三踝骨折 (3)

关节镜下 关节镜下?绳肌腱移植双重固定重建前交叉韧带 作者：张平 孙传友 张庆祥 陆锡平 徐明义 鞠盛涛 毕海峰 作者单位：解放军第一四八医院骨科，山东 淄博 255300 【摘要】 目的 探讨关节镜下自体?绳肌腱移植双重固定重建前交叉韧带的临床效果。方法 2004年9月至2007年11月，采用关节镜下自体四股?绳肌腱移植双重固定重建前交叉韧带43 例。急性损伤23 例，陈旧性损伤20 例。术前Lysholm评分29～77分，平均56.6分。通过小切口用取腱器切取半腱肌和股薄肌腱，编织成四股并与微孔钢板相连，建立骨隧道，将四股?绳肌腱安放至合适位置，用微孔钢板与界面螺钉双重固定。术后无须外固定，早期CPM锻炼。结果 43 例患者均获随访，随访3～26个月，平均12个月。按Lysholm功能评分，平均93分。优28 例，良13 例，可2 例。全部患者术后膝关节活动良好、稳定性增强。结论 关节镜下自体?绳肌腱移植双重固定重建前交叉韧带，创伤小、固定可靠、再松动率低、可早期功能锻炼、功能恢复满意。 【关键词】 前交叉韧带 关节镜 绳肌腱 膝关节 在日常生活工作中，膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤很多见。我院从2004年9月至2007年11月，完成关节镜下自体?绳肌腱移植双重固定重建前交叉韧带43 例，取得良好效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组43 例，男28 例，女15 例；年龄16～56 岁，平均35.6 岁。左膝18 例，右膝25 例。致伤原因：运动伤17 例，车祸伤14 例，摔伤12 例。急性损伤23 例，陈旧性损伤20 例。常规行MRI检查，合并内侧副韧带损伤8 例，前、后叉韧带同时损伤2 例，半月板损伤29 例。按Lysholm评分［1］，术前29～77分，平均56.6分。 1.2 手术器械 德国Storz关节镜设备、国产交叉韧带重建器械、美国杰西Arthroscare 2000射频汽化仪、强生220与520不可吸收编织线、钛界面钉与直纽扣微型钢板。 1.3 手术步骤 1.3.1 术前准备 硬膜外麻醉后，手法检查膝关节稳定性，若胫骨前移小于5 mm，应先行膝关节镜检查，以明确ACL损伤情况及有无伴随其他损伤。 1.3.2 ?绳肌腱切取与制备 膝关节屈曲内翻“4”字位，于胫骨结节内侧鹅足附着处分离半腱肌和股薄肌腱，在鹅足止点处连同骨膜一并取下。套入肌腱剥离器，将肌腱拉紧，沿肌腱纵轴平行推进肌腱剥离器，取下长度约25 cm的肌腱。刮除腱端的肌肉组织，两端用220不可吸收线编织缝合2～3 cm。在工作平台上进行预张力，重量10～15 kg，持续5～10 min，对折两根肌腱成四股，用1根520不可吸收线双重穿过两肌腱的襻与直纽扣中心两孔间备用。 1.3.3 清理残端、处理合并伤 使用气囊止血带，清除关节内血肿、瘢痕组织及ACL残端。镜下射频汽化和刨削打磨清理ACL胫骨和股骨髁间窝的附着点，清除残存的韧带断端，不行髁间窝成形。一并处理半月板与软骨损伤。 1.3.4 建立骨隧道 屈膝80°～90°，自前内侧切口放置胫骨导向器，在关节线以远至少3 cm胫骨脊内侧1.5 cm钻入克氏针。胫骨隧道关节内开口距PCL胫骨附着点前缘7 mm，其中心点位于ACL残端的中心，在胫骨内侧髁间嵴顶点前方2 mm处，还可用外侧半月板前角的内缘线作参照。根据四股?绳肌腱的直径选用空心钻钻通胫骨隧道，并彻底清理其关节内出口周围纤维组织。膝关节屈曲80°，沿胫骨隧道插入定位器，钻1枚导针直至髁间窝外侧壁右膝10～11点，左膝1～2点处，保留后壁2 mm骨质。把带有刻度标记的空心钻顺着导针推至髁间窝外侧壁，注意不要损伤PCL。开始钻股骨隧道，其深度约3.5 cm，再用4.5 mm钻至股骨隧道出口处。 1.3.5 移植物的放置 用测深器测量整个股骨隧道的长度，用总的股骨隧道长度减去进入隧道内的移植物长度(通常为25 mm)即可得到纽扣至肌腱的合适长度。按这个长度将纽扣和四股?绳肌腱组装并在肌腱上作标记。在纽扣的一端穿1条520不可吸收引导线，在另一端穿1条220不吸收缝线，穿过一个直径2.5 mm的长导针尾部，屈膝80°，经胫骨和股骨隧道穿入，从股骨前外侧皮质穿出。用导针向近端拉出纽扣和移植物复合体的牵引线和固定线，从近侧皮肤穿出。用520引导线把这种复合体穿过隧道，使纽扣从股骨前外侧皮质穿出。当移植物上的标志进入隧道口时，拉220线旋转纽扣使其到位，然后向远侧回牵移植物确定纽扣的位置。 屈膝110°，关节镜直视下从股骨隧道拧入界面螺钉固定移植物。牵引移植物远端，在膝关节屈曲范围活动5～10次，检查股骨端界面螺钉的固定强度。伸膝位固定胫骨端界面螺钉。再将移植物远端在胫骨骨桥交叉打结固定。关节镜下观察移植韧带与髁间窝处有无撞击，进行Lachman试验，检查韧带的张力。伴有内侧副韧带损伤者应另行切开修复或重建术。 1.3.6 术后处理 术后膝关节伸直支具制动3 d。1周后开始CPM锻炼，开始为0°～30°，逐渐增加，术后2周屈曲至100°。3周后开始做伸直训练和股四头肌功能锻炼。术后6周，扶拐下床，部分负重。12周后弃拐完全负重行走。 2 结 果 43 例患者均获随访，随访3～26个月，平均12个月。无感染和血管、神经损伤等并发症。临床检查：Lachman试验和抽屉试验0级：10 例；＋－：20 例；1＋：13 例；＋＋：0 例。轴移试验术后均转为阴性。按Lysholm功能评分：平均93分。优28 例，良13 例，可2 例。全部患者术后膝关节活动良好，上、下楼和行走时稳定性增强。 3 讨 论 膝关节交叉韧带损伤，常造成膝关节不稳定，继发关节软骨、半月板损伤［2］，导致创伤性骨关节炎，给病人带来一定的病废。随着关节镜技术的发展，通过微创手术早期重建交叉韧带，保持膝关节稳定，恢复膝关节功能，在骨科界已形成广泛共识。但选用何种移植物，何种固定方法，却有不同的看法。 3.1 移植物的选择 常用的移植物包括：自体肌腱(髌韧带、自体骨2髌腱2骨、半腱肌股薄肌腱)，冷冻同种异体肌腱［3］，人工纤维韧带等。以何种重建交叉韧带是当前探讨的重点。同种异体肌腱，有传染疾病可能、免疫源性炎性反应、远期退变等缺点。而人工纤维韧带的远期疗效、转归尚待观察，且价格昂贵。 在自体肌腱中，由于自体骨2髌腱2骨两端带自体骨，增加了移植肌腱与隧道的接触面积，挤压严密，腱2骨愈合早，避免了“钟摆效应”，从而防止隧道口扩大；重建韧带稳定；远期效果好；似乎已成为移植物的金标准。但在供区髌腱挛缩、脂肪垫纤维化、髌骨骨折、髌骨疼痛、髌骨关节骨关节炎、影响青少年骨骺发育等，其发生率却很高［4，5］，超过30％。而用四股?绳肌腱移植重建交叉韧带，过去多采用微型钢板和门形钉固定，缺点是固定点离正常解剖位置较远，移植物在骨隧道内发生所谓的“橡皮筋伸缩效应”、“雨刷效应”和“钟摆效应”［6］，这种微动使骨隧道口逐渐扩大，关节液浸泡影响隧道与肌腱的愈合，韧带松动发生率高。但其在供区的影响较小，创伤也小。 3.2 双重固定的优越性 固定的方式有：挤压固定、内纽扣、直接固定、交锁固定和双重固定。我们采用四股?绳肌腱移植重建前交叉韧带，用挤压螺钉和内纽扣双重固定。挤压螺钉靠近隧道内口接近正常解剖点，这样既增加了重建韧带的稳定性，又避免了“橡皮筋伸缩效应”和“钟摆效应”。在使用挤压螺钉时，由于应用双重固定，挤压螺钉的直径可比骨隧道小1 mm，对韧带的切割作用比较轻，保证移植物的完好性和稳定性，有利于患者早期康复锻炼。此外，自体移植物无排异反应，?绳肌腱在供区影响小的优点也完全显现出来。本组患者术后无须石膏外固定，经过早期关节活动，都获得良好的功能恢复，术后再松动率低，术后优良率达到95.3％。 3.3 手术的注意点 a)肌腱必须进行预张力，防止术后发生蠕变而松动；b)股骨隧道入口要准确，偏前不在等距点上，偏后易穿破后壁；c)注意测量股骨隧道长度，使内纽扣至肌腱的长度合适，这样避免挤压螺钉切割纽扣连接线(连接线绷紧后如琴弦易被割断)；d)关节镜下检查重建韧带的张力与位置，是否有髁间撞击情况发生。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10(3)：1502154. ［2］敖英芳.关节镜下重建膝十字韧带的临床现状［J］.中华骨科杂志，2001，21(10)：588. ［3］张友乐，杨克非，朱伟，等.异体肌腱移植的实验研究与临床应用［J］.中华外科杂志，1995，33(9)：5392541. ［4］Atkinson TS，Atkinson PJ，Mendenhall HV，et al.Patellar tendon and infrapatellar fat pad healing after harvest of an ACL graft［J］.J Surg Res，1998，79(1)：25230. ［5］Marder RA，Swanson TV，Sharkey NA，et al.Effect of partial patellectomy and reattachment of the Patellar tendon on patellofemoral contact areas and pressures［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1993，75(1)：35245. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。