三踝骨折 (5)

关节镜引导下胫骨平台骨折微创治疗 关节镜引导下胫骨平台骨折微创治疗 作者：陈琼 任乐夫 张铁洪 沈为栋 张伟 彭伟 作者单位：岳阳市第一人民医院骨关节科，湖南 乐阳 414000 【摘要】 目的 探讨关节镜在治疗胫骨平台骨折中的临床应用。方法 自2004年10月至2007年10月间，应用关节镜治疗胫骨平台骨折25 例，男17 例，女8 例，平均年龄35.6 岁，按Schatzker分型，Ⅰ型7 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型2 例。术后随访时间9～45个月，平均25个月，取得了良好的效果。结果 无一例出现需要处理的术后并发症，仅1 例考虑到稳定的需要使用平台外侧解剖钢板，其余24 例均只以2枚松质骨螺钉固定。随访后X线片显示25 例病人关节面残留台阶均小于2 mm，无骨关节炎的表现，未出现胫骨平台的再塌陷。按照Lysholm膝关节评分，25 例病人平均90.7分(76～96分)，膝关节活动度平均115°(100°～130°)。结论 尽管关节镜难以成为治疗胫骨平台骨折的常规治疗手段，但由于手术对患者的再次损伤很小，符合微创的理念和原则，且在术后的恢复，术中伤情的判断，临床结果等方面均有独特的优势，因此在合适的患者群中值得优先考虑。 【关键词】 关节镜检查 胫骨平台 骨折 微创 Arthroscopic Assisted Management of Tibial Plateau Fracture CHEN qiong，REN Le fu，ZHANG Tie hong，et al (Department of Orthopaedics，Yueyang First People′s Hospital，Yueyang 414000，China) Abstract：Objective To discuss minimal surgical treatment with arthroscopic assisted in tibial plateau fracture.Methods From October 2004 to October 2007，25 cases of the tibial plateau fracture were treated with arthroscopic assisted management.There were 17 males and 8 females averge 35.6 years old.7 cases for Ⅰ，8 cases for Ⅱ，8 cases for Ⅲ，2 cases for Ⅳ according to Schatzker classification.At a mean follow2up for 25 months(9 to 45 months)，we gained the perfect results.Results There were no postoperative complications demanding surgical disposal among all cases.Among 25 patients with tibial plateau fracture，24 cases were fixed with 2 leg screws，and only one for Schatzker Ⅲ with anatomic plate.No radiological signs of manifest osteoarthritis in all cases.According to Lysholm scale of knee joint，90.7 score for average and average range of motion for 115°.Conclusion Although arthroscope assisted is difficult to become the conventional management treating tibial plateau fracture，secondary injuries on patient obtained from operation is tiny which consistent with the conception of the minimal invasive.Furthermore，there are distinctive advantages in posteroperative rehabilitation，judgement of the injury and clinical outcome.Arthroscopic assisted management deserve the preferential recommendation among the suitable patients suffer from tibial plateau fracture. Key words：arthroscope；tibial plateau；fracture；minimal invasive treatment 胫骨平台骨折作为一种关节内骨折，治疗不当易导致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬等并发症。传统的切开复位钢板内固定治疗，存在手术创伤较大且难于处理关节腔内合并损伤等缺陷。2004年10月至2007年10月，我院应用关节镜对25 例胫骨平台骨折患者进行微创手术治疗，不仅使骨折解剖复位、关节面与下肢力线得以重建，而且同时对合并损伤进行有效处理，取得了良好的近期治疗效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2004年10月至2007年10月间，应用关节镜治疗胫骨平台骨折25 例，男17 例，女8 例，平均年龄35.6 岁。按Schatzker分型，Ⅰ型(单纯外侧平台劈裂骨折)7 例，Ⅱ型(外侧平台劈裂压缩骨折)8 例，Ⅲ型(单纯外侧平台压缩骨折)8 例，Ⅳ型(内髁骨折)2 例。 1.2 手术方法 仰卧位，连续硬膜外麻醉，患侧大腿根部缚止血带，驱血带驱血后压力维持在600 mmHg。关节镜前内、前外标准入路，先行冲洗清除血肿，评估关节面骨折状态以及是否存在半月板、交叉韧带等结构的损伤。如没有台阶而仅仅是裂隙，表现为平台宽度的增加，可用大巾钳夹持内外侧平台关节线下方直至裂隙消失；如外侧平台塌陷，在胫骨前交叉韧带定位导向器下，直视下于塌陷骨折的中央钻入导针，然后空心钻顺导针钻隧道，顺隧道置入锤击棒，叩击推升塌陷的骨折面。在直视下先推升中央部位的塌陷，然后在塌陷区的3、6、9点位置依次推升复位。两种参照以判断复位的满意度，一是内外侧平台的关节面是否平整，二是平台上半月板是否与关节面贴合，根据关节面的稳定状态决定是否需要植骨。一般来说，如在探钩加压下复位的平台未再塌陷，可以不植骨，否则即在髂嵴上取一条状骨块沿骨隧道打入，再次检视关节内骨折复位情况，C臂机下见位置良好后即行内固定，先用克氏针固定，稳定后用2枚空心松质骨螺钉固定。一般来说，对于SchatzkerⅣ型及以下型骨折仅以2枚松质骨螺钉固定，如2枚空心松质骨螺钉固定不稳定，则根据需要于胫骨上段内或外侧采用小切口技术，作皮下游离，将解剖钢板插入使之紧贴骨干皮质，逐一拧入螺钉。如发现半月板损伤，一并行半月板成形或缝合，如交叉韧带的损伤失效，则暂不处理，留待6个月骨愈合后再做二期重建。 1.3 术后处理 术后弹力绷带加压包扎，关节腔置负压引流管24～48 h拔除。坚持“早锻炼、晚负重”的原则，膝关节屈曲锻炼要结合术中固定牢固程度及镜下观察在多大活动范围内固定无碍等情况，一般于术后3～5 d即开始逐渐无痛的主动屈伸患膝，下床扶拐行走时需支具保护患肢，根据骨折损伤程度及愈合情况决定术后2～3个月开始逐渐负重锻炼。术后第3天关节腔冲洗，注入玻璃酸钠，此后每周注入玻璃酸钠1次，5次为1个疗程。 2 结 果 25 例病人全部获得了平均25个月(9～45个月)的随访。几乎所有病人都存在液体渗漏的情况，表现为患侧小腿的水肿，但均在3 d内消失，无一例出现需要处理的术后并发症。25 例病人中，仅1 例考虑到稳定的需要使用平台外侧解剖钢板，其余24 例均只以2枚松质骨螺钉固定。5 例有交叉韧带覆盖滑膜的充血水肿，但纤维连续性无异常，张力良好，未予处理。4 例半月板损伤予以成形。随访后X线片显示25 例病人关节面残留台阶均小于2 mm，无骨关节炎的表现。按照Lysholm膝关节评分标准，25 例病人平均90.7分(76～96分)，膝关节活动度平均115°(100°～130°)，而获得主动屈膝90°的时间平均为22.7 d(12～45 d)。 3 讨 论 胫骨平台骨折的治疗目的是达到关节面的解剖复位，恢复正常的力线，坚强固定，最大限度地保护软组织，早期功能锻炼。最终是为了避免创伤性膝关节炎的发生，因此任何治疗都应当尽量恢复关节面的平整和关节的外形，努力减少关节面的台阶和间隙。 手术适应证的掌握因个人的理解而有所不同。笔者认为：a)不稳定的关节内骨折；b)骨折移位或塌陷超过5 mm；c)合并关节腔内其他结构的损伤即是手术的指征。传统的手术治疗是对胫骨平台骨折行切开复位内固定，但由于对膝关节周围软组织的切开或剥离较大，不仅可能引起组织的坏死、感染，更可能因封闭环绕结构的破坏而导致医源性的关节不稳。因此学术界多年来一直未曾停止对微创治疗的探索性研究，关节镜治疗即是其中努力的方向之一。 关节镜治疗胫骨平台骨折的历史至今已有20年，Fowble［1］在一项与切开复位内固定的比较研究中发现关节镜组病例100％解剖复位，远远高于切开组的55％，住院时间关节镜组是切开组的50％。Asik［2］报道使用关节镜治疗45 例胫骨平台骨折，随访3年的结果显示，仅1 例出现术后的复位丢失，没有手术并发症。 使用关节镜治疗胫骨平台骨折的优势在于：a)提供良好的关节内视野，直观了解关节内各结构的损伤，有助于确立进一步的治疗；b)同时处理关节腔内其他损伤病变；c)可以反复冲洗，去除凝血块、纤维素渗出和骨软骨碎屑；d)能基本保证骨折的复位，也可以应用探针等器械协助骨片的复位；e)直接观察固定的螺钉有无进入关节腔内，指导螺钉的进针方向以及拧入的松紧程度；f)整个手术创伤小，不剥离骨膜，对骨折血供影响小；g)关节腔基本不暴露，感染机会小，有利于术后功能恢复。 关节镜治疗平台骨折的最大优势在于可以在处理骨折的同时，对关节内其他结构的损伤进行准确的判断和相应的处理，这方面的报道非常多。Lysholm［3］报告胫骨平台骨折中，3.8％～10％合并内侧副韧带损伤，5.4％伴有交叉韧带损伤，33％伴有半月板损伤。国内侯筱魁等［4］报告41 例胫骨平台骨折中，伴半月板损伤21 例，占51％；前交叉韧带损伤7 例，占17％；内侧副韧带损伤7 例，占17％。我们的这组病人中，真正能够肯定的半月板撕裂仅为4 例，可能与进入治疗组的样本量不大有关，这方面的资料还需要进一步收集。势，且易出现小腿骨筋膜间室综合征。由于关节镜只能观察胫骨平台一个平面，对复杂骨折难以了解骨折全貌，骨折复位固定时，仍需切开关节囊，这样就失去了使用关节镜的价值。故本组作者均选择SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折，且以SchatzkerⅠ～Ⅲ型为主。对于Schatzker Ⅴ～Ⅵ型胫骨平台骨折，仍选择传统的切开复位内固定。 当然作为一项微创技术，关节镜治疗也存在一定的不利之处：a)必须要有相关的设备以及富有经验的关节镜外科医师的指导，不利于这项技术的推广；b)不能显示Schatzker Ⅵ型骨折的胫骨干处骨折情况；c)在探查时，若患肢保护不当，可能使无移位的骨折产生分离。对于SchatzkerⅤ及Ⅵ型骨折而言，则应慎用。 尽管关节镜难以成为治疗胫骨平台骨折的常规治疗手段，对其在临床的运用和认识也都处于探索的阶段，但由于对患者因手术而获得的再次损伤确实很小，符合微创的理念和原则，且在住院时间、术后的恢复、术中伤情的判断以及临床预后和观察等方面均有独特的优势，因此在合适的患者群中值得优先考虑。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］Fowble CD，Zimmer JW，Schepsis AA.The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateau fractures［J］.Arthroscopy，1993，9(5)：5842590. ［2］Asik M，Cetik O，Talu U，et al.Arthroscopy2assisted operative management of tibial plateau fractures［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2002，10(6)：3642370. ［3］Lysholm J，Gillquist J，Liljedahl SO.Arthroscopy in the early diagnosis of injuries to the knee joint［J］.Acta Orthop Scand，1981，52(1)：1112118. ［4］侯筱魁，王友，史定伟，等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折［J］.中华骨科杂志，1997，17(1)：26228. ［5］赵金忠.膝关节重建外科学［M］.郑州：河南科学技术出版社，2007：283.收稿日期：2008207216 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。