三踝骨折 (2)

骨质疏松性椎体压缩骨折的分类及治疗 骨质疏松性椎体压缩骨折的分类及治疗 作者：李元，贾璞，唐海 作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京 100050 【关键词】 骨质疏松 椎体压缩骨折 骨折是骨质疏松最常见、最严重的并发症，在美国大约每年有70 000 例骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic verterbral compressiou fractures，OVCFs)发生，而且20％的患者在一年之内继发其他部位骨折。其中2/3的OVCFs没有明显的临床症状，但仍有1/3的骨折会合并疼痛、后凸畸形、功能障碍等后遗症，严重影响患者的生活质量［1，2］。 骨质疏松性椎体压缩骨折临床治疗一般分为保守治疗和手术治疗两大类。保守治疗如卧床休息、口服止痛药物和佩带矫形支具等，由于长时间卧床，易发生褥疮、泌尿系感染等并发症，更重要的是由于长期缺乏有效的锻炼，骨质疏松将进一步加重，又易发生再骨折，形成恶性循环，使疼痛加剧。其他治疗骨质疏松方法如激素疗法、服用钙剂、降钙素等长期有一定效果，但短期镇痛效果却不好。传统的开放手术创伤大，而且因为骨质疏松本身的特点，内固定物极易发生松动。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)及经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)为OVCFs的治疗提供了新的方法。PVP是在影像设备的监视下，利用微创技术将骨水泥等生物经皮肤及椎弓注入椎体，增加病变椎体强度，防止椎体进一步塌陷和再骨折，解除疼痛并改善躯体功能，使患者能早期下床活动［3，4］。1998年美国Kyphon公司在PVP的基础上研制出一种可扩张的球囊，经皮经椎弓根将球囊置入椎体，加压球囊膨胀使塌陷椎体复位，并在椎体内形成空腔，再填充骨水泥，矫正后凸畸形，并逐渐完善至现今的PKP技术。其能明显缓解疼痛，维持椎体稳定性，恢复椎体的高度，并且避免了骨水泥渗漏等并发症，临床效果满意，已有很多报道证明其有效性［5］。 骨质疏松性椎体压缩骨折的分类方法很多，常用的有Genant半定量法。在侧位X线片上，如果T4～L4椎体的形态及大小正常，则为0级(正常)；椎体高度降低20％～25％和椎体投影面积降低10％～20％，为Ⅰ级(轻度变形或Ⅰ度骨折)；椎体高度降低25％～40％和椎体投影面积降低20％～40％，为2级(中度变形或Ⅱ度骨折)；椎体高度和椎体投影面积降低大于40％，为3级(严重变形或Ⅲ度骨折)。 Genant半定量法比较简便、实用，但其单纯的依靠标准侧位X线片进行分级，而同等程度的压缩骨折合并的临床症状可能各不相同。Heini结合骨质疏松性患者的临床特征及影像学表现，将骨质疏松性椎体压缩骨折分为四型，Ⅰ型：急性或亚急性单纯椎体压缩骨折；Ⅱ型：骨折后持续性椎体不稳，骨折不愈合；Ⅲ型：多节段椎体压缩骨折合并进行性体位改变；Ⅳ型：伴有继发性椎管狭窄，合并神经症状［6］。 目前临床对脊柱压缩骨折的治疗过程中，尚无为广大临床骨科医师所接受的分类方法，但在我们的临床实践中，感受到Heini的分类方法更符合临床，故将其分类和一些文献综述如下。 1 急性或亚急性单纯椎体压缩骨折 大多数单纯椎体压缩骨折经保守治疗后疼痛缓解，但仍有1/3以上的患者持续疼痛。若任其发展，有相当部分的椎体将进一步塌陷，导致脊柱后凸畸形，发展成慢性疼痛。 1.1 临床表现 急性单纯骨质疏松性椎体压缩骨折的症状基本相同，大多数为低能量骨折，表现为骨折节段的局部背痛，无脊髓和神经根受损的症状和体征。在休息后会有所缓解，但在负重或剧烈活动后会复发或加重。侧位X线片可见椎体楔形变，椎体前缘压缩，CT提示椎体后壁完整。MRI检查T1加权像低信号、T2加权像高信号，提示为急性期骨折。 1.2 治疗 经保守治疗4～6周无明显改善的疼痛性OVCFs，行PVP或PKP治疗是非常合适的［7，8］。大部分患者在椎体强化术后72 h内疼痛能部分甚至完全缓解。迄今还没有关于比较保守治疗和PVP/PKP治疗效果的随机对照性试验见诸于报道，但是有直接比较保守治疗和PKP疗效非随机对照试验。Kasperk等［9］对两组患者的影像学检查、VAS评分、日常活动能力进行比较发现，PKP组VAS评分明显改善，而保守治疗组没有改变。在随访6个月内，PKP组患者因疼痛而复查的次数平均为每名患者3.3次，而对照组高达8.6次。 在Nakano等［10］配对病例对照研究中发现，同保守治疗相比，利用椎体成形术治疗椎体压缩骨折，不论是术后VAS评分，还是止痛药物的使用情况，或是后期脊柱后凸畸形的发生率，均有显著的优势。 对于单纯的急性或亚急性椎体压缩骨折，已有大量的研究证实PVP和PKP在缓解疼痛方面都具有良好的临床效果。国外的一荟萃发现经PVP治疗患者的VAS评分由术前的8.36降至2.68，平均改善5.68，经PKP治疗患者的VAS评分由术前的8.06降至3.46，平均改善4.60。但是经PVP治疗后再骨折的发生率为17.9％，骨水泥渗漏率为19.7％。而经PKP治疗后再骨折的发生率为14.1％，骨水泥渗漏率为7.0％［11］。由此可见，不论是PKP还是PVP都能显著缓解患者的疼痛，但是PVP的并发症发生率相对较高。 2 持续性椎体不稳，骨折不愈合 少数OVCFs患者的疼痛可持续存在，转变为慢性疼痛，多由Ⅰ型演变而来，病程相对较长，严重影响患者生活质量。 2.1 临床表现 这类患者症状都非常典型，当平卧时疼痛较轻甚至没有疼痛，而由平卧转为站立位时，会感觉到局部剧烈疼痛，一旦完全站直，疼痛则会立刻缓解。这是因为当改变体位时，不稳定的椎体因负重而塌陷直至达到一个新的稳定状态，这种体位改变时发生的椎体塌陷是产生剧烈疼痛的重要原因。任何骨折后存在与运动相关疼痛的OVCFs都可归为此类。此类患者通常由于椎体的反复塌陷而合并不同程度的脊柱后凸畸形。 2.2 治疗 这类患者保守治疗往往无明显作用，传统的开放式治疗因创伤过大、内固定易松动、出血多，老年患者往往难以耐受，故不能满足患者要求。这时候椎体强化不但可以显著缓解疼痛，而且可以有效阻止后凸畸形的进一步加重。 为探究PKP对疼痛伴脊柱后凸畸形的骨质疏松性椎体压缩骨折患者的治疗效果，Phillips对29名经保守治疗无效的OVCFs患者行PKP术，术后疼痛及活动能力均得到显著的改善，局部的后凸畸形平均纠正8.8°，最高达29°［12］。 Garfin等［13］总结多家医院对151 例300处骨折的充填结果，有95％可减轻疼痛。后凸成形术可增高椎体，改善后突的50％，并改善临床症状的95％。 可见椎体骨水泥强化，特别是PKP，不但能有效缓解患者疼痛，且能较好的恢复并保持此型患者椎体的高度［14～16］。 3 多节段椎体压缩骨折合并进行性体位改变 这类患者通常合并严重的骨质疏松症，陈旧性和新鲜椎体压缩骨折并存，病程多较长，患者多为女性。由于脊柱的生物力学发生改变，导致椎体反复塌陷，合并严重的脊柱后凸畸形，且进行性加重。 3.1 临床表现 患者不能站立过久，站立时由于不断增加的疼痛，不得不向前弯腰。其疼痛为弥漫性背痛，累及整个背部，和前面所述Ⅰ型的局部性疼痛有明显的差别。脊柱侧位平片可见多节段椎体压缩骨折，压缩程度不一，导致脊柱明显后凸畸形。利用双能X线骨密度仪检查其骨密度，大多数患者骨密度明显降低。MRI常提示陈旧和新鲜骨折并存。 3.2 治疗 对于多节段椎体压缩骨折，由于合并严重的骨质疏松，内科治疗起效慢，无法及时阻止病程的进一步发展。 PVP是通过经皮穿刺向病椎内注入低粘度的骨水泥，将其在畸形位置上进行固定，虽可缓解疼痛，但不能纠正脊柱畸形。在这一点上，PKP具有较大的优势，其利用球囊撑开被压缩的椎体，恢复椎体的前、中柱的高度，从而使椎体的高度得到重建，改善后凸畸形，恢复脊柱的正常力线。 随着椎体成形技术的不断成熟，其应用范围也日益广泛。有学者提出将严重骨质疏松的脊柱作为一个整体来考虑，采取多节段注射骨水泥。Heini等［17］报导的362 例患者中，有100 例患者强化的椎体数目大于或等于5个节段(平均7.3个，最多14个)。在多节段强化术后84％的患者疼痛明显缓解，平均VAS评分由7.6降至2.7。而且术后患者的畸形得到明显纠正，可以重新站立，活动功能有很大的提高。随访1年时的X线片提示脊柱得到较好的稳定，强化后的椎体及强化节段之间的椎间隙没有进一步塌陷。因此多节段椎体强化可以有效预防后凸畸形的进一步发展。考虑到骨水泥注射过程中脂肪栓塞等风险，建议每次手术的节段数不宜过大，6个节段为宜，可行二次或三次手术强化更多的节段。 4 伴有继发性椎管狭窄，合并神经症状 这一类型的脊柱骨质疏松骨折在四型中最为严重。骨折后脊柱畸形继发椎管狭窄、脊柱不稳；或椎体后壁的完整性遭到破坏，移位的骨折片向后压迫脊髓或神经根；椎体高度的降低导致神经根孔狭窄，造成神经根受压，这些均可合并有神经症状。 4.1 临床表现 除了骨折节段的局限性疼痛以外，还合并有放射痛，平躺时可缓解。部分患者可有运动无力、感觉异常或马尾神经受压症状。在X线片上可观察到骨折节段椎体后凸畸形、椎管及神经根孔狭窄。CT检查椎管内见游离骨折片。MRI或脊髓造影可发现椎管内占位。 4.2 治疗 椎体成形术，特别是椎体后凸成形术，可有效的恢复椎体高度，同时较少发生骨水泥渗漏，是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效术式。但对于合并有神经症状的脊柱骨质疏松骨折，考虑到椎体强化时可能发生骨水泥渗漏，而导致神经压迫的进一步加重，因此通常认为单纯的PKP或PVP是不可取的。 这一类型的治疗是重建脊柱稳定，解除神经压迫。传统治疗为椎管减压、内固定融合术。椎弓根螺钉内固定可提供三柱的稳定，为最常用的手术方式，但由于骨质疏松性患者骨质本身的特点，存在螺钉松动、钉棒脱出等潜在风险。 此时将骨水泥强化与内固定相结合可有效的在严重骨质疏松的骨质上锚住内固定物，显著提高对螺钉的把持力，从而解决了这一难［18］。 Chang等［19］对41名合并各种脊柱疾病的骨质疏松患者，行椎管减压及聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥强化椎弓根螺钉内固定。一共300枚螺钉中291枚经聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥强化，术后皆未出现神经症状加重，也未出现症状性骨水泥渗漏。这些患者VAS评分由9.2降至1.5，Oswestry功能障碍指数从77.5％改善为44.2％。平均随访22.3个月，最长达49个月，没有螺钉松动、移位等现象发生。 除了骨水泥强化椎弓根螺钉内固定外，有些学者提出将椎体骨水泥强化(PVP及PKP)和开放性椎管减压相结合。可先行椎板切除术解除受压的脊髓或神经，再在直视下行椎体成形术或椎体后凸成形术，在术中就能观察到椎管内是否有骨水泥渗漏，从而达到稳定脊柱和解除神经压迫的目的。Singh等［20］对25 例(共计39节椎体骨折)合并椎管狭窄的骨质疏松性椎体骨折患者先行狭窄节段的椎板切除术，继而再行椎体骨水泥强化术(PVP 9 例，PKP 16 例)。利用改良MacNab′s分级标准对手术疗效进行评价，25 例中有80％表现为优良。 需要强调的是骨质疏松症是一种全身性疾病，对于椎体压缩骨折患者，手术后并不表示骨质疏松治疗的完结，预防再骨折仍然是非常重要的目标和任务。骨科医生在治疗骨折的同时，应评估患者的骨质疏松程度，以有效的措施治疗骨质疏松症。对于已经发生骨质疏松性骨折的患者，不管是属于上述哪一类型，接受长时间的抗骨质疏松症药物治疗，对降低再次骨折发生的风险很有必要。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］Cook DJ，Guyatt GH，Adachi JD，et al.Quality of life issues in women with vertebral fractures due to osteoporosis［J］.Arthtitis Rheum，1993，36(4)：750756. ［2］Ross PD，David JW，Epstein RS，et al.Pain and disability associated with new vertebral fractures and other spinal conditions［J］.J Clin Epidemiol，1994，47(2)：234239. ［3］Deramand H，Deprieser C，Galibert P，et al.Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate：Technique，indictions and results［J］.Radiol Clin North (Am)，1998，36(3)：533546. ［4］Wink 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