三踝骨折 (10)

可吸收张力带治疗髌骨骨折的临床应用研究 可吸收张力带治疗髌骨骨折的临床应用研究 作者：宋火亘，顾漪，姚兵，刘昌海，陈羽 作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院崇明分院，上海 202150 【摘要】 目的 分析可吸收张力带加环扎在髌骨骨折治疗中的应用，探讨其可行性及疗效。方法 选择有手术指征的髌骨骨折80 例，随机分成实验组和对照组(各40 例)。用可吸收张力带加环扎作为实验组，用钢丝张力带加环扎作为对照组。结果 随访0.5～2年，骨折全部愈合，平均愈合时间两组均为2个月。优良率实验组达92.5％，对照组达95％。经卡方检验两组疗效无显著性差异。结论 该方法具有操作简便、创伤小、固定牢靠、活动早、康复快、不需要二次手术等优点，是治疗髌骨骨折的一种新的行之有效的方法。 【关键词】 髌骨骨折；张力带；可吸收 移位髌骨骨折的治疗一般均采取手术切开复位内固定术。目前较为常见的治疗方法是运用张力带原理采取各种内固定，如可调节整复器、记忆合金爪髌器、钢丝克氏针张力带及钢丝环扎加张力带等。此类固定法在骨折愈合后都必须再次手术切开取内固定物，而且手术切口一般须与第一次同样长短，故近年来不少学者采用可吸收物作为内固定，以克服上述缺点。 本院前几年用钢丝张力带加环扎治疗髌骨骨折取得了满意的疗效［1］。近年我们用人工医用可吸收缝线代替了钢丝作为实验组，用钢丝张力带加环扎作为对照组观察实验组的疗效，如实验组也能取得满意的疗效，那么其在减轻病人二次手术痛苦及手术费用方面应有明显的优势。 1 临床资料 1.1 一般资料 选择有手术指征的髌骨骨折(根据X线表现)80 例，随机分成实验组和对照组(各40 例)。两组病例均得到随访，随访时间6个月～2年。实验组40 例，男23 例，女17 例；最大年龄82 岁，最小年龄24 岁。骨折类型：中极10 例，下极30 例。对照组40 例，男22 例，女18 例；最大年龄84 岁，最小年龄23 岁。骨折类型：中极11 例，下极29 例。两组均为闭合性骨折。 1.2 手术方法 1.2.1 对照组手术方法 髌骨横弧形切口，凸面向下显露骨折线，保护髌前筋膜和腱膜，清除关节腔内血块并整复骨折。布巾钳临时固定后，用骨圆针于上下骨块横行钻道，用8号钢丝贯穿骨道环形固定，钢丝收紧扭结，完成钢丝环扎后再在上下两骨块上钻道(近端骨道位于环扎骨道近侧，远端骨道位于环扎钢道远侧)，穿8号钢丝于髌骨前作“8”字张力带固定。对于粉碎性骨折钢丝不能穿于骨块部，则上端粉碎时横穿股四头肌附着部，下端粉碎时穿髌韧带附着部。术后支具固定10～14 d。 1.2.2 实验组手术方法 手术入路及方法与对照组基本一致，所不同的是用医用可吸收缝线(PDS*Ⅱ0)(手术室常规备有)代替钢丝。术后支具固定10～14 d。 2 疗效评价 2.1 评定(用综合评分法)［2］ a)膝关节功能。优：无痛，劳动能力正常 4分；良：偶痛，能力稍差 3分；中：经常轻度痛 2分；差：常痛，失去劳动能力 1分。b)膝关节屈曲范围。优：正常141°～150° 4分；良：121°～140° 3分；中：91°～120° 2分；差：小于90° 1分。c)骨折复位(以关节面为准)。优：解剖复位 4分；良：错位 1 mm以内或裂隙2 mm以内 3分；中：错位1～2 mm，裂隙大于2 mm 2分；差：错位大于2 mm 1分。d)总评。优：10.1～12分；良：7.1～10分；中：5.1～7分；差：5分以下。 2.2 结果 本组80 例经6个月～2年随访，所有病例骨折均愈合，平均愈合时间两组均为2个月。两组均无感染。根据综合评分法评价疗效，实验组：优30 例，良7 例，中3 例，优良率为92.5％；对照组：优31 例，良7 例，中2 例，优良率为95％。经卡方检验P＞0.01，无统计学意义，两组疗效无显著性差异。 3 讨 论 移位髌骨骨折的治疗一般均采取手术切开复位内固定术。近年来不少学者采用可吸收物作为内固定，以克服再次切开取内固定物的缺点。有学者［2，3］仅用可吸收线代替钢丝作张力带而保留克氏针，故不是完全意义上的可吸收物内固定，而且不能克服克氏针所带来的并发症。有学者主张采用可吸收棒代替克氏针作为内固定物，这样不仅增加病人的经济负担，而且会发生可吸收棒游走等情况［4，5］。范小良等［6］和徐建生等［7］先在髌骨周缘基底用可吸收线作荷包缝合固定，再穿经股四头肌肌腱及髌韧带后方，在髌前作两个矩形张力带，此法固定强度不够且最大缺点为固定物均穿在软组织中。李盛华［8］的方法虽然是环扎的可吸收缝合线穿骨道，但作为张力带是一般性的丝线，强度不够且环扎线与张力带线在同一骨道中，属于同一平面，固定作用相对弱。此法起固定作用的主要是环扎线，强度不够，故需穿骨道环绕髌骨4～5圈，增加了手术的难度及时间。而且李盛华只说疗效满意，没有报告优良率是多少(没有评定标准)，因此没有可比性。为了克服上述诸多不足之处，我们选用4股可吸收线作环扎和“8”字张力带固定来增加固定强度，而且环扎线与张力带线不穿同一骨道，使其在两个平面上具有立体复位和固定作用，增加了复位和固定的效果。 可吸收线在体内可维持完整性而不增加脆性达5周［6］，5周以后由于软组织和骨性组织的逐步修复可代偿可吸收线强度的下降。当人在平地行走时髌腱的应力为850N，在上楼梯时增加到1 900 N［9］。单股可吸收线最大负荷力为11.52 kg［6］即112.986 N，4股达到451 N，环扎后达到902 N，再加上“8”字张力带达到1 804 N。因此完全可以满足膝关节的伸曲活动及平地行走。 本研究数据经卡方检验，P＞0.01，无统计学意义，两组疗效无显著性差异。表明实验组也能取得满意的疗效，其在减轻病人二次手术痛苦及手术费用方面具有明显的优势。 3.1 本固定方法的特点 我院曾用钢丝张力带加环扎治疗髌骨骨折［1］取得了满意的效果，此固定法是在钢丝克氏针张力带基础上改进而来，张力带固定后可以早期功能锻炼，而钢丝环扎代替了克氏针在伸膝时不致出现骨折分离。两者结合固定牢靠，完全可以达到早期活动要求，同时克服了克氏针的并发症。但此固定法在骨折愈合后也必须再次手术取内固定物，我们采用可吸收线代替钢丝作为内固定物以克服上述缺点并取得了满意的疗效。我们选用4股可吸收线作环扎加上“8”字张力带固定，增加了固定强度。而且环扎线与张力带线不穿同一骨道，使其在两个平面上具有立体复位和固定作用，增加了复位和固定的效果。 3.2 本固定方法的优点 3.2.1 方法简便 施行该术式只需一般的手术器械，操作简便，手术时间短，患者造成的损伤小，减轻了病人的痛苦，对条件较差的边远基层医院尤为适用。 3.2.2 适用性广 不便行克氏针张力带钢丝固定的较为严重的粉碎性骨折及边缘骨折，尤其是下极粉碎性骨折，部分有髌骨全切或部分切除指征的骨折都可使用本法治疗，且能达到满意的复位。 3.2.3 关节功能恢复好、康复早 本法治疗后可作早期关节伸屈活动，下床时间早，恢复正常行走时间早(在骨折临床愈合前就可正常行走)。 3.3 本固定方法在运用中的注意点 a)穿可吸收线的通道要位于髌骨中心轴面的深层(环扎线与“8”张力带线均如此)，这样可以防止可吸收线收紧固定后出现关节面侧的骨折分离。为了确保关节面平整，环扎线及“8”张力带线要分别在同一平面上。b)在不能穿骨道的情况下可吸收线穿髌骨上端或下端的软组织时要紧贴骨质，防止膝关节伸屈活动时骨折出现分离移位。因为可吸收线与髌骨间夹有较多的软组织，在膝关节伸屈活动时可吸收线在张应力作用下在软组织内游动，导致骨折块固定不牢而移位。c)对于严重粉碎性骨折不要剥离过多的髌前筋膜，不要使其出现游离骨折块。如之前存在游离骨块，一般也不必作特殊处理。因为本法固定具有上、下方向及前后方向的立体位聚拢作用，会把碎骨折挤压固定住。如果是关节面侧的游离骨块能用可吸收线缝合固定的则用，不能的则再加用一道“8”张力带固定(方法：由外上向内下再由内上向外下均穿骨道而且穿过此游离骨块，在髌骨表面再作“8”固定)。此道线主要固定游离骨块，使之不向关节腔移位，同时加强了整个髌骨的固定。对于粉碎性骨折先作初步整复后再用两道可吸收线收紧临时固定，不能一步到位收紧，要留有一些余地，作轻微膝关节伸屈，使髌骨关节面在股骨髁关节面上滑动时得到塑形，同时用力把髌骨向股骨髁挤压，达到最后整复的目的后再收紧打结两道可吸收线。d)术后一定要早期功能练习。术后3 d起作四头肌等长收缩，术后1周起作伸屈(主动和被动)练习，程度逐渐加大，术后2周可下床扶拐行走，术后4周可弃拐行走。e)用可吸收线固定骨折时骨折复位一定要达到解剖复位或近解剖复位，这样固定后骨折才能稳定。可吸收线打结时一定要先用两把布巾钳跨骨折线纵向钳夹骨折块，将其固定紧，这样才能不会出现松动。可吸收线打结后两端线头再与周围软组织缝合结扎以增加线结牢靠度。固定完毕后作膝关节伸屈活动，检查骨折块有无分离，如有则重新固定。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］宋火亘，姚兵，施志琴，等.钢丝张力带加环扎治疗髌骨骨折的临床应用［J］.实用骨科杂志，2005，11(1)：7779. ［2］胥少汀，于学钧，刘树清，等.改变张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用［J］.中华骨科杂志，1987，7(4)：309314. ［3］赵天云，张仁礼，任林保，等.双圈缝扎固定治疗髌骨骨折的力学实验研究及疗效观察［J］.骨与关节损伤杂志，1997，12(5)：277279. ［4］曾照浚，吴文华，谢奕毅.微型螺栓张力带钢丝髌骨内固定装置的临床应用［J］.骨与关节损伤杂志，1999，14(1)：2829. ［5］薛俊民，张惠隆.横“8”字张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折［J］.骨与关节损伤杂志，1999，14(4)：283284. ［6］范小良，吴小兴，陈作人.可吸收线张力带加环形缝合治疗髌骨骨折［J］.中华急诊医学杂志，2003，12(2)：129. ［7］徐建生，陆凯.可吸收缝合线双重环扎加张力带固定治疗髌骨骨折［J］.浙江临床医学，2000，2(2)：101. ［8］李盛华.可吸收缝合线环扎与张力带联合固定治疗髌骨骨折［J］.中医正骨，1999，10(8)：430431. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。