三踝骨折 (11)

髋关节脱位合并股骨头骨折18 例治疗体会 髋关节脱位合并股骨头骨折18 例治疗体会 作者：王秀峰 姜劲松 程俊文 周志康 荆健 赵磊 作者单位：山西省运城市中心医院创伤骨科，山西 运城 044000 【摘要】 目的 探讨使用可吸收螺钉加股方肌骨瓣移植治疗髋关节脱位合并股骨头骨折的临床效果。 1998年8月至2004年12月，采用可吸收螺钉加股方肌骨瓣移植治疗髋关节脱位合并股骨头骨折患者18 例。据Pipkin分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型3 例。结果 股骨头骨折临床愈合时间平均为12个月，股骨头坏死12 例(67％)。结论 股骨头骨折力争早期解剖复位，股方肌骨瓣既可解决植骨又可重建血运，可吸收螺钉加股方肌骨瓣移植是治疗青壮年股骨头骨折的较好方法。 【关键词】 股骨头骨折 可吸收螺钉 股方肌骨瓣 髋脱位 股骨头骨折是一种比较少见而且特殊类型的骨折，此类损伤多由强大高速的暴力所致，受伤机制特殊、伤情复杂，而至今尚缺乏满意的内固定材料［1］。治疗的关键是尽快恢复股骨头的完整性和光滑性，可吸收螺钉因其具有可吸收性，良好的组织相容性，加压作用及其可减少二次手术的创伤，被越来越多涉及关节部位的骨折所采用。我科自1998年8月至2002年12月使用可吸收螺钉内固定加股方肌骨瓣移植治疗股骨头骨折18 例，近期效果满意，晚期疗效欠佳，如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组18 例，均属男性；年龄18～45 岁，平均年龄34.6 岁。致伤原因：交通事故伤10 例，高处坠落伤8 例。骨折按Pipkin分型分为［2］，Ⅰ型4 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型3 例。合并股骨、胫腓骨骨折4 例。手术时间为伤后3～7 d，平均4 d。 1.2 材料 采用BioFix自身增强可吸收拉力螺钉，自行增强性聚丙酸脂，弯曲强度250～350 Mpa，剪切强度170～220 Mpa，强度保持6个月～1年，2～4年内吸收，无菌包装。 1.3 手术方法 硬膜外麻醉下，选择髋关节后外侧入路显露大粗隆，找到股方肌，确定它在大粗隆的上下和前后缘，凿取股方肌骨瓣，宽约1.5 cm，长约3 cm，厚约1.2 cm左右，截面滴血，盐水纱布包裹备用。保留足够长度的肌蒂，以便旋转，脱出股骨头，取出碎骨块，直视下对合，尽量保持股骨头的完整，用可吸收螺钉使较大的骨块与股骨颈坚强固定。可吸收钉的尾端完全埋于软骨下。在头颈的后面凿开一与供骨大小相符的受骨区，靠近股骨头部分尽量潜式嵌插。股方肌骨瓣约旋转90°，用1枚可吸收螺钉固定。髋臼骨折在髋关节复位的情况下，将髋臼后缘骨折块复位并用重建钢板及螺钉固定。 2 结 果 本组18 例均获得随访，随访时间最长3年，最短18个月。根据Epstein等［3］制定的进行疗效评价，优：髋关节活动不受限，无疼痛，X线片示髋关节间隙正常，无关节融合，无骨赘，无软组织骨化；良：无疼痛，轻度跛行，髋关节活动至少保留正常的75％，X线片示髋关节位置良好，关节间隙狭窄、骨量丢失、骨赘形成、关节囊钙化均较轻；可：髋关节疼痛，活动受限，X线片示股骨头与髋臼关系正常，股骨头斑片状阴影，有一定程度的骨赘形成，中等程度的软组织钙化，股骨头的软骨下骨塌陷；差：患髋关节疼痛及功能障碍，髋关节内收挛缩，可出现再脱位，X线片示髋关节间隙明显狭窄，股骨头密度增加，软骨下囊性变，股骨头畸形，骨赘增生明显，髋臼硬化。结果：优5 例，良4 例，可3 例，差6 例，优良率50％。 临床上股骨头骨折术后长期随访效果并不理想。至今相关的报告仍不多见，且各文献对于患者骨折形式、手术治疗过程与结果描述不完整，因此很难进行相互比较。本组18 例，股骨头坏死Ⅰ型1 例，Ⅱ型4 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型3 例，股骨头坏死率67％，其中Ⅲ、Ⅳ型100％坏死。 3 讨 论 3.1 股骨头骨折的发病机制 股骨头骨折常与髋关节后脱位并存，单纯发生甚少见，髋关节后脱位中，约7％合并股骨头骨折［4］。当人体坐位屈髋时，突发强大的暴力从膝部传递至髋关节集中于股骨头部。创伤发生的瞬间，若屈髋小于60°，股骨头与髋臼后壁接触较多，股骨头与髋臼撞击，发生髋关节后脱位和股骨头骨折，髋臼也发生骨折(Ⅳ型)；若屈髋大于60°，股骨头与髋臼后壁接触较少，发生髋关节后脱位和股骨头骨折(Ⅰ型、Ⅱ型)；若暴力过大，股骨头可发生粉碎性骨折，股骨颈也同时骨折(Ⅲ型)。本组9 例车祸伤中6 例为驾驶员，3 例为车上的乘客，均在车祸发生时处于一种坐位屈髋的特殊体位。 3.2 预防误漏诊 股骨头骨折的诊断并不困难，但由于股骨头骨折块常与髋臼或股骨头颈的阴影重叠，有时易发生误诊、漏诊。本组漏诊2 例，1 例因股骨干骨折内固定手术后第5天，在CPM机上活动膝关节时感觉髋部疼痛而被检出；另1 例在院外已行小腿交锁钉固定，因下肢不等长而被检出。对于股骨头骨折的诊断应注意以下两点：a)医务人员思想上要重视，股骨头骨折基本上与髋关节后脱位并存，且受伤时有坐位屈髋的特殊体位，因此对于上述受伤机制，需给予高度重视，仔细阅读X线片，必要时行CT扫描检查；b)普通X线片对股骨头重叠、移位变化的骨折块有时显示欠佳，对骨折块的前后位置关系及关节腔内是否有骨折片等情况难以显示，CT扫描具有显著的优势，为临床诊断及指导治疗提供确切的资料。目前经电子计算机软件处理的三维CT重建图象，能更加直观、清楚地显示传统X线片所不能直接显示的变化［5］，基于股骨头骨折的特殊性，CT扫描应作为常规检查手段。 3.3 可吸收钉治疗的优越性 可吸收钉是近十几年来产生的新型内植物，它主要由自身增强聚乙交酯和自身增强聚丙交酯两种。本组采用后者，它具有良好的组织生物相容性和足够的力学强度，其强度为松质骨的20～30倍，自身增强聚丙交酯植入骨内需3～12个月才失去机械强度，可以满足股骨头愈合所需的时间，可达到金属内固定物相同的固定作用。而股骨头的表面都为关节软骨，丝线、金属螺丝钉等固定材料，有刺激、腐蚀的作用，容易造成关节面磨损，形成创伤性关节炎。可吸收钉无明显的刺激作用，腐蚀破坏较金属少，同时它无毒、可吸收降解，避免了二次手术，减少了创伤、感染的机会，也减轻了病人的痛苦，对于大而深的髋关节意义更大。 3.4 股方肌骨瓣的优越性 股方肌血供为多源性，血管彼此吻合，围绕股方肌形成完整的血管网。本组病例切取的肌蒂骨瓣渗血较好，不仅可促进骨愈合，而且对重建骨坏死区的血流，挽救已经缺血的股骨头起一定的作用。因此我们认为股方肌骨瓣移植治疗股骨头骨折具有以下特点：a)有充足的血供和足够的肌蒂长度；b)手术简单，后外侧切口，对股骨头血供影响小，骨瓣切取和骨折复位内固定在同一切口内完成；c)增加内固定稳定性。 3.5 手术时间及方式 股骨头骨折明确诊断后，在并发症得到妥善处理的前题下，手术越早越好。Epstein主张早期手术复位并固定主要骨块，切除小的游离骨块［3］。因种种原因推迟手术，致局部血肿机化及瘢痕形成可使手术难度加大，手术时间延长，同时为了恢复头的光滑完整而加重对软骨、松质骨及黏连带的刮除。术中尽量减少对软组织和股骨头的破坏［6］，18 例均选择髋关节后入路，其优点是：a)股骨头骨折合并后脱位及髋臼后缘骨折多见；b)后入路可注意保护坐骨神经；c)股方肌骨瓣切取方便。 内固定物的选择以可吸收螺钉为首选，骨块的对合上以大对小，复位很关键，任何不适当的扭力均可将已对合的股骨头挤碎。我们认为：a)牵引一定要过度；b)不要让股骨头在髋臼后缘受挤压。复位后的股骨头可在台上进行屈、伸及内外旋转活动，并检查有无已碎的骨块脱落。术毕放置引流，逐层缝合。 3.6 术后治疗 鉴于股骨头血供的特殊性，手术后股骨头骨折的愈合将会较慢，故应较晚负重，以避免股骨头的塌陷。术后一定要维持牵引，减少股骨头和髋臼的摩擦。每天要被动地进行髋关节屈45°左右、内外旋20°的活动，这种活动是防止关节内的积血造成关节黏连，形成黏连再进行髋关节功能锻炼时，有可能使复位的骨块分离或脱落。股骨头坏死是一种严重的并发症，单纯的股骨颈骨折坏死率达20～40％［7］。本组病例出现坏死12 例，占67％，粉碎性骨折坏死率达100％。股骨头骨折的同时，关节软骨由于长期不能得到营养，且由于关节囊的损伤使关节内的情况会更加恶化，也易于发生骨关节炎，应早期活动以改善关节的状况［8］。开放手术会进一步破坏残存血运，对位好，骨折愈合好，不等于不发生缺血性坏死。结合文献报道和我们的经验教训认为：a)在情况允许时股骨头骨折应该全部手术治疗；b)手术治疗应尽量在伤后3 d内进行；c)可吸收钉是一种较好的固定方法，如无条件进行此方法固定，应用克氏针固定；d)术后应在牵引下早期活动，但要晚负重；e)对股骨头严重骨折切开复位，可吸收钉固定只是亡羊补牢的办法；f)对年龄较大的Ⅲ、Ⅳ型骨折应行人工关节置换手术。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］杨立民，郭延杰，路迪生，等.髋关节骨折脱位22例报告［J］.骨与关节损伤杂志，1995，10(1)：8211. ［2］Pipkin G.Treatment of grade Ⅳfracture dislocation of the hip ［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1957，39(8)：1027. ［3］Epstein HC.Posterior fracture2dislocations of the hip［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1974，56(6)：110321127. ［4］王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1990：5922595. ［5］姜建元，陈颈松，吕飞舟，等.三维CT重建在累及关节面的复杂骨折治疗中的指导意义［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(3)：1652166. ［6］Hessmann MH，Rommens PM.Osteosynthesis techniques in proximal humeral fractures［J］.Chirurg，2001，72(11)：123521245. ［7］赵炬才，张铁良.髋关节外科学［M］.第1版.北京：中国医药科技出版社，1992：2082323. ［8］王春生，王坤正，党晓谦，等.股骨头骨折的治疗［J］.创伤外科杂志，2004，6(5)：3402342. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。