三踝骨折

骨盆骨折合并严重会阴部损伤45 例诊治 骨盆骨折合并严重会阴部损伤45 例诊治分析 作者：刘京新，于红卫，张洪征，韩卫国 作者单位：山东省滨州市立医院骨外科，山东 滨州 256617 【关键词】 骨盆骨折 严重会阴部损伤 随着经济的快速发展，车祸与坠落伤增多，骨盆骨折合并会阴部开放性损伤逐渐增加。骨盆骨折合并会阴部损伤是一种严重复合型创伤，早期大出血及后期感染常导致较高的死亡率与致残率。现将1997～2007年本院收治的45 例此类病人分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组45 例，男38 例，女7 例；年龄21～52 岁，平均37 岁。损伤原因：车祸伤30 例，坠落骑跨伤5 例，重物挤压伤10 例。受伤至就诊时间10 min～1 h。损伤情况：45 例均有不同程度会阴部撕裂伤，伤口深达耻骨联合21 例，达骶尾骨15 例，二者均有9 例。伴腹股沟区撕裂伤4 例，肛门直肠损伤25 例，尿道断裂损伤12 例，阴道损伤4 例。45 例均有骨盆骨折，42 例出现失血性休克。 1.2 治疗方法 a)首先抢救休克患者，先建立2～3条输液通道，输注晶体液1 500～2 000 mL，补充胶体与浓红；b)伤口处理，能Ⅰ期清创缝合者闭合伤口，留置引流管引流。对渗血较多者，填塞纱布条，3～5 d渗血停止后逐步取出，以后每日双氧水、稀碘伏及水煎的川椒水反复冲洗伤口，直到伤口愈合。肛管直肠与阴道损伤的及时修补；c)骨盆骨折的固定。外固定架固定15 例，骨盆兜悬吊16 例，骨牵引与皮牵引10 例，Ⅰ期重建钢板内固定术4 例。Ⅱ期重建钢板内固定术15 例；d)尿道断裂行尿道会师术10 例，吻合术2 例，同时膀胱造瘘术12 例；e)结肠改道术35 例，乙状结肠造瘘27 例，横结肠造瘘8 例。结肠远端封闭前，反复冲洗减少远端残留粪便，减少对会阴部污染。对直肠未受伤，会阴部伤口损伤轻者，口服易蒙停10 例，通过便秘减少排便的次数，减少污染；f)控制出血，对于出血不止的病人，通过股动脉插管介入治疗。髂内动脉栓塞8 例，合并腹内脏器损伤者4 例，开腹手术一并行髂内动脉结扎；g)抗生素早期联合足量使用。 2 结 果 治愈40 例，死亡5 例，均死于失血性休克。会阴部伤口均愈合，愈合时间15～45 d。本组无肛门及阴道狭窄，无大小便失禁。尿道狭窄4 例，经尿道扩张后治愈。 3 讨 论 3.1 伤情特点 开放性骨折合并会阴部损伤是一种涉及多学科的严重复合伤，占所有骨盆骨折的2％～4％，死亡率高，可达26％～50％［1］。由于伤口开放，开放性骨折的出血量远比闭合性骨折大，早期死亡原因为失血性休克，后期死亡原因为感染败血症。由于伤口位于肛门、泌尿道及阴道开口周围，深达骨折部，间隙深且大，不易缝合和消灭死腔，伤口易受阴道、尿道及肛门排泄物污染，所以极易感染。一旦感染，脓液易存留于盆腔陷凹及肛门周围间隙，病人仰卧位，不利于引流，感染沿骨折线及血肿在盆腔内易扩散，形成盆腔脓肿，致化脓性骨髓炎。因此严重感染的发生率很高，即使存活，致残率也较高，所以早期应积极合理抢救治疗，多专业配合。早期检查出这些合并伤，及时清创修补，是预防感染的关键，延误发现及处理，则后果严重。 3.2 损伤机制 高处坠落骑跨伤，受伤时两大腿分开呈骑跨式直接撕裂会阴部，可同时伴有双腹股沟区撕裂伤及股动静脉损伤，骨盆骨折断端可刺伤会阴部及泌尿生殖道；源于前后方向的暴力伤如下腹部碾压伤，致耻骨联合分离及骨盆骨折，骨盆骨折后的挤压力又形成间接暴力，使腹内压骤增而致盆腔脏器损伤，剪力可使尿道膜部断裂，骨折片可伤及肛门、直肠、阴道、尿道及会阴部皮肤。 3.3 会阴部损伤的诊断 会阴部伤口及伤口探查，尿道、阴道及肛门出血，导尿试验可明确尿道损伤情况，直肠或阴道的小裂伤易被忽略。所以对骨盆骨折患者必须常规肛门及阴道指诊，可明确直肠或阴道伤情况，同时可触及骨折断端，结合X线片及骨盆CT对开放性骨盆骨折可明确诊断。 3.4 处理方法 3.4.1 抢救休克 重度骨盆骨折出血量大于2 000 mL，休克发生率30％～58％［2］，伤后1 h为抢救的黄金时间，先输晶体液1 500～2 000 mL，再输注浓红、血浆及其他胶体液。 3.4.2 止血 早期控制严重出血是开放骨盆骨折急救的关键。a)伤口止血，伤口污染轻，经清创允许缝合的伤口尽量缝合，不能缝合的伤口，可填塞长纱布条压迫止血，3～4 d后逐步抽出开放伤口。本组伤口开放后，均采用煎后川椒水，去除川椒，将无菌尿管插入伤口深处，川椒水反复冲洗残腔，使伤口彻底清洁，即预防残腔感染又消炎生肌，促进伤口愈合。b)髂内动脉造影栓塞术，股动脉插管介入治疗。根据造影剂血管外溢对出血部位作出诊断，明胶海绵碎屑与少量造影剂混匀后推注，如见到造影剂外溢征象消失，则示止血目的已达到。c)髂内动脉开放结扎术。合并尿道断裂或直肠断裂或腹腔内脏器破裂，须剖腹手术者，可开腹先行双侧髂内动脉结扎术；如无合并腹腔内脏破裂者，则应避免开放手术结扎髂内动脉，因开放手术破坏了腹膜后血肿的填塞止血作用，增加了骨折断端的出血。本组1 例术中开放后腹膜后，因无法控制大出血，死于术中。 3.4.3 合并伤处理 a)肛门及直肠破裂者行一期修补术，同时行乙状结肠或横结肠造瘘粪便转流术，以减少污染源，使会阴部伤口早日康复。在结肠远端缝合前要反复冲洗，减少残余粪便，减少污染。骨盆骨折合并会阴部开放性损伤，是粪便改道的适应证，应尽早进行，否则时间延迟会导致会阴部伤口感染，进一步引起盆腔血肿继发感染与败血症；会阴部损伤轻者，口服易蒙停导致便秘，减少排便次数及稀便污染伤口，利于伤口愈合。b)尿道断裂行尿道会师术及膀胱造瘘术，有吻合适应证者行尿道吻合术。c)阴道伤者，妇产科医师行修补术。d)开放性骨盆骨折，多采用外固定架固定术，不适合外固定者，如骨盆联合分离行骨盆兜悬吊牵引，下肢骨牵引及皮牵引有利于固定骨折，减少骨折断端出血。以上措施符合骨科损伤控制学理念，骨折错位重者，待会阴部感染控制及血液动力学稳定后，行二期骨盆骨折内固定术。在初期清创的基础上，为减少长期卧床牵引的痛苦，对耻骨联合分离及骶髂关节脱位内固定，有利于减少并发症，减少骨折处出血，减少疼痛及早期活动，改进肺功能，但会阴部开放伤口的污染有可能引起骨折部感染导致内固定失败，所以要把握好一期与二期骨折内固定的适应证［3］。 3.4.4 早期足量联合使用抗生素，可根据肠道及泌尿系统细菌特点，应用针对革兰氏阴性杆菌为主的抗生素，并在治疗中根据细菌的药敏试验及时地加以调整。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net) 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］王满宜.骨盆骨折治疗的研究现状［J］.中华创伤杂志，2008，24(3)：161165. ［2］周志道.重度骨盆骨折的现代救治［J］.中华创伤杂志，2000，16(8)：453455. ［3］朱通伯，戴鮨戎.骨科手术学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2003：523531. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。