手术治疗关节损伤论文 (73)

跟骨关节内骨折的手术疗效及并发症分析 跟骨关节内骨折的手术疗效及并发症分析 作者：马剑，苗晋新，秦卫斌，权威，艾合买江 作者单位：新疆煤矿总医院骨科，新疆 830091 【关键词】 骨折 跟骨是人体最大的足跗骨，其骨折的发生率占全身骨折的2％，足部骨折的80％，而其中80％～90％为关节内骨折［1］。跟骨骨折的理想治疗方法仍是一个尚未解决的难，近十年来，随着影像技术的发展及对跟骨骨折的解剖特点的了解，我们对跟骨骨折逐渐趋向于手术治疗，取得了明显的疗效，同时也发生了一些并发症，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我科自2001年3月至2006年3月共收治跟骨关节内骨折35 例38足，其中男30 例33足，女5 例5足，平均年龄35 岁。受伤原因：高处坠落伤33 例，2 例为交通伤。受伤至入院时间平均2 h。根据Sanders分型，Ⅱ型12足、Ⅲ型17足、Ⅳ型9足。入院后常规冷敷、脱水及石膏托外固定。4 例Ⅳ型粉碎骨折并有突出骨块压迫跟骨内外侧皮肤组织者，急诊行切开复位内固定术，余均择期手术。 1.2 术前准备 患者全身情况稳定、足部肿胀消退、无张力性水疱及皮肤皱褶试验阳性［2］时手术。一般伤后7～10 d手术，肿胀明显者可延迟至2周手术。术前戒烟、糖尿病控制。术前常规跟骨侧位、轴位及Broden位X线片及跟骨水平面及额状面CT检查。 1.3 手术方法 腰麻或硬膜外麻醉，术前常规跟骨两侧挤压，使增宽的跟骨变窄。消毒、铺巾，取跟骨外侧L形切口，切开皮肤、皮下组织至跟骨。勿损伤腓肠神经及腓骨长短肌腱，锐性自下向上切剥跟骨外侧皮瓣，用3根2.0 mm克氏针固定于外踝、距骨、骰骨用以阻挡掀起的皮瓣，完全暴露跟骨外侧面。用小弯钳自骨折间隙撬拨、复位塌陷移位之骨折块及关节面，可用一4.0 mm骨圆钉自跟骨后缘插入跟骨后关节面下，撬拨距下关节面，恢复跟骨的Bhler′s角、Gissane角及跟骨的高度、宽度及长度。塌陷骨缺损处自体髂骨植骨，并用Y形解剖钢板、螺钉，严格按照俞光荣［3］三点固定原则，固定跟骨前部、载距突、跟骨粗隆。术后引流、有效抗生素及石膏托外固定。 2 结 果 术后随访7～48个月，平均16个月，术后骨折全部愈合。愈合时间3～8个月，平均4个月。术后早期解剖结构恢复满意，用SPSS10.0统计软件分析。手术前后解剖结构有显著性差异(见表1)。表1 术前、术后、跟骨解剖结构恢复情况 术后晚期足部功能按Maryland评分标准［4］评分，平均82分，优良率84.2％，其中优良率SandersⅡ最高，SandersⅢ次之，SandersⅣ最低，但这三型之间术后优良率无显著性差异(P＞0.05)，术后随访，Maryland评分见表2。 表2 术后随访Maryland评分系统功能评价表 术后早期并发症，皮瓣坏死4 例，坏死率10.5％，2 例经换药后愈，2 例于2个月后取出内固定换药植皮愈合。复位不良1 例，为术中粉碎骨缺损处未植骨致术后早期距下关节面塌陷。晚期并发症4 例，均为距下关节炎，3 例疼痛逐渐减轻，1 例2年后行跟距关节融合术，疼痛消失。 3 讨 论 3.1 手术疗效分析 跟骨关节内骨折切开复位内固定只有尽可能解剖复位，坚强内固定，才能取得较好的结果［5］。早期关节解剖复位及坚强内固定可以促进关节软骨的愈合，并且使早期功能锻炼成为可能。本组35 例38足，均行切开复位内固定，术中解剖复位，统计学显示，手术前后解剖结构有显著性差异(P＜0.01)。术后远期Maryland评分优良率SandersⅡ最高，SandersⅢ次之，Sanders最低，这也说明了跟骨骨折的严重程度是愈后的首要因素，跟骨关节面损伤轻微的预后良好［5］。 3.2 跟骨术后并发症分析 3.2.1 皮瓣坏死、感染 有文献跟骨术后皮瓣坏死发生率为10％～50％［6］，本组皮瓣坏死率为10.5％，坏死部位均有浅表感染。皮瓣坏死均为L形切口2个拐角的近端顶点外，其中2 例经换药愈，2 例术后2个月拆除内固定钢板后换药愈合。皮瓣坏死的原因：a)轴向暴力致跟骨粉碎，损伤跟骨内外皮肤组织；b)增宽的跟骨持续压迫跟骨内外侧组织；c)切口设计不合理，术中操作不当、术后引流不畅及感染等原因，均可致皮瓣缺血坏死。措施：a)Ⅳ型粉碎骨折有突出骨块压迫皮肤组织者，急诊切开复位内固定术；b)择期手术待皮肤条件较好时进行；c)术中L型拐角外应切成圆弧状，并一次全层切开，微创操作；d)分层缝合，术后引流。 3.2.2 复位不良，固定不牢 跟骨距下关节面的复位比较困难，而距下关节面复位不良是晚期距下关节炎的主要原因［7］。原因：a)术中暴露有限，观察困难；b)距下关节面粉碎复位不佳；c)恢复了距下关节面，而未恢复跟骨的高度、宽度、长度；d)骨折粉碎塌陷，而未植骨；e)钢板螺钉系统固定不牢固。措施：a)术中跟骨外侧充分暴露，切开跟腓韧带及距跟外侧韧带暴露距下关节面；b)撬拨复位跟骨关节面，并在骨缺损处植骨；c)钢板螺钉系统牢固固定于跟骨外侧面，尤以固定内侧载距突为重要，术后根据愈合情况，逐渐负重，避免二次塌陷。 3.2.3 距下关节炎 对跟骨关节内骨折不论采用何种治疗方法，均有可能出现慢性疼痛［8］，是距下关节炎最常见的表现。原因：a)骨折本身造成的关节软骨损坏，关节面粉碎不能复位；b)固定不牢，后期塌陷。措施：a)术中解剖复位，恢复距下关节面，而且要恢复跟骨的高度、宽度、长度及Bhler′s角和Gissane角；b)塌陷骨缺损处植骨，牢固固定；c)术后根据骨折愈合程度，逐渐负重。 跟骨关节内骨折的治疗和预后还面临很多问题，如何提高治愈率，降低并发症，仍是我们继续探索的课题。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］张铁良，于建华.跟骨关节内骨折［J］.中华骨科杂志，2000，20(2)：117120. ［2］武勇，杨明辉，王金辉，等.切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折［J］.中华外科杂志，2005，43(12)：788791. ［3］俞光荣，梅炯，朱辉.可塑形跟骨钛钢板的研治及其在跟骨骨折中的应用［J］.中华创伤杂志，2000，16(5)：273275. ［4］Sanders R，Fortin P，Dispaskuale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcanenl fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin orthop，1993，(290)：8195. ［5］Paul M，Peter R，Hoffmeyer P.Fractures of the calcaneum.A review of 70 patients［J］.J Bone Joint Surg［Br］，2004，26(8)：11421145. ［6］Benirschke SK.Sangeoran BJ.Extensive intraarticular fractures of the foot.Surgical management of calcaneal fractures［J］.Clin Orthop，1993，(202)：128134. ［7］尹双波，张铁良.应用三项截骨和距跟关节融合术治疗陈旧性跟骨骨折［J］.中华骨科杂志，1997，17(10)：614616. ［8］卢士壁.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南：山东科技出版社，2001：18891892. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。