临床医师实践技能神经外科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点

临床医师实践技能神经外科病历——病历写各专科病历的书写要点 　　1.现病史 　　（1）同神经内科。 　　（2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速 、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无抽搐、呕吐（次数、内容、量），伴随外伤和处理经过。［医　学教育网 搜集整理］ 　　2.过去史、个人史、家族史 　　同神经内科。 　　3.体格检查 　　急性颅脑损伤的严重程度按国际评定（2）。 　　（1）轻型：总分为13～15分（伤后意识障碍20分钟内）。 　　（2）中型：总分为9～12分（伤后意识障碍20分钟～6小时）。 　　（3）重型：总分为3～8分（伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上）。 　　（国内分型有特重型，其特点为：晚期脑疝，合并多脏器损伤等。） 表2 Glasgow Coma Scale（GCS）分型 睁眼反应 记分 语言正确 记分 运动反应 记分 可自动睁眼 4 回答正确 5 能执行检查者命令 6 声音刺激后睁眼 3 回答错乱 4 能指出疼痛部位 6 疼痛刺激后睁眼 2 词句不清 3 刺痛时躲避 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 2 　 　 无反应 1 刺痛时肢体过伸（去大脑强直） 2 　 　 　 　 无反应 1