结肠扭转

乙状结肠梗阻的ＣＴ征象分析 乙状结肠梗阻的ＣＴ征象分析 作者：承　张仲伟　缪飞 【摘要】 目的 探讨乙状结肠癌和乙状结肠扭转引起的肠梗阻的ＣＴ现特征。 方法 ３４例腹部ＣＴ检查并手术病理证实为乙状结肠癌和乙状结肠扭转引起的肠梗阻病例，其中男２５例， 女９例，年龄 ５２ ～ ７８岁，平均６７．１ 岁；临床表现包括腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便及排气；体检发现腹部胀痛，有压痛、反跳痛及肠型，听诊肠鸣音亢进等。就以下ＣＴ表现进行分析：（１）梗阻部位；（２）梗阻近、远侧肠管；（３）合并症的ＣＴ征象。 结果 乙状结肠癌引起的梗阻２４例，显示一般肠梗阻特点， ２例出现盲袢综合征；梗阻部位均见肠腔狭窄及肠壁增厚；２例见淋巴转移；３例见肝转移。乙状结肠扭转１０例，结肠均扩张、积气及积液，显著者８例；８例见“鸟嘴征”，４例见 “漩涡征”。 　结论 ＣＴ检查对诊断梗阻的原因及程度可提供更有价值的资料。 【关键词】 乙状结肠；梗阻；结肠癌；结肠扭转；计算机Ｘ线断层摄影术 　　乙状结肠梗阻主要由乙状结肠癌和乙状结肠扭转引起。乙状结肠癌患者约８％～２３％在临床上以肠梗阻作为首发症状［１］。乙状结肠扭转则是绞窄性大肠梗阻中最多见的一种。尽管腹部Ｘ线检查被认为是诊断肠梗阻的首选方法［２］，但２０％ ～ ５２％的病例腹部平片不能肯定诊断，而且不易诊断梗阻的病因［３］。本文回顾性分析经手术病理证实的乙状结肠梗阻病例的腹部ＣＴ资料，探讨乙状结肠梗阻ＣＴ诊断的价值。 　　材料与方法 　　一、一般资料 　　搜集经手术或内窥镜证实的乙状结肠梗阻３４例，全部病例均行腹部ＣＴ增强前后扫描。其中男２５例， 女９例，年龄 ５２ ～ ７８岁，平均６７．１ 岁。临床表现包括腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便、排气；体检发现腹部胀痛，常有压痛、反跳痛及肠型，听诊肠鸣音亢进等。 　　二、检查方法 　　使用ＧＥ Ｈｉｓｐｅｅｄ ＣＴ扫描机。检查时屏气，行腹盆部常规ＣＴ扫描，层厚层距均为１０ｍｍ，必要时５ｍｍ薄层扫描并延迟扫描。增强对比剂为欧乃派克或优维显１００ｍｌ，注射速度１．５～２．０ｍｌ ／ ｓ。 　　结果 　　一、梗阻部位表现 　　全组３４例梗阻部位为乙状结肠。２４例可见梗阻部位肠腔不规则狭窄、肠壁不规则增厚（图１，２）。狭窄段长度平均为３．１２ｃｍ；肠壁厚度约０．７２～２．３１ｃｍ，平均为１．３７ｃｍ。平扫ＣＴ值约２８～４２Ｈｕ，增强４０～６５Ｈｕ左右。僵硬的狭窄段与正常肠管壁形成夹角约９０度的“肩征” ４例（图１）。夹角小于９０度的“袖口征” ６例（图２）。其中２例同时具有“肩征” 和 袖口征”。 １０例可见梗阻部位肠腔渐进性狭窄、肠壁较规则光整，其中８例见梗阻点两端肠腔渐行性狭窄呈“鸟嘴征”（图３），４例见肠系膜肿胀模糊，系膜血管充血扩张呈“漩涡征”（图３），６例见肠壁增厚伴异常增强。 　　二、梗阻近、远侧肠管表现 　　梗阻近侧盲肠和结肠均见扩张、积气、积液，梗阻远侧肠管塌陷。结肠扩张以盲肠为明显者１９例， ２例出现盲袢综合征（图４）。结肠扩张以乙状结肠为主者１０例，显著者８例（图５）。２５例有小肠扩张、积气、积液，９例未见小肠明显扩张；２例见远侧结肠肠壁增厚（图６），其中１例肠壁积气（图６）。 　　三、合并症表现 　　全组中３例见腹膜炎征象和腹水， ２例见腹膜后淋巴结肿大，３例见肝转移。 　　讨论 　　乙状结肠癌和乙状结肠扭转是最常见的乙状结肠梗阻的病因。前者多见于３０～６０岁之间，２０岁以下极少［１］，系膜血管不受压，肠壁一般无血供障碍，少数可出现缺血性结肠炎［４，５］。后者常见于４０～７０岁男性患者，青少年少见［６］，分为非闭袢型及闭袢型，非闭袢型仅为肠腔狭窄和有１个梗阻点，系膜血管不受压；闭袢型乙状结肠扭转则多见有２个梗阻点，同时系膜血管受压，肠壁血供受障，严重者发生坏死。因此对乙状结肠梗阻的诊断，特别对病因的诊断，有助于临床决定是否手术，并在术前作好充分准备。 　　１． 病因的诊断 　ＣＴ检查可以直接显示梗阻部位和病因，有利于临床对病因的判断。 　　（１）乙状结肠癌 ＣＴ表现为肠腔狭窄、肠壁增厚和肠腔内肿块，狭窄段与正常肠管可形成“肩征”、“袖口征”；肿块可穿过肠壁到达浆膜层和向外扩展时肠壁显得模糊；继续向外发展则侵犯周围脏器及组织，腹部ＣＴ可以显示其性质、轮廓、大小及范围。本组中２４例显示不规则狭窄段及肠壁增厚，部分病例出现“肩征”、“袖口征”，均为乙状结肠癌的直接征象。 　　（２）乙状结肠扭转 在Ｃ Ｔ检查中多可显示梗阻点两端肠腔渐行性狭窄，并显示 “鸟嘴征”； 肠系膜肿胀模糊，系膜血管充血扩张呈“漩涡征”，肠壁增厚及异常增强和腹水，提示绞窄性改变。本组中１０例显示渐进性狭窄、肠壁较规则光整， ８例显示 “鸟嘴征”，为乙状结肠扭转表现；其中４例见肠系膜肿胀模糊，系膜血管充血扩张呈“漩涡征” ，６例见肠壁增厚，１例见腹水。 　　２． 乙状结肠癌的分期 乙状结肠癌除了前述的直接征象和对周围组织器官的侵犯外，ＣＴ还可显示局部和腹膜后淋巴结的的增大、肝脏转移以及腹水等征象，有助于临床分期。 　　３． 肠管的扩张及盲袢综合症　肠管的扩张，一般指右半结肠管径＞ ６ｃｍ，左半结肠管径＞ ４ｃｍ，小肠管径＞２．５ｃｍ［７，８］。 　　（１）乙状结肠癌引起的近侧盲、结肠肠管扩张和积气、积液，一般以右半结肠为主，盲肠更为明显。因梗阻部位与回盲瓣间肠管范围较长，其内压力升高缓慢，而到梗阻后期出现临床症状时，回盲瓣功能多已丧失，故较少有盲袢综合征，仅出现一般肠梗阻表现；如回盲瓣功能未丧失时，即形成盲袢综合征（盲肠管径＞ ８．５ｃｍ）［１］，此时梗阻近侧大肠肠管扩张，积气、积液，肠壁增厚水肿，继之缺血坏死，浆膜层破裂，甚至穿孔，需外科急症处理。本组中结肠扩张以盲肠为明显者１９例，２例出现盲袢综合征，为乙状结肠癌所致。 　　（２） 非闭袢型乙状结肠扭转梗阻点近端肠管扩张与一般低位大肠梗阻相似，不超过７－８ｃｍ。闭袢型乙状结肠扭转则远端梗阻点以上肠管常达１０ｃｍ以上，有时甚至达２０ｃｍ以上。乙状结肠扭转一般发病较急，时间较短，回盲瓣功能尚未丧失，虽然远侧结盲扩张程度较轻，但小肠亦多不明显扩张，提示乙状结肠扭转可能。本组乙状结肠扩张明显者１０例（其中７例未见小肠明显扩张），为扭转所致。 　　４． 缺血性结肠炎［９］ 结肠癌所致梗阻引起肠管扩张造成结肠黏膜缺血，肠壁缺血水肿，提示外科急症处理，ＣＴ表现为①结肠肠壁均匀或不均匀环状增厚＞５ｍｍ，如果结肠明显扩张，其肠壁厚度＞３ｍｍ可以认为异常；②常发生于结肠癌的近端，这是由于肠腔扩张，压力增高引起黏膜微循环障碍所致；③结肠旁沟条纹影及结肠旁沟积液；④肠壁、肠系膜上静脉或门静脉内积气：这是结肠缺血的一种危险征象。本组ＣＴ发现２例远侧结肠肠壁增厚，其中１例出现肠壁积气，为缺血性结肠炎。 　　　　本组资料表明，腹部Ｘ线检查虽是诊断肠梗阻的首选方法［２］，有报道准确率为５０％～９２％［１０］，但乙状结肠梗阻ＣＴ检查不仅可明确诊断梗阻原因、程度及其梗阻近、远侧肠管表现，还可及时准确反映梗阻部位的情况，同时还可显示其合并症表现。从而为临床及时提供更准确的诊断，帮助确定治疗的方法及手术时间方法，减少术后并发症，并改善患者预后。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net) 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 　１． 刘 燕，闵鹏秋，刘荣波． 大肠癌致急性完全机械性肠梗阻的Ｘ线平片表现．临床放射学杂志，２００１，２０（７）：５２０－５２３ 　　２． Ｌａｐｐａｓ ＪＣ，Ｒｅｙｅｓ ＢＬ，Ｍａｇｌｉｎｔｅ ＤＤ． Ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｉｎ ｓｍａｌｌ ｂｏｗｅｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ：ｒｅｌｅｖａｎｃｅ ｔｏ ｔｒｉａｇｅ ｆｏｒ ａｄｄｉｔｉｏｎａｌ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｉｍａｇｉｎｇ． ＡＪＲ，２００１，１７６：１６７ 　　３． 周 彤，伍晓汀，周业江，等． 腹部Ｘ线、超声、ＣＴ检查对肠梗阻诊断的临床分析． 实用临床医药杂志，２００６，１０（１）：５３－５５ 　　４． Ｗａｌｋｅｒ ＡＭ，Ｂｏｈｎ ＲＬ，Ｃａｌｉ Ｃ，ｅｔ ａｌ． Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｃｏｌｏｎ ｉｓｃｈｅｍｉａ． Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００４，９９： １３３３－１３３７ 　　５． Ｒａｍóｎ Ａ?觡óｎ，Ｍａｒｔａ Ｍａｉａ Ｂｏｓｃá，Ｖｉｃｅｎｔｅ Ｓａｎｃｈｉｚ，ｅｔ ａｌ． Ｆａｃｔｏｒｓ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｐｏｏｒ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｉｎ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｃｏｌｉｔｉｓ． Ｗｏｒｌｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ， ２００６，３０（１２）：４８７５－４８７８ 　　６． Ｓ． Ｓｅｌ?觭ｕｋ Ａｔａｍａｎａｌｐ，Ｍ．ｌｈａｎ Ｙｉｌｄｉｒｇａｎ． Ｓｉｇｍｏｉｄ ｃｏｌｏｎ ｖｏｌｖｕｌｕｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ： ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ １９ ｃａｓｅｓ． Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，２００４，２０（７）：４９２－４９５ 　　７． 王敏杰，周智红，徐博良，等． 肠梗阻的ＣＴ诊断价值． 放射学实践，２００４，１９（４）：２６４－２６６ 　　８． Ｚａｌｃｍａｎ Ｍ，Ｓｙ Ｍ，Ｄｏｎｃｋｉｅｒ Ｖ， ｅｔ ａｌ． Ｈｅｌｉｃａｌ ＣＴ ｓｉｇｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｉｓｃｈｅｍｉａ ｉｎ ｓｍａｌｌ－ｂｏｗｅｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．ＡＪＲ，２０００，１７５（６）：１６０１－１６０７ 　　９． 江 浩主编．急腹症影像学．上海：上海科学技术出版社，２００６．４７－９２ 　　１０． Ｋｉｄｍａｓ ＡＴ，Ｅｋｅｄｉｇｗｅ ＪＥ，Ｓｕｌｅ ＡＺ，ｅｔ ａｌ． Ａ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｍａｌｌ ｂｏｗｅｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ｖａｒｉｏｕｓ ｉｍａｇｉｎｇ ｍｏｄａｌｉｔｉｅｓ．Ｎｉｇｅｒ Ｐｏｓｔｇｒａｄ Ｍｅｄ Ｊ，２００５，１２（１）：３３ 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。