曾炳芳 严重开放性骨折中软组织缺损的处理

严重开放性骨折中软组织缺损的处理 严重开放性骨折中软组织缺损的处理 上海交通大学附属第六人民医院骨科 曾炳芳 软组织损伤是高能量损伤最重要的部分，软组织损伤处理的优劣严重创伤肢体的最终命运极具重要性。而每一个创伤病例都是独一无二的，需要有自己特别的解决办法，必须具体问具体。 1，创伤的评估 A，全身情况：失血与休克 B，疾病夹杂症：糖尿病，神经系疾病、周围血管疾病 2，关闭创口的必要性 A，软组织的构成：皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、骨膜 B，肉芽组织愈合的利与弊：利—通过成纤维细胞的再生而自行修复；弊—感染与粘连 C，可以通过肉芽植皮修复的组织：筋膜、肌肉、有腱旁或腱鞘组织的肌腱、骨膜、具有周围组织袖的血管束 D，需要用皮瓣或肌肉瓣覆盖的组织与结构：裸露的肌腱、神经、移植的静脉和暴露的骨骼与关节 E，影响修复方法选择的因素：缺损的大小、周围组织的性质与成活能力、感染的严重程度、暴露组织的性质、自行修复的可能后果、病人的意愿与医生的手术技能。 3，急诊处理 A，清创：扩大皮肤创口，探查深部结构；注意彻底切除失活的深部组织；清洗骨端防止髓腔感染，不丢弃大的剥离骨片；预防性筋膜切开；重复清创：保持湿润，防止干燥，避免肉芽生长 B，血运的重建：长时间缺血者应尽快重建血运， C，固定骨胳：选择适当的方法，处理节段性骨缺损，骨水泥或含抗生素的PMMA珠填塞，急诊吻合血管的游离骨移植 D，关闭创口：时间——直接关闭并非所有病例的常规，延迟关闭宜在7天内进行 •​  方法——肉芽愈合；游离植皮；转移皮瓣：清创彻底，血供良好，立即 •​  覆盖；游离皮瓣移植：有关闭条件，又不宜转移皮瓣 4，骨骼的固定 A，骨骼的固定应与软组织重建结合起来考虑 B，任何固定植入物都应有良好的软组织覆盖 C，方法的选择：创面用皮瓣覆盖，能容纳额外的容量时选钢板；创口能直接关闭时可以用髓内钉；创面不能马上覆盖时最好使用外固定器；计划钉子的位置，别妨碍创面的处理， 固定腓骨改善骨支架的强度 5，软组织的修复 A，原则：由简单到复杂，加以选择逐级上升：植皮—旋转皮瓣—带蒂皮瓣—游离皮瓣 •​  如深部有骨折，宜二期行带蒂皮瓣转移 B，方法：上臂：背阔肌肌（皮）瓣转移 前臂：巨大缺损需游离组织瓣移植——前臂皮瓣、背阔肌肌（皮）瓣 手和腕：掀自前臂的行性组织瓣带蒂转移、前臂或骨间背侧动脉皮瓣或筋膜瓣、 足背皮瓣（带伸治长肌腱）移植，同时修复皮肤与伸指肌腱缺损 骨盆环：肌瓣带蒂转移 •​  髂嵴：以腹壁上动脉为蒂的腹直肌肌瓣 •​  后部：臀大肌肌瓣 •​  前部：股外侧肌肌瓣 •​  大腿：植皮或游离组织瓣移植 •​  膝、小腿上1/3：腓肠肌肌（皮）瓣带蒂转移 •​  小腿中1/3：比目鱼肌肌瓣带蒂转移 •​  小腿下1/3：屈趾肌肌瓣带蒂转移（小腿下1/4）、比目鱼肌内侧半带蒂转移（除 •​  踝上区域）、腓肠神经皮瓣 •​  踝和足：以跗外侧动脉为蒂的趾短伸肌肌瓣带蒂转移、基底在远侧的腓肠皮瓣（足 •​  背或足跟）、游离（肌）皮瓣移植（足跟负重及踝前区） 6，截肢要考虑的问题 A，上肢：只要有可能重建，就没有指征截肢。因为上肢的任何一项功能，哪怕再差，也总比假肢好；即使做再大的努力，有的时候也是值得的。 B，下肢：膝关节以下装配得体的假肢可以替代下肢的功能，但是如果重建的可能还存 在，而病人又拒绝截肢，就应当设法挽救。 即使是截肢的病例，只要有可能，也应当充分利用废弃的肢体，进行复合组织游离移植，尽力保留膝关节的功能。 在一定条件下，利用截除的肢体重建膝关节也意义.