降低氧耗量 节约心脏储备能力、减轻心脏负荷 保持气道湿化 良好湿化装置、痰液湿化、易排出null机械通气对心肺功能影响呼吸：有利 (1)潮气量上升，纠正缺氧和二氧化碳潴留 （2）PEEP功能残气增加，气体交换充分 （3）气体分布均匀，改善V／Q比例失调 不利：潮气量上升，肺血流量下降，V／Q失调 循环：有利：纠正缺O2和CO2上升－PA下降 使右心负荷下降，心功能好转 不利：胸内压上升，回心血下降，心搏出量下降， BP下降null 呼吸机类型定压： 压力一定 VT＝胸肺顺应性／气道内阻力 美国Bird7－8型 定容： 容量一定 VT≠胸肺顺应性／气道内阻力 8400，8000型,Siemens300型. 定时： 送气时间一定 VT＝胸肺顺应性／气道内阻力 Siemens900C 多功能：定压、定容、定时和高频组合7200，840型,300型 高频： 60－3000次／分 KR－Ⅱ（江西）AS－Ⅰ（鞍山） null 机械通气模式间歇正压通气（IPPV） 又称控制通气（CMV） 同步间歇正压通气（SIPPV） 又称辅助控制通气（SCMV） 持续气道正压通气（CPAP） 压力支持通气（PSV） 呼气末正压通气（PEEP） 间歇指令和同频间歇指令（IMV，SIMV）null间歇正压通气（IPPV）特点：控制性强制通气，保证潮气量 气道压与肺顺应性和通气有关。 漏气易出现，通气不全，有自主呼吸易发 生人机对抗。 参数：潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气平台、 叹息、切换时间。null压力PEEP ooo流速流速 IPPV的气道压力和流速图IPPV周期时间时间压力PEEPoIPPV周期TITE时间null同步间歇正压通气（SIPPV）病人自主呼吸触发呼吸机供给IPPV 呼吸停止或吸气微弱不能触发机械通气 自主呼吸强而快，SIPPV频率增加，过度通气 预设IPPV频率和监测MV及呼吸频率 由SIMV和MM通气方式所取替nullSIPPV的气道压力和流速图流速时间压力触发水平压力PEEP峰压o时间预置IPPV周期null间歇指令通气（IMV）分类： 单纯IMV 非同步IPPF 同步IMV 同步IPPF 特点： f和VT由病人控制，配合IPPV 自主呼吸＋控制＝IMV 自主呼吸＋辅助＝SIMV 有利于呼吸肌锻炼，撤机前手段,无人机 对抗，用于呼衰早期 nullIMV和SIMV的气道压力和流速图流速流速压力压力oooo峰压PEEP峰压触发窗时间时间时间时间null呼气末正压通气（PEEP）特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气 末小气道开放－利于CO2排出功能残通气量 （FRC）上升－利于氧合 用于：肺水肿，ARDS，肺不张，COPD防止通气道 陷闭及利于CO2排出, 减少肺泡内渗出 影响: 平均气道压上升，右前负荷上升，回心血量 下降，PEEP使胸内压 上升，门脉回流障碍nullPEEP的气道压力和流速图流速压力oo峰压TETI时间时间PEEPnull持续通气道正压通气（CPAP）特点：吸气期和呼气期气道压均高于大气压，持 续正压气流进行自主或机械通气 作用： 吸气正压气流＞吸气气流 VT 吸气省力 呼气气道正压防止／逆转小气道闭合／肺萎 陷 TRC ，降低分流－PaO2上升 注意：增加胸内压，通气不足者效果差，压力从2～ 5㎝H2O开始，增到10～15 ㎝H2O ，面罩2～ 10㎝H2O，无效应改插管nullCPAP的气道压力和流速图流速CPAP触发水平null压力支持通气（PSV）概念：PSV是在患者触发水平下的一种辅助通气模式。 需设压力水平及触发灵敏度 特点：VT受吸气压力、吸气时间及自主呼吸能力影响 呼吸频率，吸／呼比均由病人自主呼吸决定， 有效克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功。 应用： 呼吸肌功能障碍，撤机的一种手段, 与CPAP， SIMV, MMV合用保证通气和氧合。nullPSV的气道压力和流速图流速压力ooPS水平PEEPnull高频通气（HFV）概念； 成人60次／分 最高3000次／分 特点： 频率快，VT小，非密闭式 分类: （1）高频喷射（HFJV） （2）高频正压（HFPPV） f＝60－150次／分 TI＜30％ （3）高频震荡f＝900－3000次／分null高频通气机理机理不清，Gallgher三种假说（1）同轴气流学说（2）强化弥散理论（3）肺不均匀充气理论null高频通气优点VT小，TI短 肺损伤小 循环影响小 气道压力低 肺血流上升 HFV开放 有自主呼吸－辅助 无自主呼吸－控制 体积小，操作简单 ，多种方式与病人连接null高频通气适应症急性呼衰 肺水肿 ARDS 慢性呼衰 Ⅰ型（肯定）肺泡炎，哮喘 支气管－胸膜漏效果好 纤维支气管镜检查null机械通气适应症和禁忌症适应症 急慢性呼吸衰竭，f＞40次／分或＜5次／分 最大吸气压力＜25㎝H2O 严重通气不足 PaO2＜60㎜Hg（急性）或 ＜40 ㎜Hg（慢性）PaCO2＞60 ㎜Hg（急性） 或＞80 ㎜Hg（慢性）VC＜15ml／㎏， VT＜5ml／㎏ 严重换气功能障碍，PA－aO2 50mmHg 哮喘持续状态，心胸外科手术null禁忌症正压通气时使病情加重，肺大泡，气胸 急性心梗合并休克，心衰 失血，休克，血容量不足 活动性肺结核null 呼吸机的选择与连接前提： 了解病情及病生特点，熟悉呼吸机 性能正确掌握其操作技术 COPD： 数周－数月，能调FiO2吸／呼比， PEEP气道阻力上升，PaCO2上升， 定容保证VT 神经肌肉： 数月－数年，湿化，同步能调FiO2， 肺功能正常，定压，定容均可 ARDS（急）：数日－数周，定容PEEP，能调 FiO2 null接口：神清合作，短期使用 接口器处配合鼻夹防止漏气 面罩：神清合作，间歇使用 口鼻同时－Venture面罩 插管：神志不清，昏迷，紧急抢救 经口，经鼻，戴气囊导管72小时 切开：插管后较长时间应用呼吸机 安全可靠，有损伤，易感染。 喉罩：神清合作，短期使用，避免胃肠胀气， 利于吸痰null呼吸机参数调节与设置原则：兼顾呼吸和循环 呼吸 循环 VT较大 较小 TI较长 较短 f较慢 较快 参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸／呼比， 气道压力，氧流量及浓度。null频率和潮气量 肺无病变：神经肌肉导致呼衰 f＝16－18次／分 VT10－15ml/kg（体） COPD 气体分布不均，生理死腔增加 f慢，吸／呼比时间长，流速下降 VT8－10 ml/kg，1:2～2.5，改善V／Q 限制性 间质性病变 容积小 VT 小7～8 ml/kg，f快，18～24次／分 null吸／呼比调节吸气－VT，气体分布，循环功能 呼气－CO2排出 COPD 气道阻力增加，吸呼比1:2.5～3.0 f 较慢，呼气时间增加，周期长 限制性 容积小，吸／呼1:1～1.5 缩短吸气时间，减轻心脏负担。null气道压力设置与调节原则： 最低压力－最充分通气效果 VT一定，压力＝胸肺顺应性／呼吸道阻力 PEEP ARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量 上升，循环负担加重5～15cmH2O CPAP 正压气流＞吸气气流－VT上升。吸气有力， 作用同PEEP 10～15cmH2O PSV 用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在 20～～30cmH2O之间。null呼吸机与自主呼吸对抗的调节影响：增加呼吸功能，加重循环负担 不能保证潮气量，引起气道压力报警 原因：早期，神志清，自主呼吸强，调节不当， 无同步，气道堵塞，管道漏气，PaO2下 降, PaCO2上升。咳嗽，疼痛，烦燥，抽 搐，气道痉挛 处理：取得患者配合，麻醉气囊过度，VT上升， 排除原因，药物抑制，呼吸抑制剂，肌 肉松弛剂和镇静剂。null机械通气期间临床监测指标一般生命体征 呼吸：频率，深度，对称性，呼吸音，罗音 循环：开始心率增快，BP下降，颈V充盈，胸内压上升 皮肤：潮气，多汗，表浅V充盈， PaCO2 上升，通气不足， 湿冷，BP下降，休克，V充盈，胸内压上升，缩短TI 尿比重及渗透压：肾血灌注，血容量变化。 精神神经：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O2，CO2上升， 通气不足，肌肉痉挛抽搐，CO2下降， 通气过度，呼碱。null肺功能指标 潮气量，每分钟通气量，CO2呼出量 呼吸动力学，吸气压力，氧浓度 动脉血气，0.5～1小时一次,调整参数依据. 血液循环功能(漂浮导管) 右心房,右心室压力 肺动脉压,平均肺动脉压 , 肺毛楔压. null机械通气并发症及防治①导管堵塞 分泌物-活瓣形成 气囊滑脱-危险并发症 牙垫移动、咬扁、阻塞 ②粘膜溃疡出血 气囊充气 过多，压力过大，时间过长， 形成缺血坏死，致命大出血 物理摩擦，固定不牢，上下移动 吸引操作不当，负压过大，抽动过多， 湿化不足 ③皮下气肿： 切开初期，窦道未形成，套管滑出 ④呼吸道感染： 防卫机制破坏，消毒隔离不严，交叉 感染呼吸机相关肺炎（VAP）插 管 和 套 管 null机械通气本身引起并发症①通气不足：压力下降，管道漏气，自主呼吸 自主呼吸与机械通气不同步 ②通气过度：潮气量增加，频率快，调节不当 MMV ，PACO2 ，呼碱 ③低血压，休克，心搏出量减少，胸内压上升 ④自发性气胸，肺气肿，肺大泡破裂，气道压 力上升，气压伤。 ⑤呼吸机肺和氧中毒 长期使用，VT，F 固定， 肺顺应性下降。肺重量上升，充血， 水肿，早期渗出，晚期肺纤维化（硬化） ⑥消化道出血，胃肠充气膨胀。null呼吸机的撤离撤机前提病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅 呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼吸困难。 降低通气量，病人能自主代偿，营养状态肌力恢复到上机前水平null撤机生理指标最大吸气压＞－20cmH2O，VC＞10～15ml/kg VT> 5ml/kg，深吸气量＞ 10ml/kg FEV1.0> 10ml/kg, 静息MV>0.1 L/kg FiO2=1.0 PA-aO2<300-500mmHg FiO2<0.4 PaO2≧60mmHg PaCO2<50mmHg 肺内V-A脉分流率<15%, 无效腔/潮气量<0.55-0.6 肺顺应性>25 ml/cmH2Onull撤机步骤与准备工作 打消顾虑，克服依赖性，增强信心和自理性 调整呼吸机 减少VT和MMV，刺激呼吸中枢，逐渐适应 间断停机，时间逐渐延长，维持24小时 SIMV和PSV过度撤机，3－4小时减少频率2次／分 面罩过度，较长时间使用机械通气null机械通气治疗的护理饮食 长期卧床－易消化食物 不能进食－鼻饲营养液 保持呼吸道通畅，翻身拍背以利于排痰 预防褥疮，气圈垫 眼睛保护：防止眼球干燥，污染或角膜溃疡 保持口腔清洁：防止口腔炎，霉菌感染一般护理null气管插管和气管切开①插管 随时检查导管深度，避免滑出或一侧支气管 头部稍后仰，减轻对咽后壁压迫及损伤 定期气囊放气，防止粘膜溃疡，坏死 拔管前后处理，神志清楚注意自己拔管 ②切开 纱布条固定松紧适度与呼吸机联接Y型管联接 内外套管清洁，消毒 气囊放气同前，拔管前后处理 null呼吸道湿化和分泌物清除蒸气发生气器，蒸馏水 雾化器和气管内直接滴注 呼吸道分泌物吸引，吸痰管与方法 机械治疗中护理 设立填写，治疗记录单 熟悉呼吸机特点及性能 心理护理和教育，卡片与病人交流null呼吸机的保养与消毒避免交叉感染，防止VAP发生 延长呼吸机寿命，有效病人抢救成功 气路管道药物浸泡消毒为宜 传感器，主机内部电子原件，紫外，气体熏蒸 专人保管，定期维修，易损部件及时更换null 使用呼吸机的基本步骤呼吸功能不全有机械通气指征呼吸停止 有自主呼吸，但MV不足控制呼吸 IPP CMV PRVC肌松剂机械辅助呼吸R>30/min R20-30/min R10-20/min R<10/min VT<100ml VT<200ml VT<300ml VT<300ml 镇静剂 SIMV SIMV MMV 呼吸抑制剂 PSV PSV SIPPVSIMV MMV SIMV+PSVnull确定分钟通气量（MV） 机械通气MV=病人所需MV-实际自主MV 机械通气MV的调节（f，TV和IT） 确定FiO2（PaO2，仅0.3开始到0.5） 确定PEEP(FiO2>0.6, PaO2<60mmHg, 从4-15cmH2O) 确定报警限和气道压安全阀(5-10cmH2O) 调节同步触发灵敏度(-2~-4cmH2O）