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ICU病人深静脉血栓形成预防指南

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ICU病人深静脉血栓形成预防指南 中国实用外科杂志 2009年 10 月 第 29 卷 第 10 期 指南与共识 文章编号:1005-2208(2009)10-0793-05 ICU病人深静脉血栓形成预防指南 中华医学会重症医学分会 中图分类号: R6 文献标志码: C 重症监护病房(ICU)病人是深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)的高发人群,在DVT的发生、预防和 治疗等方面有着明显的特殊性。关于DVT的预防国内外 已有多个共识或指南,但目前尚缺少针对ICU病人DVT的 预防指南。为此,中华医学会重症医学分会组织有关...
ICU病人深静脉血栓形成预防指南
中国实用外科杂志 2009年 10 月 第 29 卷 第 10 期 指南与共识 文章编号:1005-2208(2009)10-0793-05 ICU病人深静脉血栓形成预防指南 中华医学会重症医学分会 中图分类号: R6 文献标志码: C 重症监护病房(ICU)病人是深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)的高发人群,在DVT的发生、预防和 治疗等方面有着明显的特殊性。关于DVT的预防国内外 已有多个共识或指南,但目前尚缺少针对ICU病人DVT的 预防指南。为此,中华医学会重症医学分会组织有关专 家,经过广泛征求意见,采用循证医学的方法制定了本指 南。目的是为进一步提高临床医生对ICU病人DVT的认 识,并重视其预防。 1 分级 本指南推荐意见采用文献[1]GRADE分级标准。见表1。 2 概念 DVT指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流 障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉,可发生在下肢近端 和远端,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以 下;下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要来源。肺血栓 栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)指来自静脉系统或 右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍 性疾病。DVT 和 PTE 统称为静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)。因发病机制上互相关联,DVT 和 PTE可视为同一疾病,表现为VTE在不同部位、不同阶段的 临床两种形式。 3 流行病学 由于存在长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状 态等因素,ICU病人是发生DVT的高危人群。因病情、血栓 预防方法和检查手段的不同,DVT在ICU病人中的发生率 差异很大(5%~90%)[2-4]。有研究显示脓毒症病人早期 (6d)为DVT的高发期,尽管接受了抗凝药物预防,DVT的发 生率仍可达5%左右[5];由于ICU病人的DVT很多是无症状 的,故实际发生率可能更高[3-4,6]。在ICU中即使进行预防, DVT仍有较高的发生率[7-9]。近期的另一项单中心回顾性 研究发现[6],重症病人转出ICU后仍属DVT的高危人群,究 其原因可能是与病人转出ICU后接受DVT预防的比率下 降、住院和制动时间较长有关。因此,在病人转出ICU后评 估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要。临床诊断 与筛查的DVT检出率之间存在明显差异,尚须进一步 研究观察。 4 发生DVT的危险因素 血栓形成的三要素为血管壁改变、血液成分改变以及 血液流变学的变化。血液的正常状态是通过血管内皮系 统、凝血和纤溶系统之间的相互作用及调控来完成,其中 任一因素发生异常均可能出现病理性岀血或血栓形成。 DVT的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危 险因素由遗传变异引起,包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋 白S缺乏和抗凝血酶缺乏等,临床上常以反复静脉血栓栓 塞为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的易 发生DVT的多种病理生理异常,包括骨折、创伤、手术、恶 性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可单独存在,亦可 同时存在,有协同作用。 增加ICU病人DVT发生的危险因素包括:高龄[10]、既往 DVT病史[7]或DVT家族史[3]、恶性肿瘤[4,10]、严重创伤[11]、脓 毒症[2,12]、急性生理和慢性健康评分⁃Ⅱ(APACHE⁃Ⅱ)>12分[10]、 手术(尤其急诊手术)[10]、转入 ICU前住院时间长[7]、制 动[2,12]、机械通气[13]、留置中心静脉(尤其股静脉)导管[13-16]、 血液净化治疗[3]、使用肌松和镇静药物[13]、应用缩血管药 物[3]、输注血小板[3]和血栓预防失败[8,13]。目前尚无确切的 表1 GRADE分级标准 推荐级别 说 明 1级(强推荐) 明确显示干预利大于弊或弊大于利 2级(弱推荐) 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利 弊相当 证据质量分级 说 明 A级(高质量) 未来研究几乎不能改变现有疗效结果的 可信度 B级(中等质量) 未来研究可能对现有疗效评估有重要影响, 可能改变评价结果的可信度 C级(低质量) 未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影 响,改变评估结果可信度的可能性较大 D级(极低质量) 任何疗效的评估都很不确定 通讯作者:马晓春,中国医科大学附属第一医院重症医学科, 辽宁沈阳110001 E-mail:xcma2972@sina.com ··793 中国实用外科杂志 2009 年10 月 第 29 卷 第 10 期 循征医学证据证实每项危险因素对DVT发生的影响程 度。近期研究发现高龄(年龄>75岁)病人DVT的发生率 较其他年龄组增加1倍[17],而既往曾有DVT病史的病人, DVT的发生率可增加4.61倍。另有研究显示成年ICU病人 股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增 加6倍[16],且导管相关DVT的发生与导管留置的时间无关, 可发生于导管留置时和拔管后任何时间。 绝大多数ICU病人存在至少一项发生DVT的危险因 素,很多病人存在多种危险因素。这些危险因素多在转入 ICU前就已存在,如大多数的普通外科、妇产科或泌尿外科 手术及非手术长期卧床病人,认为有发生DVT的中度风 险;而骨科、多发创伤和急性脊髓损伤病人则具有发生 DVT的高度风险[18]。 推荐意见1:ICU病人是发生DVT的高危人群,应重视 其危险因素,并进行风险评估(推荐级别:1A)。 5 DVT的临床特征 一般来讲,不同病人DVT的临床症状与体征差异很 大,主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、 侧支循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。 DVT的常见临床表现有:患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲 张、皮下静脉凸出、患肢轻度发绀,可伴有低热(一般< 38.5℃)。上肢DVT可导致上腔静脉综合征,并可使肢体长 期伤残。中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔 完全阻塞,因而患肢肿胀并不明显,可引起感染性血栓性 静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗。DVT 常见的并发症是PTE,重者可以导致死亡。 ICU中,DVT是一种常见而无症状的疾病[7-8,11-12,14-16,19], 因病人原发疾病差异较大,且受多种因素的影响,如气管 插管、机械通气、镇静与镇痛等,常使DVT临床表现更难以 识别。应用静脉造影诊断DVT的研究发现,抗凝治疗后 DVT的检出率仍为31%~44%,而这些病人中极少有典型 的临床表现[7-8]。另一项研究发现,抗凝治疗后多普勒超声 扫描下肢DVT的检出率为 8.6%,其中无一例临床疑诊 DVT[9]。 推荐意见2:应警惕ICU病人无症状DVT的发生(推 荐级别:1A)。 6 DVT的辅助检查 常用的DVT辅助检查方法包括影像学检查及实验室 检查。影像学检查主要包括静脉造影、多普勒超声等。每 一种影像学检查方法均有优缺点。静脉造影诊断DVT较 敏感,缺点是有创性操作、须搬动病人及造影剂可能的肾 损害。多普勒超声由于具有无创、可重复性强、减少病人 搬运、避免造影剂引起的肾损害等优点,是目前广泛使用 的DVT检查方法,但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较 低,且结果与操作者的技术密切相关。 实验室检查方法主要包括高凝状态检查(活化蛋白C 抵抗率, 凝血酶原G20210A的基因突变,蛋白C、蛋白S或 抗凝血酶的水平,抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等)和D⁃ 二聚体等的检查。但是目前的研究认为高凝状态检查对 ICU病人的DVT诊断无任何提示意义。血浆D⁃二聚体是 交联纤维蛋白特异性的降解产物,其含量增高常提示体内 的高凝状态及微血栓形成。D⁃二聚体对于急性肺血栓栓 塞的诊断具有重要参考价值,敏感性高,但特异性不强。 因此,对于排除PTE有较大临床价值。但是,多种因素如手 术、创伤、感染、应用抗凝药物等均可影响血浆D⁃二聚体水 平,尤其是在ICU中,干扰因素更多。因此D⁃二聚体检测对 于诊断DVT无特殊提示意义[2,18]。有研究显示,当临床判 断标准(clinical decision rule,CDR)评分≥4分时,即使D⁃二 聚体阴性,仍有23.5%的病人可以通过超声检查检出DVT 的存在[20]。因此,D⁃二聚体阴性并不能排除DVT。 推荐意见3:多普勒超声检查可作为ICU病人DVT的 常规检查方法(推荐级别:1D)。 7 DVT的预防 ICU病人是DVT的高危人群,如发生DVT,能够增加病 人并发症的发生,严重者危及生命。研究显示,常规预防 措施可减少ICU病人DVT的发生,改善不良预后,减少总 治疗费用。合理预防DVT有更佳的风险效益比和经济效 益。 目前预防DVT的方法主要分为机械性预防和药物性 预防。机械性预防方法主要包括压力梯度长袜(graduated compression stockings, GCS)、间 歇 充 气 加 压 装 置 (intermittent pneumatic compression, IPC)和 静 脉 足 泵 (venous foot pump, VFP)等;药物性预防主要包括普通肝素 (unfractionated heparin, UFH)、低 分 子 质 量 肝 素(low molecular weight heparin, LMWH)或 维 生 素 K 拮 抗 剂 (vitamin K antagonist, VKA)等。对于不存在高出血风险的 ICU病人来说,临床一般推荐应用抗凝制剂预防DVT的发 生。荟萃分析和随机研究表明,应用UFH、LMWH或VKA 预防DVT,极少或并不增加临床严重出血的发生率[21-22]。 在ICU,重症病人因机械通气、镇静和肌松、手术和中 心静脉置管等有创操作使DVT的发生风险增加;同时病人 因手术、凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板药物等也 会使出血的风险增加;此外,ICU中急性和慢性肾功能不全 的发生亦很常见。因此,ICU中可能同时面临血栓形成、出 血和肾功能不全的风险,决定如何预防DVT会面临很大挑 战。 通常认为ICU病人存在抗凝治疗的禁忌证。事实上绝 对禁忌证非常少见,绝大多数情况下ICU病人并不存在抗 凝治疗的禁忌证[23](表2)。如果病人确实存在抗凝治疗的 绝对禁忌证,则应选择机械方法预防DVT的发生。 7.1 DVT机械预防方法 早期频繁活动对有DVT风险的 病人来讲非常重要,但是很多ICU病人常无法进行早期充 分的活动。机械预防方法可以增加静脉血流和(或)减少 ··794 中国实用外科杂志 2009年 10 月 第 29 卷 第 10 期 腿部静脉血流的淤滞。目前已证实,机械预防方法对骨 科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科病人有效,可以减少 DVT的发生。机械预防方法最突出的优点是不增加出血 的风险,对于存在高出血风险的病人具有很大优势。 但是,机械预防DVT的方法是否适合ICU病人目前并 不明确,尚无证据表明机械方法预防ICU病人血栓栓塞的 安全性或有效性[24]。对于机械预防方法预防DVT的相关 研究尚存在很多问题。(1)多数研究未采用盲法,增加了发 生疑诊偏倚的概率。(2)早期研究中,DVT的筛查方法存在 局限性。(3)各种机械装置本身的差异较大,例如IPC装置 长度不同、不对称的加压和环周加压、特定泵参数(加压、 放松周期,周期持续时间,压力形成特征)等;GCS在袜长、 踝部压力和压力梯度等方面也有差异。每种装置的特点 对DVT预防的作用目前尚不确定,需进行科学、系统的临 床研究进一步评估其作用。医护人员使用机械方法预防 DVT必须做到正确操作,应保障病人最佳的依从性,同时 必须保证这些装置不会妨碍病人自主活动。 目前机械方法在ICU病人中仍然广泛提倡应用,因为 即使这些装置本身不足以预防 ICU病人发生DVT,但对 ICU病人不增加出血风险,几乎无副反应。 高出血风险病人首选机械方法预防DVT[2,25-26],一旦出 血风险降低,就应考虑开始药物预防。对某些病人机械方 法与药物联合应用可能会增强预防反应。 推荐意见4:对于存在高出血风险的ICU病人,应采用 机械方法预防DVT(推荐级别:1B);一旦高出血风险降低, 应开始药物预防或联合机械预防方法(推荐级别:1C)。 7.2 LMWH与UFH LMWH和UFH是临床最常用的预防 DVT发生的药物,已有多项研究证实其有效性。但是到目 前为止,应用客观检查方法比较ICU病人应用抗凝药物对 DVT 预 防 作 用 的 随 机 临 床 研 究 仅 有 两 项[27-28]。一项通过纤维蛋白原摄取试验进行DVT筛查,比 较UFH和安慰剂预防DVT作用的研究发现,UFH治疗组和 安慰剂组的相对风险比率差(relative risk reduction,RRR)是 55%(P<0.05)[27]。在另一项针对223例接受机械通气的慢 性阻塞性肺病(COPD)急性发作期病人应用LMWH与安慰 剂治疗,比较静脉造影DVT的检出率,发现DVT的检出率 在LMWH组是15%,对照组是28%(RRR 45%,P=0.045), 而两组病人严重出血的发生率分别为6%和3%(P=0.3)[28]。 目前一项比较ICU病人应用UFH和LMWH预防DVT发生 的有效性及安全性的大样本国际研究正在进行中[9]。 虽然LMWH的应用很少发生肝素相关性血小板减少 症(HIT),但对于应用UFH的病人来说,HIT是一个非常重 要的并发症且可以导致严重的静脉和动脉血栓。在应用 UFH的过程中发生不能解释的血小板计数下降>50%时,应 该考虑病人是否发生HIT。如是,应停止应用UFH。如果 必须应用抗凝的病人,可以应用非肝素制剂如达那肝素、 重组水蛭素和阿加曲班。 病人如存在肾功能不全、全身水肿及使用缩血管药物 等情况时,可能会影响UFH及LMWH的血药浓度及抗凝效 果,临床应用时应予以注意。对于急性期脑出血或颅脑、 脊髓损伤病人,在进行DVT的预防时应慎用抗凝药物,以 免引起致命性出血并发症的发生。 推荐意见5:对于存在中度DVT风险并除外高出血风 险的 ICU病人,应采用LMWH或UFH预防(推荐级别: 1A)。 多项研究显示,在多发创伤和骨科大手术等具有发生 DVT 高度风险的病人中,LMWH 预防 DVT 疗效优于 UFH[19,29]。在行人工髋关节置换和膝关节置换手术的骨科 病人中,大量的研究证明LMWH比UFH更有效[21, 30]。在创 伤病人中,UFH不建议单独用于DVT的预防[2,31],荟萃分析 表明,应用UFH预防与不预防相比,两者DVT的发生率差 异无统计学意义[32];一项盲法随机临床研究比较了UFH和 依诺肝素(LWMH)的预防效果,发现LWMH无论在预防 DVT还是近端DVT方面都比UFH更有效[19]。另有一项小 样本量的针对髋部骨折手术病人DVT预防的研究,比较 UFH和LMWH的疗效,其结果表明两者同样有效。但目前 缺乏UFH与LWMH对于此类DVT高风险的ICU病人预防 疗效比较的、大样本随机临床对照研究的结论。 对于多发创伤的病人,通常因为考虑到创伤相关出血 而延迟起始的DVT预防。一项多中心前瞻性队列研究评 估了315例创伤后失血性休克病人延迟起始预防对DVT发 生率的影响[33],25%的病人在损伤后的48h内开始预防,另 25%的病人在损伤后至少7d内没有预防,结果早期预防组 病人发生DVT的风险是5%,而延迟预防组病人发生DVT 的风险增加3倍,提示对存在DVT高风险的病人,早期抗凝 药物预防可能更有益。 推荐意见6:对于存在DVT高风险的ICU病人,宜采 用LMWH预防(推荐级别:2B)。 8 阿司匹林 对于发生动脉粥样硬化病变风险或已经有动脉粥样硬 化的病人,阿司匹林和其他抗血小板药物能够有效减少严 重血管栓塞事件的发生。有研究显示这些药物对住院病 人DVT的发生有一定的预防作用,但这些研究多数都存在 方法学上的缺陷,如未应用盲法、随机方法不恰当、研究人 群和阿司匹林用法差异明显等。更多的研究报道应用阿 司匹林预防DVT没有显著意义或者发现阿司匹林不如其 表2 药物及机械预防DVT的禁忌证 绝对禁忌证 相对禁忌证 药物预防 被证实的活动性大 临床可疑,但无法证实的出 出血或致命性出血 血引起血红蛋白明显变化 或需要输血 机械预防 双下肢创伤、皮肤、 不能耐受机械预防方法者 肌肉、骨移植或肢 体大手术 ··795 中国实用外科杂志 2009 年10 月 第 29 卷 第 10 期 他DVT的预防方法有效。一项多中心随机对照研究表明 通过静脉造影或多普勒超声诊断的DVT的发生率在阿司 匹林预防组是1%,而在安慰剂对照组是1.5%(P=0.71)。 Gent等对251例髋部手术病人的研究发现应用静脉造影的 方法检出的亚临床VTE在阿司匹林预防组是44.3%,而在 达那肝素组是27.8%(P=0.028)。而且阿司匹林如果与其 他抗血栓药物联合应用时可以增加严重出血的风险。 推荐意见 7:不推荐阿司匹林用于 ICU病人DVT的预 防(推荐级别:1B)。 9 华法林 华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药,也是目前 惟一在临床上使用的VKA,是DVT长期抗凝治疗的主要药 物。但因病人使用该药后疗效的个体差异大,需要根据凝 血指标指导用药,且其起效慢,从开始使用至达到良好而 稳定的凝血状态约须2周,因此华法林不用于ICU病人急 性期DVT的预防。 附录 当 ICU病人诊断为DVT时,应该如何进行更科 学更合理的治疗,目前并无大型高质量的临床研究对此进 行评估。ICU病人确诊为DVT后的治疗主要包括以下几种 方法:(1)充分抗凝预防 DVT和 PTE进一步发展。这是 DVT的基本治疗方法,当疑诊DVT时即应起始应用UFH或 LMWH,序贯华法林 3~6个月,并须根据国际标准化比值 (INR)调节华法林的剂量。(2)溶栓治疗。可根据病情选择 经导管溶栓或经外周静脉溶栓治疗。近期出血或手术的 病人禁忌溶栓治疗,因为溶栓是非选择性的,可以导致严 重出血。高龄和控制不佳的高血压病人同样不能进行溶 栓治疗,因为这些危险因素增加了致命性颅内出血的发生 率。(3)放置下腔静脉滤器(IVCF)预防PTE。放置 IVCF的 指征是存在抗凝绝对禁忌证的DVT或 PTE病人及抗凝过 程中发生 DVT或 PTE的病人。IVCF长期放置可使下肢 DVT发生率升高,因此可通过应用临时 IVCF,在危险因素 解除时及时移除,以减少并发症的发生。(4)机械粉碎或血 栓抽吸:由于一些基础病情和出血风险不能进行溶栓的 PTE病人可应用导管机械粉碎或抽吸血栓的方法治疗。但 这一方法对相应条件的要求很高,应结合各医院的经验和 资源具体处置。(5)手术清除血栓。对于一些大面积PTE和 一些急性髂股静脉的血栓,在溶栓禁忌和其他治疗无效 时,如技术水平等条件允许可行血栓切除术。但需注意, 因为出血、血栓再发及肺栓子切除术的病死率很高,这种 方法是存在溶栓禁忌证时最后的解决办法。 中华医学会重症医学分会ICU病人深静脉血栓形成预防指 南工作组成成员名单(按姓氏汉语拼音为序):曹相原,管 向东,黄青青,康焰,黎毅敏,李建国,刘大为,马晓春,万献 尧,许媛,严静 工作秘书:赵聪,章志丹 参 考 文 献 [1] Schunemann HJ,Jaeschke R,Cook DJ,et al. 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