成人自发性脑出血治疗指南

第 1页 共 3页 中国医学论坛报/2007年/12月/13日/第 C05版 循环 AHA/ASA2007版 成人自发性脑出血治疗指南 陈佳 1999 年美国心脏学会(AHA)首次颁布自发性脑出血(ICH)治疗指南,而后又有许多大型随机临 床研究相继发表,为 ICH的诊治带来了新证据。2007年 AHA/美国卒中学会(ASA)公布了最新版成 人自发性 ICH治疗指南,现摘译如下以飨读者。 初期治疗建议 Ⅰ类建议:①因 ICH病情凶险,常伴有血压、颅内压(ICP)升高及多种并发症,且常需要气管插管 和辅助通气,故此类患者的监测和治疗应在重症监护室进行(证据水平B);②ICH患者有临床痫性发 作时,需给予适当的抗癫痫药物治疗(证据水平 B);③目前普遍认同,对卒中后发热的患者应治疗发 热源,并应用退热药物(证据水平 C);④与缺血性卒中一样,ICH患者临床情况稳定后,建议早期活动, 并进行康复治疗(证据水平 C)。 Ⅱ类建议:①颅内压升高的治疗应是一个平衡且逐步推进的过程,从简单的措施开始,如抬高床 头、止痛镇静,进一步的措施包括渗透性利尿剂(甘露醇和高张盐水)、经脑室导管引流脑脊液(CSF), 神经肌肉阻滞及过度通气,通常需要同步监测颅内压和血压,以维持脑灌注压(CPP)>70 mmHg(Ⅱa 类,证据水平B);②有证据表明,卒中后最初 24小时内持续高血糖(>140 mg/dl)提示预后不良,因此人 们普遍认同 ,急性卒中患者的高血糖应予以治疗 ,缺血性卒中指南建议血糖浓度升高 (>140 mg/dl~185 mg/dl)时可开始胰岛素治疗。与其他急性疾病伴随高血糖的治疗方法相似,在 ICH时使 用这些指南也是合理的(Ⅱa类,证据水平C);③在进行中的 ICH血压干预临床研究完成前,医师必须 根据目前不完整的证据对患者血压进行控制。目前推荐的各种情况下的目标血压及可能用药见表 1和表 2(Ⅱb类,证据水平 C);④一项中等规模的Ⅱ期试验显示,在起病后最初 3~4小时内应用重组 活化因子 VⅡ(rFVⅡa)可延缓出血进程,但在推荐用于临床研究外的 ICH 患者前,其有效性和安全 性有待Ⅲ期试验的证实(Ⅱb类,证据水平 B);⑤对脑叶出血的患者在发病后立即短期预防性应用抗 癫痫药物,可能降低其早期痫性发作的风险(Ⅱb类,证据水平 C)。 深静脉血栓和肺栓塞的预防 Ⅰ类建议:①有轻偏瘫/偏瘫的急性原发性 ICH 患者应使用间歇充气加压装置预防静脉血栓栓 塞(证据水平 B);②高血压的治疗应始终作为长期治疗的一部分,因其能减少 ICH 复发的危险(证据 水平 B)。 Ⅱ类建议:①偏瘫患者在发病 3~4 天后如出血停止,可考虑给予小剂量低分子量肝素或普通肝 素皮下注射(Ⅱb类,证据水平B);②出现急性近端静脉血栓形成的 ICH患者,尤其是有临床或亚临床 肺栓塞者,应考虑紧急安置腔静脉滤器(Ⅱb类,证据水平C);③在安置腔静脉滤器后数周或更长时间, 是否增加长期抗栓治疗,必须考虑出血的可能原因[淀粉样血管病(ICH 复发风险高)或高血压]、增 加动脉栓塞风险的相关因素(如房颤)以及患者的整体健康情况和活动能力等因素(Ⅱb类,证据水平 B)。 与凝血异常和纤维蛋白溶解相关的 ICH Ⅰ类建议:①应用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的 ICH,剂量取决于停用肝素的时间(证据水平B); ②华法林引起的 ICH患者,应静脉给予维生素K逆转华法林效应,并给予凝血因子替代治疗(证据水 平 B)。 第 2页 共 3页 Ⅱ类建议:①凝血酶原复合物浓缩剂、因子Ⅸ复合物浓缩剂和 rFVⅡa 能使升高的国际化 比率(INR)快速正常化,与新鲜冷冻血浆(FFP)相比容量低,但血栓栓塞风险较高。FFP是另一种可能 的选择,但输入的液体量大,输注时间较长(Ⅱb类,证据水平 B);②抗栓治疗引起 ICH后,如何重启抗 栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、ICH再发风险和患者的整体状态,对于脑梗塞风险相对 较小(如无既往缺血性卒中史的房颤)、淀粉样血管病风险大(如老年患者脑叶出血)或整体神经功能 差的患者,抗血小板药物可能比华法林更适宜用于预防缺血性卒中;如患者血栓栓塞风险极高,则考 虑重新使用华法林,可于 ICH发病后 7~10天重新启用(Ⅱb类,证据水平 B);③溶栓引起的 ICH的治 疗包括凝血因子和血小板替代的紧急疗法(Ⅱb类,证据水平 B)。 ICH/脑室出血(IVH)的外科治疗 Ⅰ类建议:小脑出血>3 cm的患者如神经功能进行性恶化或脑干受压和(或)脑室梗阻引起脑积 水,应尽快手术清除血肿(证据水平 B)。 Ⅱ类建议:①虽然在发病 72 小时内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块、降低 死亡风险,但再出血更为常见,功能预后没有改善,故其有效性还不能确定(Ⅱb 类,证据水平 B);②尽 管理论上吸引人,但应用各种机械装置和(或)內镜进行的微创血肿清除术仍有待临床研究进一步检 验,目前其有效性尚不能确定(Ⅱb类,证据水平 B);③脑叶表面 1 cm以内的血肿者,可考虑用标准开 颅术清除幕上 ICH(Ⅱb类,证据水平 B)。 Ⅲ类建议:不建议在发病 96小时内用标准开颅术常规清除幕上 ICH(证据水平A,Ⅱ类建议中脑 叶表面 1cm内的血肿除外)。 手术时机 Ⅱ类建议:尚无明确证据表明,超早期开颅术能改善功能预后或降低死亡率。12 小时内手术清 除,特别是运用微创手段时,有一些证据支持,但该时间窗内接受治疗的患者数目太少;极早期开颅 术可能与再出血风险增高相关(Ⅱb类,证据水平 B)。 Ⅲ类建议:延期清除血肿的益处非常有限。昏迷的深部出血患者,接受开颅术清除血肿可能使 预后更差,故不建议采用(Ⅲ类,证据水平 A)。 减压性开颅术 Ⅱ类建议:因目前资料太少,不能评论减压性开颅术在改善 ICH预后方面的作用(Ⅱb类,证据水 平 C)。 终止支持性治疗的建议 Ⅱ类建议:建议在 ICH 发病的最初 24 小时内,认真考虑积极全面的治疗,推迟放弃心肺复苏 (do-not-resuscitate, DNR)的医嘱(Ⅱb类,证据水平 B)。患者于发病前如有 DNR医嘱,则不包含在此 建议之内。在所有情况下,医师和护士都应注意,DNR 仅适用于接受其他所有适当内外科治疗仍出 现心肺功能停止的患者。 ICH复发的预防 Ⅰ类建议:①非急症情况时降压治疗是降低 ICH风险最重要的措施,对于预防 ICH的复发可能 也是如此(证据水平 A);②吸烟、酗酒和可卡因的应用是 ICH的危险因素,为预防 ICH复发,建议停 止这些行为(证据水平 B)。 第 3页 共 3页