临床医师实践技能烧伤外科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点

临床医师实践技能烧伤外科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点 　　1.现病史 　　（1）烧伤外科病历的基本要求同一般病历。 　　（2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。 　　（3）致伤因子（物）：常见的有 　　热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。 　　化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度。是混合液者，其主要成分及合量是多少。 　　电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。 　　其他：注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。［医学教 育网 搜集整理］ 　　（4）致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。 　　（5）受伤环境：现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下），当时病人所处的状态、衣着等。 　　（6）伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色；有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质；有无意识障碍，其发生的时间。 　　（7）院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理（用何种方法），处治后病情变化情况（或效果）。 　　2.体格检查 　　（1）应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等；尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。［医学教育网 搜集整理］ 　　（2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。 　　（3）创面检查：①正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化，有无栓塞血管；如为Ⅱ度烧伤，其焦痂的影响如何（呼吸受限、肢端循环障碍等）。②创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜色 、气味，创面周围有无炎症浸润；焦痂的完整性，其下有无积脓、积液；如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等） ；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等 .③注意复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度，与周围组织和器官的关系；异物的性质、大小、存在的部位等 .④确定烧伤面积、深度，并绘制成简图。