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锁骨远端骨折论文 (4)

2010-10-16 3 侵权/举报
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髓核成形术治疗颈腰椎间盘突出症

作者:蔡祖祥,白龙,谢振宇,陈科明    作者单位:深圳市宝安区福永人民医院骨科,广东 深圳 518103

【摘要】  目的 寻求一种治疗椎间盘突出症简单、安全、有效、微创的方法。方法 对80 例颈腰椎间盘突出症患者行经皮穿刺,应用射频消融髓核成形术(Nucleoplasty)对突出的椎间盘进行汽化消融成形治疗,并对其疗效进行随访、观察分析。结果 全部患者经3个月~2年的短期随访,80 例症状有不同程度的改善,总有效率为97.5%。无一例出现脊髓、神经及大血管损伤或术后感染等并发症。结论 经皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗颈腰椎间盘突出症,具有操作简便安全、疗效好、微创的优点。

【关键词】  颈椎间盘突出

  20世纪90年代射频汽化广泛应用于美容手术和关节外科,1999年美国食品药品管理局正式批准其可用于脊柱微创外科,2002年9月美国实施了第1 例颈椎射频消融髓核成形术并取得成功。我院自2003年8月引进该技术治疗颈腰椎间盘突出症80 例,临床上近期疗效满意,现报告如下。

  1  临床资料与方法

  1.1  一般资料  本组80 例,男63 例,女17 例;年龄25~61 岁,平均40.4 岁。病史15 d~12年,平均30个月。颈椎间盘突出症组18 例,全组病例均经过多种保守治疗无效,其中10 例以严重的颈肩部僵硬、疼痛和上肢酸胀、灼痛、麻木的根性症状为主,多数伴有长期头晕、头痛;6 例以严重眩晕为主,发作时常伴心慌、恶心;2 例为严重头痛,病史8年,长期依赖非甾体类药物。椎间盘突出部位为C3~7。全组病例术前摄颈椎正侧位片和MRI均无严重颈脊髓受压征象及症状。腰椎间盘突出症组,本组62 例,腰痛伴下肢放射性疼痛54 例,单纯腰痛8 例,直腿抬高试验阳性17 例。椎间盘突出部位为L3~S1。突出类型:中央型28 例,单侧型34 例,合并骶椎隐裂1 例,L5椎弓狭部不连1 例,无合并腰椎滑脱及椎管狭窄。全部病例均经CT或MRI明确诊断,所选病例均为轻中度腰椎间盘突出症患者,纤维环未见明显破裂。

  1.2  手术方法  手术器械:应用美国杰西实业有限公司生产的ArthroCare2000型等离子体手术系统和C形臂电视X线透视机。颈椎:患者仰卧位,侧位透视下在体外用7号注射器针头定位病变间隙,并标记穿刺点。1%利多卡因约1 mL局部浸润麻醉穿刺点及椎前筋膜。使用前外侧颈椎间盘造影入路,C形臂电视X线机引导下于动脉鞘和内脏鞘间隙进入,病变椎间盘正中置入专用穿刺针,正侧位透视均位于中点,拔出针芯,沿针套旋转旋入颈椎专用汽化刀头,刀头尾部通过电缆线连接于ArthroCare2000射频汽化仪,将能量设为2档,踩压冷凝脚踏0.5 s。如有刺激症状出现立即停止,重新放置刀头,持续踩压消融脚踏5 s,同时用一只手把持针套,另一只手抓紧刀头尾部边缘,前后匀速旋转180°,同法踩冷凝键脚踏反向旋转180°,之后询问病人自主感觉,如有必要,可调整穿刺针深度重复1次消融程序。旋出刀头后拔出穿刺针,清洁消毒术野,粘贴敷料,术后围领制动1周。腰椎:以L4~5椎间盘突出汽化为例,常规消毒铺巾,俯卧位。1%利多卡因局部浸润麻醉。病变间隙后正中线患侧旁开8~10 cm为进针点,用等离子体手术系统特制汽化棒外套针刺入皮肤。方向与皮肤成45°~55°角进行穿刺,在C形臂X线机监视下进入相应椎间隙前3/4与后1/4交界处,左手固定好穿刺针,拔出针芯,右手将特制汽化棒通过外套针管进入椎间隙前1/4与后3/4交界处。汽化棒功率设置为4档,脚踏开关,来回缓慢移动同时旋转汽化棒1周,注意来回移动不超过1~1.5 cm,以免汽化棒头与外套针管接触导致异常放电。同法将汽化棒反转1周,拔出套针管及汽化棒,包扎伤口,术毕,汽化过程只需3 min左右。汽化过程

中如出现同侧腰或下肢抽搐、发麻,暂停汽化,调整汽化棒方向、深度或擦干汽化棒上的血迹后即可继续进行手术。术后对症处理、抗生素预防感染,2 d后恢复正常活动。

  2     

  80 例患者均得到3个月~2年随访。根据中华骨科学会脊柱学组手术评定标准[1],80 例患者术后疗效优74 例,良4 例,可2 例,优良率97.5%,总有效率为100%。目前未发现神经根损伤、切口感染及椎间隙感染等并发症。

  3     

  约1/5的腰腿痛患者患腰椎间盘突出症,严重影响患者的劳动力及生活质量[2]。应用微创技术治疗椎间盘突出症一直是医学工作者不断探索的热点课题之一,受到广泛重视[3]。自20世纪60年代Smith采用化学溶核方法治疗椎间盘突出症以来,用微创技术治疗颈、腰椎间盘病变经历了化学溶核、经皮椎间盘切吸术、经皮激光椎间盘减压术及经皮内镜下椎间盘切吸术、臭氧椎间盘内注射。每项技术均有其适应证和局限性,如经皮椎间盘切吸术由于存在切吸死角(约占髓核组织的1/2),不能完全清除突出部位髓核,因此不可能直接解除突出物对神经的压迫;激光减压术仅适用于保守治疗1个月无效的单侧椎间盘突出症;不同开放术式的髓核切除都可能引起椎间关节、小关节和椎间盘退行性改变,使腰椎内在稳定因素遭到破坏,导致载荷和应力分布与传递方式发生改变。因此,有必要积极探索新的微创治疗方法。20世纪90年代以来,随着射频技术的发展,国外一些学者将其引入脊柱疾病治疗领域。经皮低温等离子射频消融髓核成形术用于治疗腰椎间盘源性疼痛和颈腰椎间盘突出症的原理是:运用40℃低温射频能量在椎间盘髓核内部切开多个槽道,移除部分髓核组织,完成椎间盘内髓核组织重塑。并配合70℃热凝封闭,使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化,缩小椎间盘总体积,从而降低椎间盘内的压力,减轻间盘组织对神经根的刺激,以缓解症状[4],达到治疗目的。国内在2001年底开始引进这项技术[5],临床应用证实了这项技术的简便有效性与安全可靠性。尤其值得重视的是该项技术是在40~70℃低温环境下使靶组织细胞解体,没有激光、电切等高温汽化方法对髓核周边软骨终板及椎体骨组织细胞产生的有损性热效应。手术适应证的选择,a)腰椎:适用于轻中度椎间盘突出患者。当纤维环还没破裂时减压的效果最佳,如果纤维环和后纵韧带都已经破裂则手术基本无效。而对于椎间盘脱出、髓核游离、侧隐窝狭窄、椎间隙狭窄等则为禁忌证。b)颈椎:肩颈部疼痛、沉重伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木等症状并经MRI证实相应间隙有椎间盘突出者;伴有持续头疼、头晕、耳鸣、眩晕,并已排除内科相关疾病者。不适宜人群:X线检查显示椎间盘的高度低于正常值50%者、CT或MRI检查显示为骨性椎管狭窄者、骨赘或后纵韧带为主要致压因素者、巨大椎间盘突出或脱出者、脊髓型颈椎病患者。对比80 例间盘突出患者中颈椎间盘18 例、腰椎间盘62 例,前者术后效果明显优于后者,分析其原因认为:a)从解剖上颈椎间盘体积小于腰椎间盘,临床上主要以周围膨出为主,而腰椎间盘以退变、脱出为多见;b)在脊柱活动中,腰椎承重大,活动度较大,较早出现退变;c)颈椎间盘突出常以肢体麻木、刺痛等根性症状为主,而腰椎间盘突出多有马尾受压,出现肢体麻木、疼痛、大小便异常,同时大多数患者病程长,术后效果常不如颈椎间盘。经皮低温等离子射频消融髓核成型术治疗具有操作简单、见效快、损伤小、无热损伤顾虑、不影响脊柱稳定性等优点,是一项有发展前途的新技术,有待于扩大病例数量及疗效观察进一步证实。

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