重视弥漫性肺泡出血

null 空军总医院 纪树国 弥漫性肺泡出血null近年来，弥漫性肺泡出血（Diffuse Alveolar Hemorrhage,DAH）屡见于临床，多数病例经历了漫长的认识误区，甚至延误诊断。此症大多来势凶险，症状复杂，基础病往往被忽视。不典型的多系统受累，迷惑了不少临床医生。及时诊断，正确抢救治疗，才能挽救患者生命。此病已为国内外学者重视，对其研究较前有长足进步。 概念 概念 DAH病因多，原发病临床现各异，起病急缓不一，发病不尽相同，但自身免疫性疾病居多。一旦合并DAH，极易出现胸闷、气憋、低氧血症以至呼吸衰竭。部分患者有不同程度的咯血或无咯血，但有明显的贫血或血色素迅速下降。胸片或CT可见肺弥散肺泡充盈浸润影或间质病变。患者基础病可致发热、全身衰竭、肾功能减退，皮肤、神经、肌肉、肝脏等多系统受损，以至呼吸、肾、多脏器衰竭。 DAH基础疾病和分类 DAH基础疾病和分类 引发DAH的疾病很多，目前多者将其分为几大类 1.肺小血管炎 较多见于Wegener肉芽肿， 显微镜下多血管炎 Churg-Strauss综合征 孤立性肺血管炎 原发性冷球蛋白血症 Behcet 综合征 Pauci-肾小球肾炎（寡免疫肾小球肾炎）等 这组疾病经常并发DAH，且有咯血及贫血。 null 2.免疫性疾病 如 Goodpasture 综合征 结缔组织病（尤多见于系统性红斑狼疮， SLE） 免疫复合物相关性肾小球肾炎 急性移植物排异（如干细胞移植等） 原发性抗磷脂综合征。null3、凝血障碍。 如血栓性及原发性血小板减少性紫癜、 抗凝、抗血小板、溶血药物不当使用等。 4、原发性肺含铁血黄素沉着症。 5、其他。如药物/毒素中毒，放射反应， 二尖瓣狭窄，肺静脉阻塞综合征等 近年来免疫缺陷病，如AIDS病 骨髓移植后并发 DAH有所增加。 三、临床表现 三、临床表现 DAH主要表现为咯血，咯血量从极少量或无咯血，到致命性大咯血。大咯血虽不常见，但十分危险。 一次咯血量大于100ml即认为大咯血，或咯血伴面色苍白，呼吸急促，发绀，或有窒息症状，均认为系大咯血。 应迅速抢救患者，保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸血，防止窒息。并作气管插管及呼吸机通气准备。为下一步治疗抢得先机。null第二个主要症状是呼吸困难、气憋、伴干咳。此症状可发生在原有基础病的基础上突然加重，亦可“爆发式”发生，随之而来的是患者烦躁、发绀、缺氧，严重者呼吸窘迫，张口呼吸有“濒死”感觉。 此时血氧分压明显下降，或伴呼吸性碱中毒，以致呼吸衰竭。 这是由于肺泡被出血所充盈，通气/血流比例失调，加之贫血所致。 辅助检查 辅助检查 患者的显著特点是与咯血量极不对称的缺铁性、失血性贫血或短期内贫血加重（24小时血红蛋白降低2g/dL以上）。 肺功能显示弥散功能DLco高30%基线值。 贫血者DLco下降，此症贫血而DLco反升高。 null 胸部X片及CT（HRCT） 是诊断的必要条件。 肺浸润，有时很类似肺水肿的表现。双肺弥 散，或局限浸润，可见支气管含气征。一般 2-3天内吸收而呈网状，1-2周内可望吸收。很少胸腔渗出及肺不张。null支气管肺泡灌洗（BAL）检查 其目的是确定肺泡出血及出血范围。 支气管肺泡灌洗液（BALF）在DAH为非外伤引起的血性液体，其红细胞含量明显增多，至少有三个不同的支气管回收液应为相同的血性液体。 亚急性病例，出血24小时后，BALF可见吞噬含铁血黄素的肺泡巨噬细胞达20%以上，并可见红细胞，中性粒细胞，此现象对DAHS诊断敏感性好。 BALF应同时做细菌培养、霉菌、卡氏肺囊虫、病毒学检查。 nullDAH很少需要作肺活检 经纤维支气管镜活检（TBLB）检查尚有争议，因为组织少，组织受挤压，结构变性，对DAH诊断只有参考价值。 但对除外某些局限病变及基础病诊断有帮助。 开胸肺活检资料甚少，可见肺泡间纤维素沉着，肺泡充斥红血球，肺泡壁肺泡巨噬细胞内有含铁血黄色颗粒。弥漫肺泡损伤，偶见间质增厚，几乎均可见肺毛细血管炎改变，但亦偶见肺毛细血管炎改变不明显的DAH，有人称柔和“DAH”（bland DAH）。免疫荧光染色可见沿毛细血管有免疫球蛋白及补体沉积。nullDAH基础病的临床症状及所见， 例如发热、肾疾病、关节肌肉疼痛、皮疹、末梢神经炎、继发感染症状，特殊用药史，骨髓移植史等。 对怀疑药物/毒物所致DAH应作药物、毒物。 二尖瓣狭窄，有明确病史及体征。 对基础病的检查，基于病史、体检及有关化验，详尽分析。null实验室表现为 贫血、白血球升高，其他检查如出凝血功能、尿常规、冷球蛋白，肝肾功能，补体、自身抗体（如抗核抗体系列）、抗肾小球基底膜抗体（CBMA）、抗中性细胞浆有关抗体（ANCA）、抗磷脂抗体异常等。 对免疫缺陷者应查CD4/CD8，HIV，寻找卡氏肺囊虫。 怀疑感染者应作细菌、病毒、支原体、衣原体、霉菌检查。 四、诊断和鉴别诊断 四、诊断和鉴别诊断nullDAH诊断条件： 1.咯血。需要严格除外已知病因之咯血，如感染、结核、新生物、支气管扩张症等。 2.贫血。与咯血量不平行之贫血，或血色素24小时下降2g/dL。 3.胸部CT提示间质性病变或广泛弥散肺泡浸润影，亦可有不对称局限浸润。一般无胸水、肺不张。 null4.无明显原因气憋、呼吸困难，血氧分压下降，肺弥散功能增高，阻塞性通气障碍，甚至呼吸衰竭。 5.BAL检查可见多段（至少3个不同支气管亚段）为血性回收液。出血48小时以上，20%以上BALF的细胞为吞噬含铁血黄素的肺巨噬细胞。 6.DAH为继发于其他基础病（尤多见于肺血管炎，结缔组织病）或有药物、毒物、放射性接触史等，因此有关基础病应仔细分析。null 最后要再强调，DAH为综合征，一定要排除其它咯血、贫血、气短、肺部阴影疾病，尤其是下例病种： ⑴应除外常见的咯血病因，如结核、肺炎、支气管扩张、肿瘤等。这些病多有明确病灶，特异病史及体征，而肺内没有弥散阴影。 对少见的大叶性肺炎，应提高警惕。大叶性肺炎有明显感染证据，无明显快速进展之贫血及气短症状（如果不合并心力衰竭，一般不十分严重），而且无DAH发病的基础疾患。 null⑵肺水肿，肺部阴影酷似DAH。 但心源性或非心源性肺水肿均有明确病因，相应体征，而无迅速贫血及DAHs基础病。近年来测试B型利尿钠肽（B-type natriuretic peptide）对心源性肺水肿诊断有价值。 ⑶肺栓塞。可有气短，少许咯血，肺部阴影非弥散性，气短严重程度不像DAH严重，无进行性贫血，无DAH基础病，却多有下肢静脉血栓，或长期卧床、术后等病史。 通气/灌注扫描，增强螺旋HRCT，磁共振，肺动脉造影，多可确诊。 DAH 基础疾病举例 DAH 基础疾病举例 1.Goodpasture 综合征并DAH。 首先说明Goodpasture 综合征限定于血清及组织中含有抗肾小球和抗肺泡上皮基底膜抗体（anti-CBMA）的患者，为肺出血-肺炎综合征中的独立病 肺出血-肺炎综合征泛指咯血患者在病前或病程中、后出现肾炎或渗疾患，见于肺血管炎、化学药物中毒、结缔组织病、骨髓移植等许多病因，而血液及组织中不一定有抗CBMA。 二者治疗、发病机制不尽相同。临床诊断及表现同一般DAHs。null2.骨髓移植（BMT）后DAHS。 自体或异体BMT后2-3周，约7%-20%患者发生DAH。表现为爆发式、进行性呼吸困难、高热、干咳、弥散或多叶肺浸润，重度低氧血症，血小板减少，黏膜炎，继之呼吸衰竭、肾功能衰竭。 其病因可能与BMT预处理中放化疗中毒反应，或移植物抗宿主病。在肺损伤基础上炎症细胞募集于肺，释放炎症因子、蛋白酶、氧自由基，进一步加重肺损伤，导致肺泡出血。 病死率高达70%。null3.原发性肺含铁血黄色沉着症。 反复发生DAH，多伴咯血、贫血及发热，儿童多见。 病因不明，可体温升高，血象多正常。血清IgA上升，肺活检无血管炎改变。 此症必须排除继发性肺含铁血黄素沉着症，如二尖瓣狭窄并咯血，孤立性肺毛细血管炎等。 预后差异甚大，有些能自发缓解，有些迅速发展为弥散肺纤维化，呼吸衰竭，需人工辅助呼吸，平均存活2-3年。 作者曾见2例，为近亲结婚后代发病，迅速呼吸衰竭死亡。null4.显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis MPA）。 属于肺小血管炎的一种，症状为肺内多发浸润并有部位、大小、性质之变异，突发DAH，常有发热，肌肉关节痛，肾脏受损，（可出现在DAH之前或之后）甚至肾功能衰竭，多伴末梢神经炎，皮、肾、肺活检可见典型的小血管炎改变。 P-ANCA阳性，属ANCA相关性血管炎。 并发DAH病死率高达25%，5年存活率60%。null5.孤立性肺血管炎（isolated pulmonary capilaritis,IPC）. 临床上仅侵犯肺毛细血管，而不侵犯其他器官小血管。 部分病例p-ANCA（+），发生呼吸衰竭多需人工机械通气。 临床表现与其他肺小血管炎类同，但靶器官仅限于肺。 治疗同大多数肺血管炎一致。null6. 二尖瓣狭窄并DHA 在风湿病未被控制的年代十分常见。 其临床特点是咯血发生突然，大口鲜血，量较大，而非血性泡沫痰。 左心房血液经二尖瓣进入左心室受阻肺淤血，DAH发生，咯血、呼吸困难，干咳、心悸、胸痛、烦躁不安，进而发心源性肺水肿，低氧血症，呼吸衰竭。不能平卧，双肺布满水泡音。 根据二尖瓣舒张期杂音，结合胸片、超声心动，只要想到此病，诊断不难。 个别患者杂音不清楚或为水泡音掩盖，易于忽略。 此病治疗不同于免疫相关性DAH，而予以扩张血管，镇静止血，预防及控制心力衰竭。null7. 系统性红斑狼疮（SLE）并DAH。 SLE是结缔组织病中并发DAH最多的疾病。 SLE本身表现较为复杂，常不易诊断。 多发生于年轻女性，侵犯多器官，尤其是皮肤、肾脏、关节肌肉，多伴有发热。 白血球正常或偏低者多，少数增高。蛋白电泳中γ高，血沉快，C-反应蛋白明显高。抗核抗体等系列自身抗体（+），狼疮抗凝物（+），补体C3、C4、CH50可降低，CD4/CD8均下降，比例明显倒置。 并发DAH时肺内模糊阴影，低氧血症呼吸衰竭以至多脏器衰竭。 DAH亦可为首发表现。null8、药物所致DAH。 随药物种类的增多，滥用及药物适应症的扩大，应引起足够重视。 如近年来对急性冠状动脉综合征及脑血栓、肺栓塞应用的抗凝药、溶栓药，已有致DAH的报告。 另外尚有许多药物，特别是化疗药物中的细胞毒药物，及引起肺血管炎的诸多药物。 这类DAH临床表现与用药密切相关，临床表现同DAH，但治疗不同于免疫相关性的DAH。首先是停药，然后以药物种类不同，做毒物分析及解毒治疗，止血。个别药物如青霉胺相关DAH，需同免疫移植剂或血浆置换。 六、治疗原则 六、治疗原则 DAH大部分病因与免疫相关，因此治疗以免疫抑制剂及糖皮质激素为主。 对严重病例，多应行“冲击治疗”，如甲强龙 1g/d ×3d，静滴治疗结束后，如病情有所缓解，可改为强的松或波尼松（60-120mg/d）短期口服。随病情好转，逐步减为（1-2）mg/kg﹒d。 单用糖皮质激素冲击治疗效果不佳者，可并用环磷酰胺冲击治疗（750-1000）mg/m2,静滴3-4周一次，病情有所缓解时可改为维持量 （1-2）mg/kg﹒d），可与强的松维持量合用。 维持治疗时间主要依DAH缓解情况及基础病情的情况而定，一般2个月左右。 null其他免疫移植剂，如硫唑嘌呤、环孢A、吗替麦考酚酯、氨甲喋呤等亦有应用。 血浆置换对抗CBMA疾病是重要方法，有利于清除血浆抗体，保护肾功能，减轻DAH。 免疫吸附疗法亦有应用。 静注免疫球蛋白或丙球，对肺血管炎治疗；人类淋巴细胞单克隆抗体治疗肉芽肿类疾病均有作用，有应用活性因子Ⅶ（activated factor Ⅶ）成功治疗DAH的个案报告，但均无肯定结论。 以上治疗既是DAH的治疗，又关系到免疫相关性基础病治疗。治疗中应注意药物的毒副作用。nullDAH多数发病急重，患者迅速进入呼吸衰竭，应充分供氧，及早应用无创人工通气，必要时应用机械通气，多用呼气末正压通气模式（PEEP），保证通气、换气功能，纠正缺氧。 伴有肾功能衰竭者，必要时行透析治疗。 预防治疗继发感染，保证静脉营养，维持水电平衡是十分重要的。 DAH多数发病急骤，病因复杂，认识不足，往往失去抢救时机。内科医生，尤其是呼吸科专业医生必须充分认识本病，果断正确治疗，抢救生命。null再见!