临床医师实践技能泌尿内科病历——各专科病历的书写要点

临床医师实践技能泌尿内科病历——各专科病历的书写要点 　　1.现病史 　　（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序 . 　　（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度 、性质、放射部位及与其他症状的关系 . 　　（3）血尿：同泌尿外科病历。 　　（4）有无尿量、尿色异常 ，有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。 　　（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。 　　（6）以往用药情况 ：激素（种类、剂型 、剂量、疗程 、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。 　　2.过去史 　　有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 　　3.家族史 　　有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 　　4.体格检查 　　（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。 　　（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。 　　（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉 有无怒张。 　　（4）心、肺：心尖搏动位置 ，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。［医学教育网 搜集 整理］ 　　（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。 　　（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形 、骨骼压痛等。