临床医师实践技能病历书写规范：病历的内容及要求——入院记录

临床医师实践技能病历书写规范：病历的内容及要求——入院记录 　　入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下： 　　（1）一般项目、主诉：同住院病历。 　　（2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 　　（3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。 　　（4）体格检查：先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况，再按系统顺序，全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 ［医学教 育网 搜集整理］ 　　（5）实验室和器械检查：记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果 . 　　（6）诊断：同住院病历。 　　（7）记录者签名。