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临床医师实践技能心血管内科病历——各专科病历的书写要点

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临床医师实践技能心血管内科病历——各专科病历的书写要点临床医师实践技能心血管内科病历——各专科病历的书写要点   1.现病史   (1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。   (2)心悸:诱因及时间。   (3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。   (4)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。   (5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。   (6)近期用药情况,特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。   2...
临床医师实践技能心血管内科病历——各专科病历的书写要点
临床医师实践技能心血管内科病历——各专科病历的书写要点   1.现病史   (1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。   (2)心悸:诱因及时间。   (3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。   (4)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。   (5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。   (6)近期用药情况,特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。   2.过去史   有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。   3.家族史   有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。   4.体格检查 [医学教育网 搜集整理]   (1)体重、体位、神志状态,血压(必要时应测四肢血压),卧位血压与坐位有无区别。   (2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等 .   (3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。   (4)末梢动脉搏动情况,有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。   (5)有无肝、脾肿大,腹部血管杂音。   (6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾),皮肤有无环形红斑、皮下结节等 .
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