书书
·讲座·
作者单位:!"""#" 首都医科大学附属北京友谊医院放射科
肺部空洞影像的鉴别诊断
马大庆
$ $ 在影像上肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙,洞壁一般
厚 ! %%以上[!]。空洞是肺部疾病常见的影像学
现。很
多种疾病在发展过程中均可形成空洞,不同疾病空洞的病因
及形态各有特点。充分认识空洞的影像特点对于疾病的鉴
别诊断十分重要。&’检查比 (线平片更为清楚地确定空洞
的存在及作出定性诊断。高分辨率 &’()*&’)能够进一步
显示空洞的细微表现,并提供更多的影像学信息。
在病理上空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排
出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞,而
称为坏死或脓肿[!,+]。对于肿瘤性病变,病灶的中心部位为
肿瘤组织的坏死、液化,病变与外界相通后,可合并感染。对
于炎性疾病空洞在肺化脓病灶或结核干酪病变液化后形成。
空洞的壁保留着原有病变的病理特征。
空洞根据其数目分为单发和多发空洞,根据形态分为肺
内空洞和肺叶或肺段实变内的空洞。
一、肺内单发空洞
(一)肺内单发空洞的病变
!, 周围型支气管肺癌:周围型肺癌的空洞发生率为
+- .!/-,其中:鳞状细胞癌占 0"-,腺癌和大细胞癌占
+"-,支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变,单发或多
发[1,2]。小细胞未分化癌一般不发生空洞。
+, 肺结核:在成人肺结核中空洞约占 2"-[#,/]。主要见
于继发性肺结核,少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为
厚壁或薄壁。肺结核的空洞分为[3]:(!)浸润干酪灶的空
洞:为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较
薄,主要由增生的结核性肉芽组织构成,内壁为较薄层的干
酪性物质。(+)纤维干酪空洞及干酪空洞:为结核球或干酪
病灶发生的空洞,洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽
组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。(1)纤维空洞:
具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织 1 层结
构。纤维组织为空洞壁的主要成分,由于纤维组织的收缩与
牵拉,空洞形态不规则。
1, 肺脓肿:急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变,慢性
肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、
吸入性及由肺外蔓延的病变,后者见于阿米巴肺脓肿[+]。
2, 肺霉菌病:主要见于新型隐球菌、笰状菌[0]等。
#, 尘肺空洞:空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上,
常合并肺结核。空洞病灶较大,形态不规则,洞壁以厚壁为
主,薄厚不均[+]。
/4其他疾病:如肺梗死和结节病等。据文献报道,! 组
!#5 例结节病中有空洞 1 例[5]。
(二)肺内单发空洞的鉴别诊断
单发空洞的鉴别诊断是根据空洞病变的大小、洞壁的厚
度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。
!4空洞病变的大小:+ 6% 以下结节发生空洞以肺结核
多见,肺癌在 + 6%以下较少发生空洞[!"]。2 6%以上的肿块
发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和
纤维干酪空洞也较大,前者形态不规则,后者有的与肺癌鉴
别困难,需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大
或较小。煤工尘肺空洞病灶较大[+]。
+4空洞壁的厚度:一般将洞壁厚!1 %%称为厚壁空洞,
7 1 %%为薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多,常见于肺癌、肺
结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞,以及急性
及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和
纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核,明显的
厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一
般在肺门侧较厚,空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开
口处的干酪病变最先软化[3],因此空洞腔开始多位于病变的
肺门侧,即与引流支气管相连处,呈小圆形。空洞进一步发
展呈新月状,也多位于病变的肺门侧,最后可形成类圆形空
洞(图! . 1)。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚
壁、薄壁或厚度不均匀(图 2)。
14空洞的内缘:内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞;
内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞;空洞内缘凹
凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞;空洞内缘的壁结节
主要发生在肺癌,肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物
质也可形成壁结节[+]。
24空洞的外缘:空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空
洞、慢性肺脓肿,有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。外缘有
毛刺及“放射冠”影像者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺
癌。外缘有分叶者多见于肺癌。
#4空洞周围:卫星灶见于肺结核的各种空洞。病变与胸
膜之间的线状影像在肺癌、肺结核和肺脓肿空洞均可出现。
空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空
洞,慢性肺脓肿附近有的可见局限的片状影像。空洞周围有
明显的肺气肿和纤维索条影者多见于尘肺。
/4空洞腔内容物:气液平面主要见于急性肺脓肿。一般
认为肺结核空洞无气液面,但有的研究指出,气液面在肺结
核空洞占 5- .+!-[/],多为合并感染及出血。空洞内的固
体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等,在空洞
·3·中华放射学杂志 +""2 年 ! 月第 10 卷第 ! 期$ &89: ; *<=9>?,;<:@
? 10,D>4 !
万方数据
内气体的衬托下使空洞表现为不同的形态。霉菌球发生于
肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞,或支气管扩张、肺囊肿内,
为类圆形可移动的结节,多位于坠积部位。新月形空洞为弓
形的气体影,总是位于霉菌球的上方。若空洞内容物与洞壁
附着,如侵袭性笰状菌病[!]、肺癌、肺结核空洞,新月形的气
体影可位于空洞的侧方或下方。如空洞内容物与空洞的前
壁或后壁附着,在后前位投影形成“靶样征”。有的固态内
容物位于液体之上形成“水上浮萍征”(图 "),见于细粒棘球
蚴囊肿的内膜破裂后,此症属于空腔病变,应当与空洞病变
鉴别。
#$ %&增强表现:一般用于 ’ ( ) *+ 大小的厚壁空洞病
变的鉴别诊断。肺结核的纤维干酪空洞的洞壁不强化或外
周有薄层强化,肺癌空洞的壁大部强化。
二、肺内多发空洞
(一)肺内多发空洞的病变
,$肺结核:任何的结核空洞都可以为多发性,多为支气
管播散肺结核空洞。
’$肺转移瘤:肺转移结节内有空洞者约占 -.,以鳞状
上皮癌最常见,在 / 线检查中占肺转移瘤空洞的 01.。但
根据 %& 检查,腺癌转移有空洞占 12 ".,鳞癌占 ,3.[,,]。
可发生空洞性肺转移的常见原发恶性肿瘤有:头颈部的鳞状
上皮癌、胃肠道的腺癌和乳腺癌等[,,]。洞壁为不规则的厚
壁至非常薄而光滑的薄壁。薄壁的转移空洞多由原发的肉
瘤和腺癌引起。
)$血原性多发性肺脓肿:由金黄色葡萄球菌败血症
所致。
-$霉菌:主要见于隐球菌及侵袭性笰状菌病[!]。
"$其他疾病:尘肺、寄生虫病(主要见于肺吸虫)、胶原4
血管疾病类风湿结节)、肉芽肿(韦氏肉芽肿、结节病及嗜酸
性肉芽肿)、血管性疾病(脓毒性栓子,多由外伤或血管内置
留导管所致,引起多发性的小血管栓塞及化脓性炎症和空
洞)、恶性淋巴瘤和组织细胞病 /等[,’4,"]。
(二)多发空洞的鉴别诊断
肺内多发空洞的鉴别诊断要结合空洞的分布特点、病变
的部位、肺内的合并影像及动态变化等。
,$两肺多发的较小空洞:空洞病变多在 ’ *+ 以下。主
要见于肺结核、肺转移瘤和肺脓肿(图 0 ( !)。较为少见的
疾病为嗜酸性肉芽肿、败血病性肺栓塞或肺梗死等。鉴别诊
断主要依据空洞的形态及肺内合并的病变。(,)肺结核:空
洞大小不均,可为薄壁及厚壁。鉴别诊断时,应注意到每个
空洞一般具有单发结核空洞的特点。如空洞偏向肺门侧,有
引流支气管,周围有卫星灶,肺内其他部位合并斑点和索条
影像,病变密度不均、可有钙化灶。病变在两肺尖后段和下
叶背段较多(图 0)。(’)转移瘤:肺内多发的空洞往往合并
多发结节。空洞与结节在总体分布上具有随机分布结节的
特点[,0],即可位于胸膜下、支气管血管束周围和肺实质内,
在各个部位的分布大致相同。病灶的大小不一,病变的密度
较为均匀(图 #)。())多发性肺脓肿:空洞大小均匀或不均
匀、空洞壁多较厚,洞内可有液平、肺内合并有多发斑片和模
糊的结节病灶者较多见(图 !)。(-)嗜酸性肉芽肿:在细支
气管周围有由嗜酸性粒细胞为主的肉芽肿病变,形成多发的
小结节及结节内的空洞,病变在小叶中心分布,上叶多
见[,-]。
’$两肺散在分布的多个较大空洞:以肺结核最多见。
(,)肺结核:可为浸润干酪灶的空洞、纤维瘤型空洞和纤维
厚壁空洞,周围有斑点、结节和索条影像,多位于上叶尖后段
和下叶背段。(’)霉菌:以新型隐球菌较多见,空洞外缘模
糊,合并片状及模糊的结节影像,动态变化较快。())肺吸
虫病:一般为薄壁,单房或多房性,周围可有条索和斑片影。
(-)韦氏肉芽肿:病灶为肺内多发结节,由肉芽肿和炎症构
成。较大的结节内发生空洞,多在 ’ *+ 以上的病灶发生。
(")淋巴瘤:空洞发生于结节及肿块型淋巴瘤[,)]。病变为多
发性,大小不一,为薄壁或厚壁空洞(图 1)。(0)血管脓毒性
栓子:多发空洞合并多发结节和楔形影像。有的空洞可较
小,可见空洞与供血的血管相通[,"]。
三、肺叶、肺段病变的空洞
肺叶、肺段实变或肺不张可合并空洞,主要为大叶性肺
炎、肺脓肿、肺结核和肺癌。
(一)肺炎
,$急性肺炎合并肺脓肿:有的大叶性肺炎可合并急性肺
脓肿。/线及 %&表现为肺叶或肺段实变影像内的透亮影及
气液平面。空洞一般较大,主要病原菌为肺炎双球菌。引起
类似影像的其他疾病有某些革兰氏阴性杆菌,如克雷白杆菌
等并发的肺脓肿,多见于免疫损害的患者。
’$慢性肺炎合并的肺脓肿:慢性肺炎可呈肺叶或肺段实
变影,可合并肺体积缩小。一般为单发空洞,可合并支气管
扩张。
(二)肺结核
,$虫噬状空洞:又称无壁空洞、干酪空洞,见于干酪性肺
炎及大片纤维干酪灶。影像表现为肺叶、肺段或大片实变影
像中的低密度区,呈单发、多发或融合,空洞直径约 32 " (
,2 3 *+,类圆形,洞壁模糊(图 ,3)。
’$硬化多房性空洞:肺结核毁损肺内的空洞为多发性,
呈类圆形或不规则状,常紧密相连,洞壁有大量的纤维结缔
组织,周围有多种形态及不同密度的结核病灶,如干酪组织、
肉芽组织、肺硬变、胸膜增厚等[#]。
)$慢性纤维空洞型肺结核:空洞为纤维厚壁空洞,常为
多发性。周围有浸润、干酪结节、纤维化及胸膜增厚等多种
病变,肺脏体积减小。
-$支气管阻塞疾病合并的肺脓肿:中央型肺癌或支气管
其他肿瘤或病变引起的阻塞性肺炎及肺不张可合并肺脓肿。
但由于支气管狭窄及阻塞使脓肿内的液体不易排出,也不易
吸入空气,故空洞较为少见。%& 增强扫描或 567 可显示阻
塞性肺炎内的坏死和液化病变。
·!· 中华放射学杂志 ’33- 年 , 月第 )! 卷第 , 期8 %9:; < 6=>:?@,<=;A=BC ’33-,D?@ )!,E?$ ,
万方数据
图 !! 左上肺结核球,较小的空洞位于病变的肺门侧,周围有卫星灶! 图 "! 同图 " 病例,# 个月后空洞增大,呈新月状,偏于肺门侧,可见引流
支气管! 图 #! 同图 " 病例,$ 个月后形成类圆形空洞,未液化的干酪物质形成壁结节! 图 $! 左上肺新型隐球菌病,病灶内有小空洞图 %!
右肺细粒棘球蚴囊肿,内囊破裂。囊腔内有液体、气体影及不规则的条状影像,部分条状影位于液体之上 图 &! 肺结核两肺多发空洞,有的空
洞与引流支气管相连。空洞大小不一,有卫星病灶! 图 ’! 结肠癌肺转移多发空洞,合并大小不一的多个结节影像! 图 (! 多发性肺脓肿空
洞,空洞壁较厚,空洞内有液平! 图 )! 肺淋巴瘤多发空洞,空洞壁较厚! 图 !* ! 左下叶肺结核干酪性肺炎,呈大片状实变影像,其内有多个
小空洞,边缘不规则,呈虫噬样! 图 !!! 左下叶后基底段肺隔离症形成多个囊肿! 图 !"! 同图 "" 病例,%&增强多平面重建显示来自腹主动
脉的供血动脉,供血动脉到肺隔离症病变内
! ! 四、类似空洞的病变
肺内空腔病变需与空洞鉴别。空腔是肺内生理腔隙的
异常扩张。常见病变为肺囊肿和肺大泡等。在影像上,空腔
的壁厚为 " ’’及其以下,此为与空洞鉴别的主要依据。在
空腔的鉴别方面,孤立存在的空腔一般为肺囊肿,合并有肺
气肿的空腔多为肺大泡。肺气囊是金黄色葡萄球菌性肺炎
的合并表现。有些情况下空腔类似空洞病变,应进一步鉴
别。
(下转第 "# 页)
·(·中华放射学杂志 )**# 年 " 月第 +, 卷第 " 期! %-./ 0 123.45,02/6278 )**#,945 +,,:4; "
万方数据
!"#$"% &’ %&!()%$)" *$+,-+$&. -.) +/" 012 3 456789 :(&;-(
<,!#"$((-.=" >!&?"=+@ 4.+"!.-+$&..-( 5.$&. 6A-$.*+ 7,;"!=,(&*&* -.)
8,.A 9$*"-*"@ B($. 4.’"=+ 9$*,CDDE,FG(<,HH( C):报告 # @ 中华结核和呼吸杂志,FKKF,FL:JIE@
J 肖和平 @ 耐多药肺结核定诊质疑 @ 中华结核和呼吸杂志,FKKC,
FG:JMEIJMD@
G N$*/O-. PQ,<-$* :P,<=/%-!+R 9<,"+ -(@ S-)$&A!-H/$= ’$.)$.A* -.)
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CJ:TLIEC@
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B&OH,+ 6**$*+ 7&O&A!,FKKK,FG:GFTIGJC@
M 周新华 @ 糖尿病合并肺结核的动态影像学表现 @ 中华放射学杂
志,FKKK,JG:LDCILDG@
D 马大庆,赵大伟,潘克梫 @ 免疫损害患者肺结核的影像诊断 @ 中
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CK <-,!;&!. 9>,N$*/O-. PQ,[&$*"((" >Z@ 7/" $O-A$.A *H"=+!,O &’
H,(O&.-!U +,;"!=,(&*$* $. 649<@ P 7/&!-= 4O-A$.A,FKKF,CE:FMIJJ@
(收稿日期:FKKJIKFICG)
(本文编辑:任晓黎)
(上接第 D 页)
C@ 肺大泡合并感染:肺大泡周围肺组织实变,表现为片
状影或肺实变影内有圆形透亮区,或合并液平,类似肺脓肿。
鉴别诊断时应注意肺大泡易发生在肺尖、肺底及肺外带。在
病变周围及对侧具有肺大泡及肺气肿影像。炎症吸收后复
查可证实。
F@ 肺囊肿合并感染:多见于儿童。肺囊肿壁增厚,有液
平,周围有片状影像。炎症吸收后可证实肺囊肿的诊断。
J@ 肺囊肿恶变:很少见。表现为肺囊肿的薄壁上出现
局限增厚及结节。
G@ 肺隔离症:注入对比剂常规 B7 检查,MK\可显示供
血动脉,螺旋 B7 血管成像具有较好的诊断效果(图 CC,
CF)[CE]。
L@ 卡氏囊虫肺炎:肺内囊性病变发生率为 CK\ ] JG\,
经治疗后囊肿病变吸收[CG]。
T@ 淋巴管肌瘤病:为多发囊性病变,直径 F ] L =O,壁
薄,肺内弥漫分布。周围肺组织正常[CG]。
E@ 周围型肺癌的空泡征:此征需与小空洞鉴别[C]。B7
多平面重建如能显示该低密度影是小支气管的断面,可与空
洞区别。
参 考 文 献
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F 李铁一,主编^肺部疾病的 _线影像及其病理基础 @ 北京:人民
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S&".+A".&( S-)$,O 7/"! a,=( Z"),CDTC,ML:FEEIFDJ^
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CK 马大庆^肺内孤立结节的 B7 鉴别诊断^ 中华结核和呼吸杂志,
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CT 马大庆^肺内多发小结节的高分辨率 B7鉴别诊断 @ 中华放射学
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