三踝骨折 (12)

骨搬移治疗胫骨感染性骨不连 骨搬移治疗胫骨感染性骨不连 作者：胡波，涂洪波，孙红振，杜全印，王爱民 作者单位：重庆第三军医大学野战外科研究所大坪医院骨科，重庆 400042 【摘要】 目的 骨搬移治疗胫骨感染性骨不连的临床疗效。方法 2002年10月至2007年10月采用胫骨感染骨端清创、重建外固定支架加压固定及胫骨干骺端截骨骨搬移治疗胫骨感染性骨不连、纠正肢体短缩畸形45 例。结果 45 例胫骨感染均得到一期控制，软组织缺损创面消灭，4 例出现钉道感染；44 例骨折愈合，1 例骨折端再次形成骨不连；39 例双下肢长度基本恢复一致，6 例仍有1.5～3 cm肢体短缩畸形存在，1 例因截骨端提前愈合使肢体未能达到预期长度；术后截骨端骨延长2～9 cm，平均延长6 cm，无血管及神经损伤的症状出现；术后外固定支架固定6～12个月，平均8个月，所有病例延长区新骨组织形成良好。结论 采用骨搬移治疗胫骨感染性骨不连，能达到一次手术兼顾控制骨端感染、消灭皮肤创面、骨折端不需植骨达到骨性愈合及均衡肢体长度的临床治疗作用，是治疗胫骨感染性骨不连的理想方法。 【关键词】 骨折；感染性骨不连；外固定支架；骨搬移 The Infected Tibial Nonunion Treated by Bone Transport HU Bo，TU Hongbo，SUN Hongzhen，et al (Department of Orthopaedics，3rd Medical College of PLA，Chongqin 400042，China) Abstract：Objective To study the clinical outcomes of treating infected tibial nonunion using bone transport technique.Methods From October 2002 to October 2007，totally 45 patients(27 males，18 females) suffering from infected tibial nonunion were treated by radical debridement，compression and fixation of bone defect and shortening site with Orthofix LRS.Corticotomy was carried out in the tibial metaphysis combined with bone transport.The mean age of the patients was 38 years(range 10～55 years).22 patients were injured in road accidents，15 patients fell from high，and 8 patients were crashed by heavy things.The mean time from the injure to the operation was 14 months(range 6～21 years).Patients were underwent 2 to 7 operations，the average was 4.5.35 patients had bone defect and shortening，the mean shortening was 4.2 cm(range 2～8 cm).38 patients had cutaneous deficiency and bone revealed.Results All 45 patients got primary infection controlled，raw surface of soft tissue deficiency eliminated.One patient was bone nonunion again.One was bone union at the osteoectomy site ahead of achieving the prospective length.4 patients occurred pin track infection.None had the symptoms of the blood vessel and the nerve injury.The mean length of regenerating bone were 6 cm(range 2～9 cm).39 patients almost obtained the same length of the two lower extremities，but 6 still had shortening of 1.5～3 cm.The mean time of fixation period was 8 months(range 6～12 months).All patients got fine newly formed bone at the distraction site to achieve bone union.Conclusion The infected tibial nonunion can be successfully treated using the orthofix LRS external fixtor combined with internal bone transport technique.The infection control，raw surface eliminate and large bone defects can be treated on one operation with no bone grafting. Key words fractures；infected nonunion；external fixators；bone transport 小腿严重创伤后，最常见的后期并发症为胫骨感染性骨不连，同时伴有肢体的短缩、骨及皮肤软组织缺损。传统治疗方法是经反复手术清创，待感染控制后二期手术植骨治疗骨不连，其临床治疗周期长、肢体功能障碍重、再次骨不连及感染发生率高。本科自2002年10月至2007年10月，采用Orthofix肢体重建外固定支架系统(limb reconstruction system，LRS)骨搬移治疗45 例此类患者，取得满意的临床疗效，现如下。 1 临床 1.1 一般资料 本组45 例患者，男27 例，女18 例；年龄10～55 岁，平均38 岁。车祸伤22 例，高处坠落伤15 例，重物砸伤8 例。受伤至手术时间6～21个月，平均14个月。有2～7次手术史，平均4.5次。骨缺损或肢体短缩35 例，短缩2～8 cm，平均4.2 cm。皮肤缺损并骨外露者38 例。病变在胫骨中上段5 例、中段12 例、中下段28 例。 1.2 治疗方法 术前明确骨端及创面感染情况，有急性感染者术前行抗炎治疗。术中取出所有原内固定器械，彻底清除创面内坏死组织、增生肉芽、死骨，修整骨折断端直至有较丰富血供及两骨端髓腔相通。腓骨连续性存在者避开感染创面将腓骨截断。创面内反复用双氧水、盐水冲洗，清创后创面达到相对清洁干净。胫骨结节下方行倒“V”型截骨，分别于骨折远近端、胫骨平台下安放Orthofix LRS螺钉及支架。行胫骨骨折端复位，将骨断端加压固定。试行撑开胫骨截骨端，确保胫骨截骨处完全切断。清创固定后局部皮肤缺损创面常能直接缝合，残余皮肤缺损创面行转位皮瓣封闭。 1.3 术后处理 术后常规抗炎治疗。根据肢体短缩情况确定预期需恢复的肢体长度。成人于术后1周开始行胫骨骨搬移延长，儿童于术后4 d左右进行。成人按1 mm/d的速度延长，儿童在前1周内按1.5 mm/d的速度延长，1周后按1 mm/d的速度延长，分4次/d完成。每天进行钉道的消毒护理，防止钉道感染，注意钉道皮肤张力，必要时行针道皮肤的切开减张。患者术后1周下地活动，切口愈合后出院，自行完成每天的骨搬移延长，每半月复查X线片，了解骨延长情况。后期根据肢体长度恢复情况停止骨搬移延长，将Orthofix LRS支架加压固定至骨端骨性愈合。 2 结 果 本组病例感染均一期控制，软组织缺损创面消灭。在延长过程中，无血管及神经损伤症状出现。术后截骨端骨延长了2～9 cm，平均延长了6 cm。有1 例患者骨折端处再次形成骨不连，经自体松质骨植骨后骨性愈合；有1 例患者截骨端提前愈合而未能达到预期的延长长度；有4 例患者出现钉道感染，经加强钉道护理或更换螺钉位置后感染控制。所有病例骨搬移区新骨组织形成良好而达到骨性愈合。术后有39 例患者双下肢长度基本恢复一致，有6 例患者仍有1.5～3 cm左右的肢体短缩存在。膝关节及踝关节的功能在原有基础上均有不同程度改善。术后Orthofix LRS支架固定6～12个月左右，平均8个月。 典型病例，患者彭某，男性，12 岁，汽车碾压致左小腿毁损伤，在外院经血管修复重建、皮瓣转位、外固定支架固定等保肢治疗后5个月，左小腿遗留16.5 cm×9 cm大小皮肤缺损，胫骨外露约10 cm，骨折端感染；转入我院后予以左小腿清创、胫骨骨折端截骨加压固定、胫骨上段截骨、皮瓣转位及游离植皮治疗；术后半个月皮瓣成活后以每天1 mm速度行胫骨延长治疗2个月，肢体共延长6.8 cm，双下肢基本等长。术后骨端感染控制，创面消灭，骨折端骨痂生长可，延长区新生骨生长好(见图1～5)。 3 讨 论 胫骨因其解剖结构的特殊性，骨折后感染性骨不连为其后期常见并发症，常发生在胫骨中下段，多见于开放性骨折、严重多发性损伤及早期处理不当，常伴有局部软组织瘢痕或缺损、骨端死骨形成及骨缺损、关节功能障碍及肢体短缩。在临床上这是相互影响及相互制约的问题。传统治疗方法是经反复多次手术将一个流脓的感染性骨不连转变为不流脓的非感染性骨不连，几个月后植骨以促进骨端愈合［1］。其治疗周期长，后期肢体不等长、再感染及骨不连发生率高，给患者带来极大痛若［2］。 感染性骨不连患者中感染及骨不连为其主要矛盾，治疗的首要目的是消灭骨端感染，彻底清创是其治疗的关键［3］。原内固定物有较多炎性组织包裹，自身作为异物而不利于彻底清创，感染造成内固定物松动而失去固定作用，故应取除；骨端间的炎性及坏死组织、可疑失活组织及纤维瘢痕为感染源，影响骨端感染的控制及紧密接触对合，应彻底清除；骨折端的较大块死骨存在较多感染源，本身无血供而再生能力差，传统手术行病灶清创时唯恐加重骨缺损而一般不主张取出，因病灶清创不彻底，故使骨髓炎经久不愈。在本组病例中，因不担心死骨取出后增加骨缺损及肢体短缩的问题，骨折端处的死骨及硬化骨端均经较彻底的去除，直至有较丰富血供的骨端及骨髓腔相通，清创后增加了2～6 cm的骨缺损，平均3.7 cm。彻底清创后提高了创面的清洁度，缩小了局部软组织的缺损范围，大部分皮肤缺损创面达到了自然封闭，使骨折端有较丰富血供及相对无张力的软组织覆盖，保证了术后骨端感染的控制。对于未能封闭的创面已减少了转位皮瓣的面积，本组仅6 例病例行皮瓣转位治疗。 骨不连的治疗原则就是建立骨折断端间持续稳定的接触，自体植骨是促进骨折端愈合的较好方法［4～6］，但任何内固定器械及植骨材料作为异物置入感染创面均会增加感染发生的机会。外固定支架创伤小、不干扰骨折端周围的软组织及血供、避免了在感染创面内异物的置入，为骨折端提供了即刻的稳定作用，减少了骨折端的剪切、旋转和分离应力的刺激，为骨折端创面感染控制及骨折端愈合创造了稳定的基础。本组病例清创完毕后，修整骨折端，将两骨端复位后加压固定使骨折端紧密接触。在随访中，仅有1例患者再次出现骨不连，经后期再次手术植骨治疗达到了骨性愈合。 均衡双下肢长度是恢复肢体功能的必要条件，双下肢不等长大于3 cm就超出了骨盆及脊柱的代偿能力，需手术矫正才能改善下肢功能。随着骨延长技术的发展，骨延长技术已广泛运用于肢体不等长、先天或后天畸形、各种骨缺损及骨不连的修复及矫正，临床运用时几乎可修复肢体任意长度的骨缺损，其新生骨痂骨化速度较快，一般不需要植骨［7］。在延长方式上是将骨折端短缩复位加压固定后逐渐行截骨端骨搬移恢复肢体长度、或是截骨端搬移恢复肢体长度后骨折端逐渐移位对合固定，在临床治疗上有较多争议。笔者认为在清创完毕后，直接行骨折端短缩复位后用外固定支架加压固定，即刻恢复了骨折端的稳定性及连续性，避免了骨折端在逐渐移位对合过程中软组织的阻碍致骨不连的发生，防止了骨搬移后骨端对位不佳的出现［8］；同时骨端复位后短缩了肢体长度，减少了软组织创面缺损的空间而有助于局部软组织创面的封闭，降低了筋膜间室的压力，提高了骨及软组织的血液灌注，增加了局部组织抗感染及愈合的能力。本组病例均采用清创后将骨折端复位加压固定及同时行胫骨干骺端截骨，腓骨连续性存在者将影响骨端的复位固定而应同时截断。延长速度是肢体延长术最基本问题之一，是影响其治疗效果和安全性的关键因素［9］。骨搬移过程中遵循缓慢牵伸延长的原则，成人在术后1周开始延长，小儿生长速度较快，在术后4 d开始延长，时间过早将会增加截骨端的出血，过迟可能不能将截骨端延开；成人按1 mm/d的速度延长，小儿前1周按1.5 mm/d速度延长，以后按1 mm/d的速度延长；术后每半个月拍片检查，了解骨端愈合及延长情况。骨端延长后会增加外固定钉道处皮肤的张力而产生疼痛，需即时切开。本组病例术后截骨端延长了2～9 cm，平均延长了6 cm，有39 例患者双下肢长度基本恢复一致，有6 例患者仍有1.5～3 cm的肢体短缩存在。 经过本组临床病例的观察，采用骨搬移法治疗胫骨感染性骨不连，能达到一次手术兼顾控制骨端感染、消灭皮肤创面、骨折端不需植骨达到骨性愈合及均衡肢体长度的临床治疗作用，是治疗胫骨感染性骨不连的理想方法。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net) 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］RodriguezMerchan EC，Forriol F.Nonunion：general principles and experimental data［J］.Clin Orthop，2004，(419)：412. ［2］Cierny G 3rd.Infected tibial nonunions(1981～1995).The evolution of change［J］.Clin Orthop，1999，(360)：97105. ［3］许建中，李起鸿，周仲安，等.感染性骨不连骨缺损的骨外固定治疗［J］.中华创伤杂志，1997，13(3)：136138. ［4］刘振东，马梦然，田冠玉，等.骨不连的界定与分类治疗［J］.中国矫形外科杂志，2007，5(2)：15981600. ［5］González del Pino J，Bartolomé del Valle E，Gran a GL，et al.Free vascularized fibular grafts have a high union rate in atrophic nonunions［J］.Clin Orthop，2004，(419)：3845. ［6］Stevenson S.Enhancement of fracture healing with autogenous and allogeneic bone grafts［J］.Clin Orthop，1998，(355 Suppl)：239246. ［7］林在俊，朱振安.骨延长术治疗下肢骨缺损与骨不连［J］.国外医学·骨科学分册，2004，25(4)：218220. ［8］Caja VL，Piza G，Navarro A.Hydroxyapatite coating of external fixation pins to decrease axial deformity during tibial lengthening for short stature［J］.J Bone Joint Surg (Am)，2003，85(8)：15271531. ［9］高质钢，李起鸿.延长速度对肢体延长术的影响［J］.中国矫形外科杂志，1999，6(9)：699700 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。