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锁骨远端骨折论文 (1)

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四肢恶性骨肿瘤功能重建后的并发症防治

作者:董扬,施忠明,眭述平,曾炳芳    作者单位:上海交通大学附属第六人民医院,上海 200233

【摘要】  目的 分析四肢恶性骨肿瘤功能重建后并发症的发生原因与防治。方法 自2002年9月至2004年12月共有22 例患者接受保肢治疗。年龄10~63 岁,平均26.3 岁。男10 例,女12 例。其中骨肉瘤15 例,恶性骨巨细胞瘤2 例,软骨肉瘤5 例。15 例骨肉瘤患者术前均接受了2~3次化疗。待伤口愈合后再接受5~6次化疗。肿瘤部位:胫骨近端5 例,股骨远端12 例,股骨近端1 例,股骨中段2 例,肱骨近端2 例。手术方法为局部肿瘤完整切除,大段异体骨移植术、人工假体重建术和肿瘤灭活再植术。其中10 例行人工假体重建术,10 例行大段异体骨移植术,2 例行肿瘤灭活再植术。结果 随访7~27个月,3 例骨肉瘤患者术后局部复发,复发时间分别为术后3个月、7个月、1年,后行截肢术。1 例患者术后3个月出现肺转移,经化疗后肺部肿块消失;2 例大段异体骨移植术患者术后出现排斥反应,伤口不愈伴感染,后经清创、腓肠肌肌皮瓣转移术后愈合。1 例人工假体重建术后2周,伤口出现渗液,后经局部换药后愈合。结论 恶性骨肿瘤采取保肢的术后并发症与适应证的选择、肿瘤对化疗的敏感性、瘤体切除的方式、功能重建选择的方法等都有密切的关系。因此,在对恶性肿瘤采取保肢手术治疗时,必须综合考虑上述因素,才能减少并发症的发生。

【关键词】  骨肿瘤;恶性;功能重建;并发症

    Prevention and Treatment of the Complications of Functional Reconstruction of Malignant Limb Bone Tumor  DONG Yang,SHI Zhongming,MU Shuping,et al The 6th Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233,China

    Abstract:Objective  To investigate possible causes and to discuss prevention ways of reconstruction related complications for patients with malignant limb bone.Methods  Our study included 10 men and 12 women aged 10 to 63 years (average age 26.3 years).They were treated by limbsaving surgeries for malignant bone tumors from September 2002 to December 2004.Diagnosis were 15 osteosarcomas,2 malignant giant cell tumors,and 5 chondrosarcomas.All of the 15 patients with osteosarcoma received 2~3 courses of preoperative chemotherapy and then 5~6 courses of chemotherapy after wound healed up.The tumors were located in proximal tibia (n=5),distal femur(n=12),proximal femur(n=1),shaft of femur(n=2),and proximal humerus(n=2),During operations,following complete resection of tumor tissue,three options of surgical approach were used to reconstruct bone defect:massive bone allografting(n=10),prosthesis replacement(n=10),and recycled autografting(n=2).Results  The patients were followedup from 7 to 27 months.Three patients with oseosarcoma underwent amputation after 3,7,and 12 months respectively because of local recurrence;1 patient had pulmonary metastasis 3 months after surgery,and the metastasis disappeared after chemotherapy.Two patients treated by massive bone allografting had wound infection due to repulsion and were cured through debridement plus local flap transplantation.One patient had effusion in wound 2 weeks after prosthesis replacement and was cured through cleaning.Conclusion  Complications after limbsaving surgeries have close relationship with the selection of patients,sensitivity of tumor cells to chemotherapy,surgical approach of tumor resection,and method chosen to reconstruct bone defect.When the decision for a patient with malignant bone tumor to be treated by limbsaving surgery is made,the factors mentioned above should be taken into consideration so as to reduce the occurrence of complications.


    Key words:bone tumor;malignant;reconstruction;complications

    保肢手术治疗恶性骨肿瘤已成为一种常规的外科技术。临床上常见的手术方法有人工关节置换术、大段异体骨移植、肿瘤灭活再植术等[1~2]。虽然手术技术已日益成熟,但每种手术都有一定的并发症。本文就骨肿瘤功能重建后并发症的原因与防治进行分析。

  1  临床资料

    自2002年9月至2004年12月共有22 例患者接受保肢治疗。年龄10~63 岁,平均26.3 岁。男10 例,女12 例。其中骨肉瘤15 例,恶性骨巨细胞瘤2 例,软骨肉瘤5 例。15 例骨肉瘤患者术前均接受了2~3次化疗,待伤口愈合后再接受5~6次化疗。肿瘤部位:胫骨近端5 例,股骨远端12 例,股骨近端1 例,股骨中段2 例,肱骨近端2 例。手术方法为局部肿瘤完整切除,大段异体骨移植术、人工假体重建术和肿瘤灭活再植术。其中10 例行人工假体重建术,10 例行大段异体骨移植术,2 例行肿瘤灭活再植术。

  2  结 果

    本组随访7~27个月,3 例骨肉瘤患者术后局部复发,复发时间分别为术后3个月、7个月、1年,后行截肢术;1 例患者术后3个月出现肺转移,经化疗后肺部肿块消失;2 例大段异体骨(为干燥冷冻骨)移植术患者病灶均在胫骨近端,肿瘤段切除长度为10 cm、12 cm,固定方法为交锁髓内钉固定术,术后1个月出现排斥反应,伤口不愈伴感染,后经清创、腓肠肌肌皮瓣转移术后愈合;1 例人工假体重建术后2周伤口出现渗液,后经局部换药后愈合。关节功能恢复方面,接受人工假体重建术患者优于大段异体骨重建术患者。

  3  讨 论

  3.1  肿瘤局部复发的防治

   肿瘤病灶的彻底切除,杜绝肿瘤的局部复发是重建肢体功能的必要前提。比如,对一个Ⅱ期骨肉瘤而言,最好达到根治性切除,至少也应达到广泛切除[3]。即在肉眼分辨时,在软组织应超过肿瘤边界的2~3 cm,骨干应超过肿瘤边界的3~5 cm。但在实际手术中很难达到上述标准。比如,一个股骨远端的Ⅱ期骨肉瘤,在手术时,肿瘤往往已生长至皮下,与股动脉、股静脉、坐骨神经也只有一层包膜相隔。如果按照上述要求,必须切除大部分皮肤和重要血管、神经,才能做到根治性切除,但也同时失去了保肢的意义。因此,临床上保肢时往往是做边缘切除,这就有局部复发的可能。一般认为,骨肉瘤保肢术后的复发率为10%~20%。本组3 例复发患者中,2 例对化疗不敏感,其中1 例手术时已有肺部转移,术后化疗期间肺部转移灶不仅没有缩小,反而病灶范围扩大。因此,肿瘤对化疗药物敏感性是影响局部复发的一个重要因素。术前化疗主要意义有:a)降低恶性骨肿瘤全身转移的风险;b)缩小肿瘤在软组织内侵犯的范围,使肿瘤缩小;c)使肿瘤与正常组织界线明显,便于将肿瘤彻底切除,化疗是否有效,取决于碱性磷酸酶水平、肿瘤大小变化和化疗后肿瘤坏死率。

    对于恶性骨肿瘤发生病理性骨折的患者,有学者认为若肿瘤细胞对化疗药物敏感、经过化疗后肿瘤缩小、骨折也已愈合、瘤体与周围软组织形成明显界限、估计能完整切除瘤体者,仍可施行保肢手术[4]。本组另有1 例患者,在术前化疗期间发生病理性骨折。化疗后肿瘤缩小,但未彻底愈合。因其包膜较完整,实施了保肢手术,但术后7个月局部复发,遂行截肢手术。因此笔者认为恶性病理性骨折后,由于骨折形成血肿,污染周围软组织、神经、血管及邻近关节,会有较高的局部复发率,是否采用保肢手术应慎重考虑。

    近几年来,局部缓释化疗药物的实验与临床应用是防止肿瘤局部复发的发展方向之一[5~6]。它在肿瘤切除后局部放置化疗药物,这种化疗药物能在以后的2~3周内缓慢释放,并维持一定的有效浓度,这样可能彻底地杀灭局部残留的肿瘤组织。

  3.2  保肢术后伤口不愈的防治

  保肢术后的感染、骨折、骨不连、假体松动等并发症也有较高发生比例[7]。本组有2

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