肺炎克雷伯氏菌耐药机制研究进展

综　述 文章编号: 100128689 (2004) 0620324205 肺炎克雷伯氏菌耐药机制研究进展 Advances in the m echan ism of drug resistance of Klebs iella p neum on iae 王林峰　王选锭 W ang L in2feng　and　W ang Xuan2ding (浙江大学医学院附属第二医院, 　杭州 310009) (T he Second A ffilia ted Ho sp ita l of M edicial Schoo l, Zhejiang U n iversity, 　H angzhou 310009) 　　摘要: 　肺炎克雷伯氏菌是重要的医院感染及免疫缺陷者感染的致病菌。近年来由于各种抗菌药物的广 泛应用甚至滥用, 导致肺炎克雷伯氏菌耐药性日渐严重, 本文就其耐药机制作一综述。 关键词: 　肺炎克雷伯氏菌; 　耐药机制; 　Β2内酰胺酶 中图分类号: R 378　　　文献标识码: A 收稿日期: 2003210227 作者简介: 王林峰, 男, 生于 1975 年, 在读硕士研究生, 医师。从事细菌耐药机制研究。 　　肺炎克雷伯氏菌是人类呼吸道和肠道的常居菌, 可引起下呼吸道、血液、泌尿道、消化道、手术切口、颅 内、皮肤软组织等多个部位感染, 是医院感染及免疫缺 陷者感染的重要病原菌。近年来由于各种抗菌药物的 广泛使用, 导致肺炎克雷伯氏菌对多种抗菌药物产生 耐药性, 其耐药性可能与产生抗生素水解酶、生物被膜 形成、外膜孔蛋白缺失、gy rA 和 p a rC 基因变异、抗菌 药物主动外排等机制有关。 1　产酶 产生各种使抗生素失活的酶是肺炎克雷伯氏菌临 床分离菌株最重要的耐药机制, 目前发现的包括 Β2内 酰胺酶、氨基钝化酶等可导致肺炎克雷伯氏菌对 Β2内 酰胺类、氨基糖苷类、磷霉素等抗生素产生耐药性。 1. 1　Β2内酰胺酶 1. 1. 1　广谱 Β2内酰胺酶　广谱 Β2内酰胺酶是革兰氏 阴性杆菌产生最普遍的一类 Β2内酰胺酶, 属功能分类 法的 2b 组, 分子分类法的A 类, 包括 SHV 21、T EM 21 及 T EM 22 等类型, 肺炎克雷伯氏菌主要产 SHV 21 型 酶。Bercion 等[ 1 ]报道 590 株临床分离的肺炎克雷伯氏 菌中 76% 产 SHV 21 型酶, 1215% 菌株产 T EM 21 或 T EM 22 型酶, 总产酶率近 90%。产 SHV 21 型酶的肺 炎克雷伯氏菌菌株对阿莫西林耐药, 对替卡西林和哌 拉西林的敏感性降低, 但对头孢菌素类抗生素敏感, 而 产 T EM 21 或 T EM 22 型酶的肺炎克雷伯氏菌菌株对 替卡西林和哌拉西林耐药性较前者增加, 且对头孢唑 林及头孢孟多等的敏感性降低, 但产各种广谱酶菌株 对广谱头孢菌素均高度敏感。随着头孢菌素类抗生素 的广泛应用, 临床分离的肺炎克雷伯氏菌菌株产广谱Β2内酰胺酶越来越普遍, 而且渐渐衍生出耐药性更强 的超广谱 Β2内酰胺酶。 1. 1. 2　ESBL s　超广谱 Β2内酰胺酶 (ex tended spec2 t rum beta2lactam ases, ESBL s) 是由革兰氏阴性杆菌 产生的最重要的一类 Β2内酰胺酶, 属功能分类法的 2be 组, 分子分类法的A 类。1983 年最先在德国发现 一株肺炎克雷伯氏菌临床分离株可以产生一种质粒介 导的 Β2内酰胺酶[ 2 ] , 此酶可导致肺炎克雷伯氏菌对头 孢噻肟的耐药性, 系广谱酶 SHV 21 氨基酸序列 238 位 甘氨酸被丝氨酸所取代的衍生物, 被命名为 SHV 22, 为肺炎克雷伯氏菌中发现的第一型 ESBL s。随后, 在 临床分离的肺炎克雷伯氏菌中又发现了 SHV 25、 SHV 212、SHV 213、SHV 216、SHV 225、SHV 226、SHV 2 27 等 SHV 型 ESBL s[ 3 ] 和 T EM 247、T EM 248、T EM 2 49 等 T EM 型的 ESBL s[ 4 ] , 以及 CTX2M 212、CTX2M 2 14、CTX2M 217、PER 22、V EB 21 等非 SHV、T EM 型 ESBL s[ 5, 6 ]。产 ESBL s 可导致肺炎克雷伯氏菌对第三 代头孢菌素、单环酰胺类以及第四代头孢菌素等氧亚 氨基 Β2内酰胺类抗生素耐药, 而对碳青霉烯类以及头 霉素敏感, 且这种耐药性可被 Β2内酰胺酶抑制剂如克 拉维酸所抑制。肺炎克雷伯氏菌产 ESBL s 率较高, 国 外报道[ 7 ]产酶率约10%～ 40% , 最近有报道[ 8 ]黎巴嫩 ·423· 中国抗生素杂志 2004 年 6 月第 29 卷第 6 期 一家大型医院临床分离出的 1248 株肺炎克雷伯氏菌 中 20% 产 ESBL s, 以 ICU 分离出的菌株产 ESBL s 率 最高, 为 3814% ; 国内华山医院报道[ 9 ] ICU 等科室分 离出的肺炎克雷伯氏菌产 ESBL s 率高达 51%。与欧 美国家明显不同的是, 国内研究报道肺炎克雷伯氏菌 临床分离菌株中 ESBL s 以CTX2M 基因型为主, 其主 要水解底物为头孢噻肟, 但对头孢他啶水解率很低。产 ESBL s 肺炎克雷伯氏菌致院内感染流行的报道也较 多。 1. 1. 3　质粒介导Am pC 酶　Am pC 酶是革兰氏阴性 杆菌产生的又一类重要的 Β2内酰胺酶, 属功能分类法 的 1 组, 分子分类法的 C 类。 1988 年以前普遍认为 Am pC 酶仅由染色体介导, 肺炎克雷伯氏菌因不具 Am pC 酶染色体编码基因 am pC 而一直被认为不产 Am pC 酶。1988 年美国R hode 岛院内感染流行, 从这 些院内感染患者身上分离出一株肺炎克雷伯氏菌, 此 菌株产生的 Β2内酰胺酶具有Bu sh) 类酶的生化特征, 其基因与阴沟肠杆菌的染色体 am pC 基因具有 90% 同源性, 对第三代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂复合物 均耐药, 且这种耐药性可传递, 后来被确证为质粒介导 Am pC 酶, 命名为M IR 21[ 10 ]。同年, 韩国亦分离出一株 肺炎克雷伯氏菌产 CM Y21 型质粒介导Am pC 酶, 以 后世界各地陆续在肺炎克雷伯氏菌中分离出 FOX21、 CM Y22、M OX21、DHA 21、DHA 22、A CT 21、M OX22、 CM Y24、A CC21、CM Y28 等型质粒介导的 Am pC 酶[ 11 ]。产Am pC 酶可导致肺炎克雷伯氏菌对第三代头 孢菌素、单环酰胺类、头霉素类等 Β2内酰胺类抗生素的 耐药性, 且不受临床常用的 Β2内酰胺酶抑制剂克拉维 酸、舒巴坦、三唑巴坦抑制, 但对第四代头孢菌素及碳 青霉烯类敏感。Coudron 等[ 12 ]报道在美国 23 个州 30 所医院收集到的 190 株血行感染肺炎克雷伯氏菌菌株 中, 共 5 株约 2163% 被确定产质粒介异Am pC 酶。国 内尚缺乏相关监测资料。目前国外已有产M IR 21、 CM Y22、A CT 21 型质粒介导Am pC 酶肺炎克雷伯氏 菌株引起院内感染暴发的报道[ 11 ]。 1. 1. 4　耐酶抑制剂 Β2内酰胺酶　耐酶抑制剂 Β2内酰 胺酶于 1989 年在大肠埃希氏菌中首先发现, 属功能分 类法的 2b r 组, 分子分类法的A 类, 此类酶除 SHV 210 及OH IO 21 以外均为 T EM 型 Β2内酰胺酶。1995 年法 国L em ozy 等[ 13 ]首次发现两株肺炎克雷伯氏菌对阿莫 西林ö克拉维酸耐药而对头孢噻吩完全敏感, 通过分子 生物学鉴定为产 IR T 21、IR T 22 型 Β2内酰胺酶菌株。随 后 Girlich 等[ 14 ]报道法国一家医院老年病房 192 位患 者身上可分离出对阿莫西林与克拉维酸的复合制剂耐 药的肺炎克雷伯氏菌, 其中 11 株分子生物学鉴定为产 IR T 22 型 Β2内酰胺酶, 其编码基因位于质粒上, 提示产 耐酶抑制剂 Β2内酰胺酶的肺炎克雷伯氏菌可能导致医 院内感染的暴发。一般而言, 产耐酶抑制剂 Β2内酰胺酶 可导致肺炎克雷伯氏菌对青霉素类以及青霉素类与 Β2 内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦的复合制剂的耐药 性, 但对头孢菌素类及青霉素类与三唑巴坦的复合制 剂敏感, 此类酶不被克拉维酸和舒巴坦所抑制, 却可被 三唑巴坦抑制。目前国内外肺炎克雷伯氏菌产生此类 酶的报道不多。 1. 1. 5　碳青霉烯酶　碳青霉烯酶分两组。一组为非金 属碳青霉烯酶, 2001 年 Y igit 等[ 15 ]报道发现一株肺炎 克雷伯氏菌对亚胺培南及美罗培南显示出中到高度的 耐药性, 从中分离出一新型的碳青霉烯酶, 命名为 KPC21, 属功能分类法的 2f 组, 分子分类法的A 类, 可 被克拉维酸抑制, 不被 ED TA 所抑制; 而大多数碳青 霉烯酶属另一组即金属酶, 属功能分类法的 3 组, 分子 分类法的B 类, 可被 ED TA 所抑制。2001 年新加坡报 道一株肺炎克雷伯氏菌产 IM P21 型金属酶[ 16 ] , 中国台 湾同年报道一株肺炎克雷伯氏菌产 IM P28 型金属酶 并引起院内感染暴发[ 17 ]。但最近 Po irel 等报道[ 18 ]一株 肺炎克雷伯氏菌产生染色体编码的 SHV 238 型 Β2内酰 胺酶可水解亚胺培南, SHV 238 系 SHV 21 氨基酸序列 146 位缬氨酸被丙氨酸所取代而成的衍生物, 这是第 一株 SHV 型的 Β2内酰胺酶可水解碳青霉烯类的报 道。产碳青霉烯酶可导致肺炎克雷伯氏菌对碳青霉烯 类、青霉素类、广谱头孢菌素及单环类等抗生素的耐药 性, 由于目前产碳青霉烯酶临床菌株相对少见, 碳青霉 烯类仍可作为临床难治性感染的有效治疗选择, 但碳 青霉烯类的广泛使用有可能导致碳青霉烯酶的产生、 流行, 而其中的金属酶因不被临床常用酶抑制剂所抑 制, 造成的威胁将更大, 应引起足够的重视。 1. 2　氨基糖苷类钝化酶 肺炎克雷伯氏菌耐氨基糖苷类抗生素的主要机理 是产生钝化酶, 催化氨基糖苷类抗生素氨基或羟基的 共价修饰, 导致氨基糖苷类抗生素与核糖体结合减少, 促进药物摄取的 ED P2II 也被阻断而产生耐药性。根 据反应类型, 氨基糖苷类钝化酶分为N 2乙酰转移酶 (AA C )、O 2核苷转移酶 (AN T ) 和 O 2磷酸转移酶 (A PH )三大类, 各地区检出的种类不同。据报道[ 19 ]美 国及欧洲肺炎克雷伯氏菌中检出以ANL (2")、AN T (2")、AA C (2′) 等类型为主, 日本和智利检出 AA C (6′)和AA C (3)为主。各型酶可产生不同的耐药性, 如 AA C (3) 主要作用于庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、 ·523·肺炎克雷伯氏菌耐药机制研究进展　王林峰等 西索米星, 而阿米卡星对其稳定性较高,AA C (6′)还可 作用阿米卡星等, 国内临床分离的革兰氏阴性杆菌产 AA C (3) 型较多, 因此国内临床分离肺炎克雷伯氏菌 对庆大霉素等耐药率较高, 但阿米卡星仍保持较高的 敏感性。氨基糖苷类钝化酶通常由质粒和染色体所编 码, 同时与整合子、转座子也有关, 质粒的交换和转座 子的转座作用都有利于耐药性的传递。 1. 3　使磷霉素失活的谷胱甘肽2S2转移酶 1993 年O ′H ara 等报道[ 20 ]发现一株对磷霉素高 度耐药的肺炎克雷伯氏菌产生一种酶可使磷霉素失 活, 谷胱甘肽作为重要的辅助因子参与失活过程, 这种 酶被称为谷胱甘肽2S2转移酶, 为一种位于细胞外周质 间隙的组蛋白, 其活性程度与磷霉素对肺炎克雷伯氏 菌的M IC 值呈很好的相关性。 2　生物被膜 相对于浮游生长而言, 生物被膜是细菌为适应自 然环境而采取的另一种生存状态。生物被膜由许多细 菌附着于物体面构成, 表面包被多聚糖基质, 内部包 含众多输送养料的管道。生物被膜是肺炎克雷伯氏菌 产生耐药性的重要机制之一, 临床上生物被膜极易形 成于各种留置体内的导管、引流管、人工关节、人工瓣 膜等物体表面, 常常导致感染迁延不愈和急性发作。目 前认为肺炎克雷伯氏菌生物被膜耐药机制可能有: 生 物被膜的多聚糖基质可以有效地阻止外来大分子物质 渗入, 并能与抗菌药物结合限制其弥散至生物被膜内 部, 致细菌接触的抗菌药物浓度过低而产生耐药。 A nderl等[ 21 ]报道用 10 倍M IC 浓度的氨苄西林处理浮 游生长及生物被膜状态的肺炎克雷伯氏菌, 因为生物 被膜阻止了氨苄西林渗入而导致生物被膜状态的肺炎 克雷伯氏菌产生耐药性。最近A nderl 等[ 22 ]报道生物 被膜内的肺炎克雷伯氏菌局部的葡萄糖及氧等营养物 质浓度较外界明显降低, 导致其生长缓慢甚至停滞, 从 而产生对环丙沙星及氨苄西林的耐药性。另有报道生 物被膜菌还有可能因为接触抗菌药物浓度低, 较浮游 生长菌有更多机会被诱导产生 Β2内酰胺酶而引起耐药 等等, 目前尚无定论, 有待进一步的研究。 3　外膜孔蛋白缺失 虽然大多数情况下, 外膜孔蛋白缺失不是主要的 耐药机理, 但它可降低细菌对抗生素的敏感性, 在其它 耐药机理存在的情况下, 可明显提高耐药程度。多数 Β2 内酰胺类抗生素外膜孔蛋白通透率较低, 一旦外膜孔 蛋白缺失或减少就会造成抗生素进入细菌细胞内的量 大减, 引起耐药, 而氨基糖苷类等尚有其它通道进入胞 内, 故受影响不大, 所以外膜孔蛋白缺失造成的耐药性 主要与 Β2内酰胺类抗生素有关。目前公开报道的与肺 炎克雷伯氏菌耐药性有关的孔道蛋白有 Om pK35、 Om pK36、Om pK37 等[ 23 ]。西班牙 H ernandez2A lles 等[ 24 ] 报道利用插入序列干扰肺炎克雷伯氏菌 Om pK36 孔蛋白合成造成外膜Om pK36 孔蛋白缺失, 导致肺炎克雷伯氏菌对头孢西丁的耐药性增加, 较好 地证实了外膜孔蛋白缺失可直接导致肺炎克雷伯氏菌 产生耐药性。外膜孔蛋白缺失与 Β2内酰胺酶同时存在 时耐药程度较 Β2内酰胺酶单独作用时更高。有报道[ 25 ] 外膜孔蛋白 Om pK36 表达减少合并产 SHV 22 型 ESBL s的肺炎克雷伯氏菌菌株可产生对头霉素类、Β2 内酰胺类与酶抑制剂复合制剂耐药及对碳青霉烯类中 介耐药, 亦有报道外膜孔蛋白缺失合并产A CT 21 [ 26 ]、 CM Y24 [ 27 ]型质粒Am pC 酶的肺炎克雷伯氏菌菌株对 碳青霉烯类耐药。 4　gyrA 和 p a rC 基因变异导致对氟喹诺酮类耐药 肺炎克雷伯氏菌等革兰氏阴性杆菌耐氟喹诺酮类 药物最重要的机制是编码DNA 旋转酶的 gy rA 基因 及编码拓扑异构酶Ì 的 p a rC 基因变异, 导致DNA 旋 转酶和拓扑异构酶Ì 的结构、构象发生变化, 使药物不 能与酶2DNA 复合物稳定结合, 起不到阻止细菌DNA 合成的作用, 引起耐药。gy rA 基因的变异在耐药机制 中起主导作用, 仅有 gy rA 基因的变异即可引起肺炎 克雷伯氏菌对氟喹诺酮类的耐药性, 而 p a rC 基因变 异起补充作用, 导致其对氟喹诺酮类的耐药性增 加[ 28 ]。其中最常见变异位点位于 gy rA 的丝氨酸 Ser83 和天冬氨酸A sp 87, p a rC 的丝氨酸 Ser80 和谷氨酸 Glu84[ 29 ]。国内章建立等[ 30 ]报道临床分离的 32 株肺炎 克雷伯氏菌中, 19 株耐氟喹诺酮类的菌株均存在gy rA 变异, 在 9 株高度耐氟喹诺酮类和 1 株低度耐氟喹诺 酮类菌中同时存在 p a rC 变异, 提示国内的变异率不 低。 5　主动外排机制 主动外排系统与细菌形成多重耐药性有关, 由于 这种系统的转运底物大多非常广泛, 而且同一株细菌 可存在多种主动外排系统, 因此可导致细菌产生对各 种结构完全不同的抗菌药物的耐药即多重耐药。1995 年澳大利亚 Geo rge 等[ 31 ]发现一株多重耐药的肺炎克 雷伯氏菌将所携带的 ram A 质粒转导给大肠埃希氏菌 后, 可导致此株大肠埃希氏菌产生对氯霉素、四环素、 嘌呤霉素、甲氧苄氨嘧啶、萘啶酸等结构完全不同的抗 菌药物的耐药性, 分子生物学研究显示 ram A 基因是 产生这种多药耐药的原因, 新加坡 Schneiders 等[ 32 ]报 道 ram A 基因过度表达可能促进A crAB 外排系统表 ·623· 中国抗生素杂志 2004 年 6 月第 29 卷第 6 期 达增加, 从而导致肺炎克雷伯氏菌对氟喹诺酮类耐药 性增加。意大利M azzario l 等[ 33 ]报道发现在耐氟喹诺 酮肺炎克雷伯氏菌株中, 其中一株不携带任何 gy rA 及 p a rC 变异, 仅有高水平的A crAB 多种药物外排系 统表达, 而表现出高水平的耐药; 另有报道携带 gy rA 及 p a rC 变异的两株肺炎克雷伯氏菌中只有同时高水 平表达A crAB 外排系统的一株表现出高水平的耐药, 证明A crAB 外排系统的过度表达是肺炎克雷伯氏菌 对氟喹诺酮类产生耐药的原因之一。 随着医学科学的发展, 肺炎克雷伯氏菌作为一种 条件致病菌所导致的感染在细菌感染性疾病中的比重 日渐增加, 耐药性日趋严重, 其耐药机制又较复杂, 除 以上所述之外, 尚有许多不为人知的领域, 亟待更深一 步的探索, 为临床抗感染治疗及新药的研制提供帮助。 参 考 文 献 [ 1 ] Bercion R , M eyranM , L ab ia R , et a l. Comparat ive act ivi2 t ies of 15 beta2lactam an tib io t ics again st 590 strain s of K lebsiella p neum on iae acco rding to the p roduction of beta2 lactam ase [J ] . P athol B iol (P aris) , 1991, 39 (5) : 353 [2 ] K liebe C, N ies B A , M eyer J F, et a l. Evo lu t ion of p lasm id2coded resistance to b road2spectrum cephalo spo rin s [J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 1985, 28 (2) : 302 [3 ]Co rk ill J E, Cuevas L E, Gurgel R Q , et a l. SHV 227, a novel cefo tax im e2hydro lysing beta2lactam ase, iden tified in K lebsiella p neum on iae iso lates from a B razilian ho sp ita l [J ]. J A n tim icrob Chem other, 2001, 47 (4) : 463 [4 ] Gn iadkow sk iM , Schneider I, Jungw irth R , et a l. Ceftazi2 dim e2resistan t E nterobacteriaceae iso lates from th ree Po lish ho sp ita ls: iden tificat ion of th ree novel T EM 2 and SHV 252type ex tended2spectrum beta2lactam ases [ J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 1998, 42 (3) : 514 [5 ] Kariuk i S, Co rk ill J E, R evath i G, et a l. M o lecu lar char2 acterizat ion of a novel p lasm id2encoded cefo tax im ase (CTX2M 212) found in clin ical K lebsiella p neum on iae iso2 la tes from Kenya [J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 2001, 45 (7) : 2141 [6 ] Po irel L , N aas T , Gu ibert M , et a l. M o lecu lar and b io2 chem ical characterizat ion of V EB21, a novel class A ex tended2spectrum beta2lactam ase encoded by an E scheri2 ch ia coli in tegron gene [J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 1999, 43 (3) : 573 [7 ] R upp M E, Fey P D. Ex tended spectrum beta2lactam ase (ESBL ) 2p roducing E nterobacteriaceae: considerat ions fo r diagno sis, p reven tion and drug treatm en t [ J ]. D rug s, 2003, 63 (4) : 353 [ 8 ] D aoud Z, H ak im e N. P revalence and suscep tib ility pat2 tern s of ex tended2spectrum beta2lactam ase2p roducing E scherich ia coli and K lebsiella p neum on iae in a general un i2 versity ho sp ita l in Beiru t, L ebanon [J ]. R ev E sp Q u im io2 ter, 2003, 16 (2) : 33 [ 9 ] X iong Z, Zhu D , Zhang Y, et a l. Ex tended2spectrum beta2lactam ase in K lebsiella p neum on iae and E scherich ia coli iso lates [J ]. Ch in m ed J , 2002, 82 (21) : 1476 [10 ] Papan ico laou G A , M edeiro s A A , Jacoby G A , et a l. N ovel p lasm id2m ediated beta2lactam ase (M IR 21) confer2 ring resistance to oxyim ino2 and alpha2m ethoxy beta2lac2 tam s in clin ical iso lates of K lebsiella p neum on iae [ J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 1990, 34 (11) : 2200 [ 11 ] Ph ilippon A , A rlet G, Jacoby G A , et a l. P lasm id2deter2 m ined AmpC2type beta2lactam ases [ J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 2002, 46 (1) : 1 [ 12 ] Coudron P E, H anson N D , C limo M W. O ccurrence of ex tended2spectrum and AmpC beta2lactam ases in b lood2 stream iso lates of K lebsiella p neum on iae: iso lates harbo r p lasm id2m ediated FOX25 and A CT 21 AmpC beta2lacta2 m ases [J ]. J C lin M icrobiol, 2003, 41 (2) : 772 [ 13 ] L emozy J , Siro t D , Chanal C, et a l. F irst characteriza2 t ion of inh ib ito r2resistan t T EM ( IR T ) beta2lactam ases in K lebsiella p neum on iae stra in s [ J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 1995, 39 (11) : 2580 [14 ] Girlich D , Karim A , Po irel L , et a l. M o lecu lar ep idem i2 o logy of an ou tb reak due to IR T 22 beta2lactam ase2p ro2 ducing stra in s of K lebsiella p neum on iae in a geria tric departm en t [J ]. J A n tim icrob Chem other, 2000, 45 (4) : 467 [ 15 ] Y igit H , Q ueenan A M , A nderson G J , et a l. N ovel car2 bapenem 2hydro lyzing beta2lactam ase, KPC21, from a carbapenem 2resistan t stra in of K lebsiella p neum on iae [J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 2001, 45 (4) : 1151 [ 16 ] Koh T H , Sng L H , Bab in i G S, et a l. Carbapenem 2 resistan t K lebsiella p nuem on iae in Singapo re p roducing IM P21 beta2lactam ase and lack ing an ou ter m em brane p ro tein [J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 2001, 45 (6) : 1939 [17 ] Yan J J , Ko W C, T sai S H , et a l. O u tb reak of infect ion w ith m ult idrug2resistan t K lebsiella p neum on iae carrying bla IM P28 in a un iversity m edical cen ter in T aiw an [J ]. J C lin M icrobiol, 2001, 39 (12) : 4433 [ 18 ] Po irel L , H erit ier C, Podglajen I, et a l. Em ergence in K lebsiella p neum on iae of a ch romo som e2encoded SHV beta2L actam ase that comp rom ises the efficacy of im ipen2 em [J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 2003, 47 (2) : 755 [19 ] N avarova J , Kettner K, K rcm ery V , et a l. Am inoglyco2 side resistance pattern s in clin ical iso lates of E. coli and ·723·肺炎克雷伯氏菌耐药机制研究进展　王林峰等 K lebsiella sp. from Czecho slovak ia and the U n ited States [J ]. J H y g Ep id em iol M icrobiol Imm unol, 1989, 33 (4) : 477 [ 20 ] O ′H ara K. Tw o differen t types of fo sfom ycin resistance in clin ical iso lates of K lebsiella p neum on iae [J ]. F EM S M icrobiol L ett, 1993, 114 (1) : 9 [21 ] A nderl J N , F rank linM J , Stew art P S. Ro le of an tib io t2 ic penetrat ion lim itat ion in K lebsiella p neum on iae b iofilm resistance to amp icillin and cip rofloxacin [J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 2000, 44 (7) : 1818 [ 22 ] A nderl J N , Zah ller J , Roe F , et a l. Ro le of nu trien t lim 2 ita t ion and stat ionary2phase ex istence in K lebsiella p neu2 m oniae b iofilm resistance to amp icillin and cip rofloxacin [J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 2003, 47 (4) : 1251 [ 23 ] Dom enech2Sanchez A , H ernandez2A lles S, M art inez2 M artinez L , et a l. Iden tificat ion and characterizat ion of a new po rin gene of K lebsiella p neum on iae: its ro le in beta2 lactam an tib io t ic resistance [J ]. J B acteriol, 1999, 181 (9) : 2726 [24 ] H ernandez2A lles S, BenediV J , M art inez2M artinez L , et a l. D evelopm en t of resistance du ring an tim icrob ial thera2 py caused by insert ion sequence in terrup tion of po rin genes [J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 1999, 43 (4) : 937 [ 25 ] C row ley B , Enedi V J , Dom enech2Sanchez A. Exp res2 sion of SHV 22 beta2lactam ase and of reduced amoun ts of OmpK36 po rin in K lebsiella p neum on iae resu lts in increased resistance to cephalo spo rin s and carbapenem s [J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 2002, 46 (11) : 3679 [ 26 ] B radfo rd PA , U rban C, M ariano N , et a l. Im ipenem resistance in K lebsiella p neum on iae is associated w ith the com binat ion of A CT 21, a p lasm id2m ediated AmpC beta2 lactam ase, and the fo ss of an ou ter m em brane p ro tein [J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 1997, 41 (3) : 563 [ 27 ] Cao V T , A rlet G, E ricsson B M , et a l. Em ergence of im ipenem resistance in K lebsiella p neum on iae ow ing to com binat ion of p lasm id2m ediated CM Y24 and perm eab ili2 ty alterat ion [J ]. J A n tim icrob Chem other, 2000, 46 (6) : 895 [28 ] D eguch i T , Fukuoka A , Yasuda M , et a l. A lterat ion in the gy rA subun it of DNA gyrase and the p arC subun it of topo isom erase Ì in qu ino lone2resistan t clin ical iso lates of K lebsiella p neum on iae [ J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 1997, 41 (3) : 699 [ 29 ] P iddock L J. M echann ism s of fluo roqu ino lone resistance: an update 1994～ 1998 [J ]. D rug s, 1999, 58 (Supp l 2) : 211 [30 ] 章建立, 姚航平, 周建英, 等. 耐氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌 gy rA 和 p arC 的变异[J ]. 中华传染病杂志, 2002, 20 (2) : 74 [ 31 ] Geo rge A M , H all R M , Stokes H W. M ult idrug2resis2 tance in K lebsiella p neum on iae: a novel gene, ramA , confers a m u lt idrug resistance pheno type in E scherich ia coli [J ]. M icrobiology , 1995, 141 (P t 8) : 1909 [32 ] Schneiders T , Am yes S G, L evy S B. Ro le of A crR and R amA in fluo roqu ino lone resistance in clin ical K lebsiella p neum on iae iso lates from Singapo re [ J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 2003, 47 (9) : 2831 [ 33 ] M azzario lA , Zu lian i J , Co rnaglia G, et a l. A crAB efflux system: exp ression and con tribu tion to fluo roqu ino lone resistance in K lebsiella spp [ J ]. A ntim icrob A g en ts Chem other, 2002, 46 (12) : 3984 ·823· 中国抗生素杂志 2004 年 6 月第 29 卷第 6 期