何氏骨科理论

何氏骨科理论 何氏骨科理论 成都军区八一骨科医院 http://www.bygk.com　　　　　　 更新时间：2007-9-18   治“骨”先治“肉”     在传统中医骨科“就骨治骨”之说的影响下，有的医家在治疗骨伤骨病时，偏重甚至单纯考虑骨的病变，忽视了周围相关的软组织的治疗。笔者于1988年5月在中国人民解放军总后勤部卫生部举办的“全军骨伤推拿按摩专业组成立大会暨首届学术交流会”上，首次提出了“治骨先治肉”理论，将何氏骨科关于软组织在治疗骨伤骨病中的重要作用的历代实践经验，上升为理论探讨。“治骨先治肉”理论，在拓宽传统的“骨”、“肉”概念之外延的同时，不仅强调了先“肉”后“骨”的这一治疗的有序性，而且强调应注重软组织治疗，旨在体现 “骨肉并重”的中医整体治疗思想。     一、定义    “骨”与“肉”的概念，早在《内经》中就有所记述。《灵枢·经脉》：“骨为干”，就是指的骨性坚强，能支持形体，为人身的支架，即指的全身的骨骼；“肉”即指肌肉，系司全身运动之组织，《素问·痰论》：“脾主身之肌肉”，就是指的这种“肉”。可见这两个概念，是早就使用也十分明确的。然而何氏骨科将自己的理论特色之一归纳为治“骨”先治“肉”，这时的“骨”和“肉”已不是前面所谈到的概念，而是加以开拓且广泛得多的概念。是将“骨”和“肉”作为相对应的两个方面来看待的，与平常所说的“骨肉相连”、“亲同骨肉”等的意义相近，即是广义的“骨”与“肉”。我们认为广义的骨与肉的概念至少应包括以下几方面。     （一）骨指全身的骨骼，有如上述。     （二）骨空。两骨间的空隙部位称“骨空”。《素问·骨空论》：“臂骨空在臂阳，去裸四寸两骨之间”，骨髓腔称骨空。《灵枢·五瘫津液别》：“五谷之津液，和而为膏者，内渗于骨空”；关节腔也是骨空。《素问·骨空论》：“骨行骨空，在辅骨之上端”。骨空，也包括在我们所谈的广义的“骨”范围之内。     （三）骨解。骨与骨间相关节部位，大的称为腔，小的称为缝，亦称骨解，《灵枢·九针》：“八风伤人，内舍于骨解腰背节腠理之间为深痹也”。骨解，也包括在我们所谈的广义的“骨”范围内。     （四）肌肉是司全身运动的组织。《素问·痿论》：“脾主身之肌肉”，就是指人体的这部分组织，和普通所言肌肉的概念基本一致。     （五）筋。附于骨节的叫筋，包于肌腱外的叫筋膜。《灵枢·经脉》：“筋为刚”，《素问·痿论》：“肝主身之筋膜”。这里所谈的“筋”与“筋膜”包括在我们所谈的广义的“肉”里。     （六）经脉、络脉、经别。经脉是气血运动的主要通道，是经络系统中直行的主要干线。《灵枢·海论》：“……经脉者，内属于腑藏，外络于肢节”。经脉是人体气血运行的通道，由经脉分出网络全身各个部位的分支称为络脉。《灵枢·经脉》：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见 …… 诸脉之浮而常见者，皆络脉也”。经别是经脉另行别出而循行在身体较深部的分支，它在十二经脉的阴阳经之间离合出入，作为经络中途联系的通路。经脉、络脉、经别，即整个的经络系统，也包括在我们所谈的广义的“肉”内。     （七）气。气是形成宇宙万物最根本的物质实体，是人体一切组织活动的营养所系，又是一切组织器官的机能活力。《灵枢·决气》：“精、气、津、液、血、脉为一气耳”。《难经》：“气者，人之根本也，根绝则其叶枯也”。我们所谈的广义的“肉”，也包含了部分气的内容。     （八）血。血是由饮食精微所化生而循行于脉管中的液体。 《灵枢·决气次》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，血也包括在我们所谈的广义的“肉”里。     “治骨先治肉”，就是说，在处理骨伤病，特别是骨折、脱位之类的骨损伤疾患时，不要只考虑骨的问题，更要考虑气血运行等问题，这些问题处理好了，骨脱位的复位、骨折的整复、骨的固定、骨的修复、骨关节的功能活动等等，所有这些就都比较容易处理好。       软组织损伤，不言而喻更应当考虑软组织本身及其气血问题。     骨病的治疗，不能单纯地“见骨治骨”，而应从气血运行、周围肌筋膜有无炎变、水肿，与该骨有关的各力系的平衡与否，周围组织的感染及罹患情况等，综合考虑，重视并解决好这些问题，骨病治疗才会收到好的效果。     二、从整体观念来认识“治骨先治肉”     中医学的理论体系是长期的临床实践中逐步形成的，它来源于实践，反过来又指导实践。这一独特理论体系有两个基本特点，其中一个就是整体观念。整体就是统一性和完整性。中医学非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系。它认为人体是一个有机整体，构成人体的各个组成部分之间，在结构上是不可分割的，在功能上是相互协调、相互为用的，在病理上是相互影响着的。同时也认识到人体与自然环境的密切关系。人类在能动地适应自然和改造自然的斗争中，维持着机体的正常生命活动。这种内外环境的统一性、机体自身整体性的思想，称之为整体观念，它贯串到中医生理、病理、诊法、辨证、治疗等各个方面。就人而言，人体是由若干脏器和组织、器官所组成的。各个脏器、组织或器官，都有着各自不同的功能，这些不同的功能又都是整体活动的一个组成部分，决定了机体的整体统一性。因而在生理上相互联系，以维持其生理活动上的协调平衡，在病理上则相互影响。人体正常生理活动一方面要靠各脏腑组织发挥自己的功能，另一方面又要靠脏腑间相辅相成的协同作用和相反相成的制约作用，才能维持生理平衡。每个脏腑各有不同的功能，又有整体活动下的分工合作，这就是人体局部与整体的统一。而且，在分析病证的病理机制时，也首先着眼于整体，着眼于局部病变和与之直接相关的脏腑、经络，又不忽视病变之脏腑经络对其它脏腑经络产生的影响。在诊断疾病时，可以通过外在变化，了解和判断内脏的病变，在治疗局部病变时，也须从整体出发，才能采取适当的治疗措施。这些，就是中医的整体观念。     “治骨先治肉”就是中医整体观念在骨伤科学理论中的具体体现。“骨”和“肉”既然是构成人体的两个组成部分，是运动器系内相对应的两方面，那么它们就和别的组成部分一样，在结构上紧密联系，在功能上相互协调、相互为用，病理上相互影响。“骨”的一切变化，都和“肉”紧密关连，而“骨”和“肉”在人体的位置、功能、营养供给、协调作用诸方面，又远较其他脏器密切。《内经：经脉》：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，这就是说骨骼是身体的主干，血脉的濡养，可以保证营养物质供给，筋性刚劲而坚韧，有约束骨骼的功能，肌肉对筋骨和内脏还有保护作用。《素问·痿论》：“宗筋主束骨而利机关也”，说明筋还有统属关节活动的作用。如果脉、筋、肉，即我们所言的广义的“肉”恢复了正常生理功能，那么“骨”的问题也就迎刃而解了。     三、从阴阳五行观来认识“治骨先治肉”     阴阳学说和五行学说，是我国古代用以认识自然和理解自然的一种宇宙观和方法论，具有唯物论和辩证法的思想内涵，其渗透并应用于中医学领域，成为中医学基础理论的重要组成部分。《素问·阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”，说明阴阳是自然界发展、运动的规律，是归纳一切事物的工具，是变化的基础，是生长和衰亡的本源，是宇宙间各种现象的根基。既然阴阳能说明宇宙间事物发展运动的规律，所以它也必然能指导医疗实践，而成为中医的理论基础。《素问·阴阳离合论》：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万；万之大，不可胜数，然其要一也”。说明一切事物变化的要领，就在阴阳间对立统一的关系中，因此，我们在谈“治骨先治肉”时，这“骨”与“肉”也应包括在阴阳范畴之内。《素问·金匾真言论》：“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴”。“骨”与“肉”相比较则是“肉”在外为阳，“骨”在内为阴。《素问·生气通天论》：“阴平阳秘，精神乃治”，我们主张“治骨先治肉”，就是强调从阴阳两方面着手来达到“阴平阳秘”。虽言先后，实则同样都要治，这和一般“见骨治骨”有所不同。     五行学说是以五种物质的功能属性为代来归类事物的属性，并以五者之间相互资生、相互制约的关系来论述和推演事物之间的相互关系及其复杂的运动变化规律。历代医家为了说明人体内外的整体性和复杂性，亦把人体脏腑组织、生理活动、病理现象等与五行作了广泛的联系，如在行为水，在脏为肾，在体为骨；在行为木，在脏为肝，在体为筋；在行为土，在脏为脾，在体为肉。五行学说的基本规律是生克、制化、胜复、乘侮规律，这些对指导医疗实践很有意义，例如肾脏有病，当然可以直接从肾脏着手治疗，但实践证明这样做有时难于奏效、并不理想。这是因为水脏失常，就会通过相生关系影响到“生我”的金脏和“我生”的木脏，还会通过相克关系，影响到“我克”的火脏和“克我”的土脏。这时如果从他脏着手治疗，往往就能很快治好，恢复五行间的动态平衡，故黄元御在《四圣心源》中说：“水性降润（‘骨’失其常），渗之以土气（调整‘肉’)，则水不过润（‘骨’恢复正常），皆气化自然之妙也（这是各脏器间相互联系、制约所形成的特殊效果”，所以，“治骨先治肉”是以阴阳学说和五行学说为指导而确立的骨伤骨病治疗大法，有坚实的理论基础。     四、从脏象学说来认识“治骨先治肉”     藏象学说，是中医理论体系的重要组成部分，是研究人体各个脏腑的生理功能、病理变化及其相互关系的学说。按照藏象理论，肌肉、四肢属脾，脾主运化，系将饮食水谷消化吸收成为精微物质，并将其运输布散至全身，脾的运化功能可以分为运化水谷和运化水湿两个方面。运化水谷即是饮食物的消化吸收与人体的消化功能，和脾、胃、小肠等脏腑都有关，例如胃对饮食物的腐熟加工，小肠的泌别清浊，使清浊分离各走其道。但中医脏象学说的特点是以五脏为中心，因此，无论从生理角度还是病理角度看，脾都是消化系统的主要脏器。故饮食物进人体内后，必须依赖脾的运化，才能将水谷转化成精微物质。同样也靠脾的运输、转送功能，方可将水谷精微布散全身，使各脏腑组织器官得到充分的营养，借以维持正常的生理功能。运化水湿是指脾对水液的吸收、传输、布散和排泄作用，说明了脾在调节水液代谢、维持体液平衡中所起的重要作用。脾又统血，即脾能统摄、控制血液，使之正常地在脉内循行而不溢出脉外。此外，脾主肌肉、四肢说明了脾与肌肉的内在联系，指脾能维持肌肉正常的功能。而脾之所以能维持肌肉的正常功能，是和脾的运化功能分不开的，脾主运化水谷精微和津液以化生气血，并将其输送到全身各处肌肉之中去，以供应肌肉的营养，保持肌肉活动的充足能量使肌肉发达丰满、壮实有力。四肢也需要脾气输送水谷精微，以维持正常生理活动。所以脾气健运，精微四布，输送到四肢的营养物质充足，则四肢活动轻劲有力。反之，则四肢无力，活动困难。     当骨因某因素造成疾患时，特别需要脾为之输布水谷精微，使骨得到充分营养；特别需要脾调节水液代谢，维持体液平衡；特别需要脾统摄，控制血液，使之正常地在脉内循行而不溢出脉外。治“骨”先治“肉”正是从以上几个方面强调了脾在骨疾患中的重要作用，强调了借后天（脾）以补先天（肾）的治疗作用。（请注意，脏象学说是以脏来总括有关腑、组织、器官的）。     筋在脏象中属肝。肝脏的主要生理功能为疏泄，具有舒展、畅达、宣散、流通、排泄等综合生理功能。人体是一有机整体，时刻都在进行着各种复杂的物质代谢，而一切物质转化，均是在气机的“升降出人”运动中完成的。肝主疏泄，调畅气机，使气的升降出入运动正常，对各脏腑的功能活动及气血、水液的正常运行，发挥着重要的调节作用。肝又主藏血，对人体血液有贮藏和调节血量的功能。由于肝对血液有贮藏调节作用，所以人体各部分的生理活动，皆与肝有密切关系。由于肝主筋，与运动有关，因此又有肝为“罴极之本”的说法，“罴极”即能耐受疲劳之意。人的运动能力，究其根本是属于筋，但筋的能量来源是肝。肝为藏血之脏，阴血充足，肝濡养经筋，则运动就不知疲劳，所以说肝为人体运动能力的发源地。     当骨因某因素造成疾患时，特别需要肝为之调畅气机，疏泄壅遏的气血，恢复各脏腑的正常功能活动；特别需要肝调节血量以充分营养患疾之脏器；更特别需要肝发挥人体运动能力发源地的作用，恢复其运动功能。治“骨”先治“肉”，正是从这些意义上强调了骨疾患中肝的重要作用。     五、从骨伤的致伤机理来认识“治骨先治肉”     骨伤是骨伤科疾患的主要内容，换言之，骨折、脱位、软组织损伤的治疗，是骨伤科诊疗工作的主要部分。骨伤的致伤机理，是暴力侵犯人体，超过了机体的负荷限度而造成了“肉”与“骨”的组织破坏，由于系外力的作用，因而损伤必然表现为由外及内，由“肉”及“骨”的过程。也就是说，当外力较小，或外力的作用主要未作用在骨上时，“骨”可能没有损伤而“肉”则有损伤（软组织损伤就是这种情况）。而当外力较大或外力主要作用在骨上时，“骨”可能就会有损伤，而这时，首当其冲承受外力的“肉”，已先于“骨”受到了比骨更厉害的损伤（各种骨折和脱位就是这种情况）。所有的损伤，毫无例外地都是这样。因此，我们在考虑治疗时，当然也就得把“肉”的治疗放在十分重要的位置上。“治骨先治肉”治疗理论的提出，也是基于何氏骨科对骨伤的致伤机理的深刻认识。     六、从“骨”与“肉”的生物力学特性来认识“治骨先治肉”     按照生物力学的观点，“骨”与“肉”有着完全不同的生物力学性质。“骨”和“肉”的力学性质，主要为强度（断裂时的最大应力）和刚度（对变形的抵抗）。采用材料力学的加载测试法，可以很好地了解这些性能。载荷按给定的方式加在材料上，可测得材料的形变并绘出载荷变形曲线，从而确定其结构的强度和刚度。“肉”的强度和刚度都大大低于“骨”，即在相同载荷的相同情况作用下，“肉”所遭到的损害和破坏也大大多于“骨”。     在正常生理情况下，骨所承受的绝大部分生理载荷是肌肉的牵拉力（约 99.7％以上）。体重的载荷不足肌力的0.3％。肌肉对骨所形成的牵引力可分为横向载荷与纵向载荷两种。它们常常受四种因素的影响：①肌肉牵拉点和方向；②肌肉对骨的附着点是以点的方式还是面的方式；③各组肌肉的相对能量；④正常情况下肌肉的定时收缩。当人体遭受暴力，正常生理情况被破坏时，肌的牵拉力可能是骨折、脱位应力的一部份，并必然是移位应力的一部份，是维持移位的主要应力。脱位的复位，骨折的整复，就必须克服这些应力。     骨折在发生过程中，还有一个加载速度问题。加载速度越快，骨骼达到破坏时所贮存的能量就越多。加载速度具有临床意义，它可影响骨折类型及骨折处软组织损伤的程度。骨折时，骨骼贮存的能量释放，在低速时，能量可通过一线的裂纹而释放，骨与软组织破坏较轻，骨折没有或稍有移位。而在高速度受载时，较多的贮存能量不可能通过一条裂隙快速释放，从而发生粉碎性骨折和软组织严重损伤，有的还伴有严重移位。根据骨折时能量的释放，可分为低能量、高能量和极高能量骨折三类。不论哪种情况骨折，都会对软组织造成破坏和损害。脱位时，软组织也会有类似的破坏和损害。通过以上三方面可以看到，由于“骨”和“肉”的生物力学特性决定，应当“治骨先治肉”。     七、从肌肉力的分解和肌肉的“液压效应”来认识“治骨先治肉”     从生物力学可以知道，当肌肉力的作用线位于某一基本平面时，可将肌肉力分解为稳固分量和转动分量，稳固分量能加强复位固定的稳定性，在一定条件下能增加骨断面的压力以加速骨折愈合。因此，在骨折愈合过程中，应设法增大肌肉力的稳固分量，肌肉的转动分量在肢体运动中有重要作用，但在骨折复位固定后是一个使骨断面产生移位的不利因素，所以在骨折临床愈合以前，应尽量减少肌肉的转动分量，但在骨折的功能恢复过程中，则要尽量发挥肌肉的转动分量，促进关节的自主运动。肌肉与肌肉之间有肌间隔。肌间隔作为一个“液态样结构”，由弹性筋膜包绕，动态载荷使固定容积的间隔发生变形，引起筋膜变化。当这些间隔由夹板等外约束力限制时，肌肉可以产生位移直至充满所有间隙。当这些间隙被充满后，由于肌肉外的约束力是固定的，故肌肉变得僵硬而不能活动。肌肉在负重下的这种机制在骨折和软组织尚未愈合的早期阶段十分重要。因骨折块之间是松动的，骨痂形成前，必须依靠软组织的支持，由一定的外固定支持下的肌肉间隔，通过迅速的动态负荷，起到一个“不可压缩液体”的作用，引起组织体积的固定，控制骨折块的移动，为肢体提供支持并防止其进一步遭受损伤。肌肉的这些生物力学效应，也说明了“治骨先治肉”是骨伤科疾患的治疗大法。     八、从骨伤科疾患的药物治疗作用来认识“治骨先治肉”     中医治疗骨科疾病，药物治疗是一大特点，其中尤其以外治法最为突出。以中医骨伤科现存最早专著《仙授理伤续断秘方》而论，全书共载方45首，外用方即达11首。朝鲜金礼蒙所编《医方类聚》收我国北宋《圣惠方》中伤折方共162首，其中外用方达58首，占三分之一。说明骨伤科药物治疗的外用方药在整个药物治疗中占有举足轻重的地位。不难理解，外用药的经皮给药途径，就必然会让药物通过“肉”作用于“骨”。     其次，骨伤科疾患用药的同时，也和中医其它科一样，不外是补偏救弊、补虚泻实、调节阴阳，以期恢复正常的生理平衡，《素问·阴阳应象大论》：“故因其轻而扬之，因其中而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味；其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之；其实者，散而泻之，审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其方，血实者宜决之，气虚宜掣引之”；《素问·至真要大论》：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，逸者行之，惊者平之，上之，下之，摩之，浴之，薄之，劫之，开之，发之，适事为故”就是这个意思。按照现代医学观点，治疗骨伤科疾患，就是要用药物改善患部的微循环状况，恢复正常的生理机能，这些都主要是属“肉”这方面作用，所以药物治疗，也得把“肉”的治疗放在重要位置上。     另外，我们在临床实践中也体会到，骨折，单纯用接骨药疗效差，而配伍治“肉”的药物，如行气、活血、消肿、化瘀、续筋等等药物，治疗效果就好。在损伤初期，我们甚至不用接骨药，也有很好的接骨效果。历代先贤也有我们这样的体会，蔺道人在《仙授理伤续断秘方》中说：“凡伤重者，未服损药，先服气药，如匀气散之类”，说明早在唐代，我们的前辈已对此有所了解。     综观以上三方面，就药物治疗作用来看，“治骨先治肉”也是骨伤科治疗中的大法。     九、从骨折、关节错缝、脱位的整复手法来分析“治骨先治肉”     骨折移位、关节错缝、脱位的方向和程度，除与外力方向、大小及作用于人体的部位有关外，更主要是因外力破坏了人体某部的结构，致使人体内部结构平衡失调。人体内除少数小块状骨外，骨没有不附着肌肉的，具有拮抗肌群的起止点的骨骼和肌肉，在未受伤时处于协调平衡状态，肢体的运动由神经支配，通过肌肉的协调放松、收缩来带动骨骼运动使各肌肉处于拮抗平衡，骨折后在骨折段上仅有一部分肌肉的起止，而又多是单方面作用的肌肉，因此骨折后，远折段的肌肉牵拉力是骨折移位和整复后再移位的重要因素。另外，肢体骨折后，远折段的重力也是造成移位和整复后再移位的原因之一。医者在施手法整复时，目的是给骨折部或脱位关节一个外力，使之恢复人体的内在平衡，而所施这一外力并非是机械地给以一个与造成骨折移位或关节错缝、脱位的方向相反、大小相等、作用于同一部位的外力。人是一个有生命的机体，通过神经中枢，既有应急反应，又有对平衡变异的自身修复能力。医者所施手法的目的，在于如何调动人体自身恢复平衡的动力，为患者创造条件，充分发挥患者的主观能动性。有的骨折病员，经医生、助手复位几次不能成功，甚至造成人为的肌肉撕裂，血管、神经损伤，有的病员在X光下复位后，因固定不好，复诊时又移位，几次整复给病员造成极大的痛苦，同时延误了骨折愈合时间，特别是关节内和近关节的骨折还容易遗留肢体功能障碍和强直，因此在整复时首先要解决阻碍骨折复位的肌内抗力，如股骨裸上骨折，远折端因胖肠肌牵拉向下、后方移位，如果不先考虑屈膝放松排肠肌的张力，将是无法靠手牵引复位的。股骨颈骨折的角度用力、拉旋推挤复位法，腰椎小关节紊乱的夹脊振抖复位法等都是何氏骨科的治疗手法，后文有详细介绍，都是先肉后骨的治疗手法，所以说：“治骨先治肉”在临床实践中有重要指导作用。     十、从骨髓炎、火器伤等的临床治疗来认识“治骨先治肉”     如前所述，骨病的治疗若从“见骨治骨”着手，并非能收到满意的效果。我们认为，骨病为“骨伤、劳损、六淫为病，正气虚衰、痪、痰或兼而有之”，因而在治疗骨病时，多从气血运行，与该骨有关的各力系的平衡与否以及周围软组织的感染及催患情况等方面考虑。对于骨髓炎，无论是阴证还是阳证，脓已成还是未成，脓已溃还是未溃，我们均强调以外治为主，内治为辅，尤其是对无明显全身症状的患者，往往可以专用外治收功。外治经皮给药，药物通过“肉”作用于“骨”，换言之，“肉”首先得到药物的治疗。治疗骨髓炎就是通过外敷中药使局部软组织炎症得以控制（若为开放性损伤创口感染所致者，在西医的治疗仍是先局部换药，控制、清除创口及周围软组织的感染）。脓成者，助其排脓，因《灵枢》云：“脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨”，有瘘管者还用药捻拔毒祛腐。脓尽腐祛而新肉生。临床中所见的因火器击伤而致骨折者，从其致伤机理来看，显然是“肉”先有所伤，而后至于“骨”。若此时治疗仅仅考虑骨折的复位而忽视了软组织的清创处理，将会带来不堪设想的后果，骨折亦未必愈合。因此，在治疗这一类骨伤时，首先是软组织清创，视其伤情，或待软组织伤愈合后再行骨折复位，或在清创同时进行骨折的整复。由此可见，无论是治疗骨伤还是治疗骨病，“治骨先治肉”的理论同样起着重要的指导作用。“肉”的强度和刚度都大大低于“骨”，即在相同载荷的相同情况作用下，“肉”所遭到的损害和破坏也大大多于“骨”。     在正常生理情况下，骨所承受的绝大部分生理载荷是肌肉的牵拉力（约 99.7％以上）。体重的载荷不足肌力的0.3％。肌肉对骨所形成的牵引力可分为横向载荷与纵向载荷两种。它们常常受四种因素的影响：①肌肉牵拉点和方向；②肌肉对骨的附着点是以点的方式还是面的方式；③各组肌肉的相对能量；④正常情况下肌肉的定时收缩。当人体遭受暴力，正常生理情况被破坏时，肌的牵拉力可能是骨折、脱位应力的一部份，并必然是移位应力的一部份，是维持移位的主要应力。脱位的复位，骨折的整复，就必须克服这些应力。     骨折在发生过程中，还有一个加载速度问题。加载速度越快，骨骼达到破坏时所贮存的能量就越多。加载速度具有临床意义，它可影响骨折类型及骨折处软组织损伤的程度。骨折时，骨骼贮存的能量释放，在低速时，能量可通过一线的裂纹而释放，骨与软组织破坏较轻，骨折没有或稍有移位。而在高速度受载时，较多的贮存能量不可能通过一条裂隙快速释放，从而发生粉碎性骨折和软组织严重损伤，有的还伴有严重移位。根据骨折时能量的释放，可分为低能量、高能量和极高能量骨折三类。不论哪种情况骨折，都会对软组织造成破坏和损害。脱位时，软组织也会有类似的破坏和损害。通过以上三方面可以看到，由于“骨”和“肉”的生物力学特性决定，应当“治骨先治肉”。     七、从肌肉力的分解和肌肉的“液压效应”来认识“治骨先治肉”     从生物力学可以知道，当肌肉力的作用线位于某一基本平面时，可将肌肉力分解为稳固分量和转动分量，稳固分量能加强复位固定的稳定性，在一定条件下能增加骨断面的压力以加速骨折愈合。因此，在骨折愈合过程中，应设法增大肌肉力的稳固分量，肌肉的转动分量在肢体运动中有重要作用，但在骨折复位固定后是一个使骨断面产生移位的不利因素，所以在骨折临床愈合以前，应尽量减少肌肉的转动分量，但在骨折的功能恢复过程中，则要尽量发挥肌肉的转动分量，促进关节的自主运动。肌肉与肌肉之间有肌间隔。肌间隔作为一个“液态样结构”，由弹性筋膜包绕，动态载荷使固定容积的间隔发生变形，引起筋膜变化。当这些间隔由夹板等外约束力限制时，肌肉可以产生位移直至充满所有间隙。当这些间隙被充满后，由于肌肉外的约束力是固定的，故肌肉变得僵硬而不能活动。肌肉在负重下的这种机制在骨折和软组织尚未愈合的早期阶段十分重要。因骨折块之间是松动的，骨痂形成前，必须依靠软组织的支持，由一定的外固定支持下的肌肉间隔，通过迅速的动态负荷，起到一个“不可压缩液体”的作用，引起组织体积的固定，控制骨折块的移动，为肢体提供支持并防止其进一步遭受损伤。肌肉的这些生物力学效应，也说明了“治骨先治肉”是骨伤科疾患的治疗大法。      八、从骨伤科疾患的药物治疗作用来认识“治骨先治肉”     中医治疗骨科疾病，药物治疗是一大特点，其中尤其以外治法最为突出。以中医骨伤科现存最早专著《仙授理伤续断秘方》而论，全书共载方45首，外用方即达11首。朝鲜金礼蒙所编《医方类聚》收我国北宋《圣惠方》中伤折方共162首，其中外用方达58首，占三分之一。说明骨伤科药物治疗的外用方药在整个药物治疗中占有举足轻重的地位。不难理解，外用药的经皮给药途径，就必然会让药物通过“肉”作用于“骨”。     其次，骨伤科疾患用药的同时，也和中医其它科一样，不外是补偏救弊、补虚泻实、调节阴阳，以期恢复正常的生理平衡，《素问·阴阳应象大论》：“故因其轻而扬之，因其中而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味；其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之；其实者，散而泻之，审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其方，血实者宜决之，气虚宜掣引之”；《素问·至真要大论》：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，逸者行之，惊者平之，上之，下之，摩之，浴之，薄之，劫之，开之，发之，适事为故”就是这个意思。按照现代医学观点，治疗骨伤科疾患，就是要用药物改善患部的微循环状况，恢复正常的生理机能，这些都主要是属“肉”这方面作用，所以药物治疗，也得把“肉”的治疗放在重要位置上。     另外，我们在临床实践中也体会到，骨折，单纯用接骨药疗效差，而配伍治“肉”的药物，如行气、活血、消肿、化瘀、续筋等等药物，治疗效果就好。在损伤初期，我们甚至不用接骨药，也有很好的接骨效果。历代先贤也有我们这样的体会，蔺道人在《仙授理伤续断秘方》中说：“凡伤重者，未服损药，先服气药，如匀气散之类”，说明早在唐代，我们的前辈已对此有所了解。     综观以上三方面，就药物治疗作用来看，“治骨先治肉”也是骨伤科治疗中的大法。     九、从骨折、关节错缝、脱位的整复手法来分析“治骨先治肉”     骨折移位、关节错缝、脱位的方向和程度，除与外力方向、大小及作用于人体的部位有关外，更主要是因外力破坏了人体某部的结构，致使人体内部结构平衡失调。人体内除少数小块状骨外，骨没有不附着肌肉的，具有拮抗肌群的起止点的骨骼和肌肉，在未受伤时处于协调平衡状态，肢体的运动由神经支配，通过肌肉的协调放松、收缩来带动骨骼运动使各肌肉处于拮抗平衡，骨折后在骨折段上仅有一部分肌肉的起止，而又多是单方面作用的肌肉，因此骨折后，远折段的肌肉牵拉力是骨折移位和整复后再移位的重要因素。另外，肢体骨折后，远折段的重力也是造成移位和整复后再移位的原因之一。医者在施手法整复时，目的是给骨折部或脱位关节一个外力，使之恢复人体的内在平衡，而所施这一外力并非是机械地给以一个与造成骨折移位或关节错缝、脱位的方向相反、大小相等、作用于同一部位的外力。人是一个有生命的机体，通过神经中枢，既有应急反应，又有对平衡变异的自身修复能力。医者所施手法的目的，在于如何调动人体自身恢复平衡的动力，为患者创造条件，充分发挥患者的主观能动性。有的骨折病员，经医生、助手复位几次不能成功，甚至造成人为的肌肉撕裂，血管、神经损伤，有的病员在X光下复位后，因固定不好，复诊时又移位，几次整复给病员造成极大的痛苦，同时延误了骨折愈合时间，特别是关节内和近关节的骨折还容易遗留肢体功能障碍和强直，因此在整复时首先要解决阻碍骨折复位的肌内抗力，如股骨裸上骨折，远折端因胖肠肌牵拉向下、后方移位，如果不先考虑屈膝放松排肠肌的张力，将是无法靠手牵引复位的。股骨颈骨折的角度用力、拉旋推挤复位法，腰椎小关节紊乱的夹脊振抖复位法等都是何氏骨科的治疗手法，后文有详细介绍，都是先肉后骨的治疗手法，所以说：“治骨先治肉”在临床实践中有重要指导作用。     十、从骨髓炎、火器伤等的临床治疗来认识“治骨先治肉”     如前所述，骨病的治疗若从“见骨治骨”着手，并非能收到满意的效果。我们认为，骨病为“骨伤、劳损、六淫为病，正气虚衰、痪、痰或兼而有之”，因而在治疗骨病时，多从气血运行，与该骨有关的各力系的平衡与否以及周围软组织的感染及催患情况等方面考虑。对于骨髓炎，无论是阴证还是阳证，脓已成还是未成，脓已溃还是未溃，我们均强调以外治为主，内治为辅，尤其是对无明显全身症状的患者，往往可以专用外治收功。外治经皮给药，药物通过“肉”作用于“骨”，换言之，“肉”首先得到药物的治疗。治疗骨髓炎就是通过外敷中药使局部软组织炎症得以控制（若为开放性损伤创口感染所致者，在西医的治疗仍是先局部换药，控制、清除创口及周围软组织的感染）。脓成者，助其排脓，因《灵枢》云：“脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨”，有瘘管者还用药捻拔毒祛腐。脓尽腐祛而新肉生。临床中所见的因火器击伤而致骨折者，从其致伤机理来看，显然是“肉”先有所伤，而后至于“骨”。若此时治疗仅仅考虑骨折的复位而忽视了软组织的清创处理，将会带来不堪设想的后果，骨折亦未必愈合。因此，在治疗这一类骨伤时，首先是软组织清创，视其伤情，或待软组织伤愈合后再行骨折复位，或在清创同时进行骨折的整复。由此可见，无论是治疗骨伤还是治疗骨病，“治骨先治肉”的理论同样起着重要的指导作用。   治“骨”先治“肉”理论 成都军区八一骨科医院 http://www.bygk.com　　　　　　 更新时间：2008-2-14 治“骨”先治“肉” 何氏骨科在自己历代的临床实践中，认识到了软组织在治疗骨折、脱位中的重要作用，并由此而进一步认识到了软组织在治疗所有骨伤科疾患中的相当作用。著者于1988年5月在中国人民解放军全军骨伤按摩专业组成立大会暨首届学术交流会上对“治骨先治肉”的理论，作了阐述，下面，我们将就此理论的若干方面作一介绍。 一、定义 “骨”与“肉”的概念，早在《内经》中就有所记述。《灵枢•经脉》：“骨不干”，就是指的骨性坚强，能支持形体，为人身的支架，即指的全身的骨骼；“肉”即指肌肉，系司全身运动之组织，《素问•痿论》：“脾主身之肌肉”，就是指的这种“肉”。可见这两个概念，是早就使用也十分明确的。 然而何氏骨科将自己的理论特色之一归纳为治“骨”先治“肉”，这时的“骨”和“肉”已不是前面所谈到的概念，而是加以开拓且广泛得多的概念。是将“骨”和“肉”作为相对应的两个方面来看待的，与平常所说的“骨肉相连”、“亲同骨肉”等的意义相近，既是广义的“骨”与“肉”，我们认为广义的骨与肉的概念至少包括以下几方面。 （一）    骨指全身的骨骼，有如上述。 （二）    骨空，两骨间的空隙部位称“骨空”。《素问•骨空论》：“臂骨空在臂阳，去髁四寸两骨之间”。骨髓腔称骨空。《灵枢•五癃津液别》：“五谷之津液，和而为膏者，内渗于骨空”；关节腔也是骨空。《素问•骨空论》：“ ？骨空，在辅骨之上端”。骨空，也包括在我们所谈的广义的“骨”范围之分。 （三）    骨解。骨与骨间相关节部位，大的称为腔，小的称为缝，亦称骨解，《素问•九针》：“八风伤人，内舍于骨解腰背节腠理之间为深痹也”。骨解，也包括在我们所谈的广义的“骨”范围内。 （四）    肌肉是司全身运动的组织。《素问•痿论》：“脾主身之肌肉”，就是指人们的这部分组织，和普通所言肌肉的概念基本一致。 （五）    筋。附于骨节的叫筋，包于肌腱外的叫筋膜。《灵枢•经脉》：“筋为刚”，《素问•痿论》：“肝主身之筋膜”。这里所谈的“筋”与“筋膜”包括在我们所谈的广义的“肉”里。 （六）    经脉、络脉、经别。经脉是气血运动的主要通道，是经脉系统中直行的主要干线。《灵枢•海论》：“…经脉者，内属于腑藏，外络于枝节”。经脉是人体气血运行的通道， （七）    气。气是形成宇宙最根本的物质实体，是人体一切组织活动的营养体系，又是一切组织器官的机能活力。《灵枢•决气》：“精、气、津、液、血、脉为一气耳”。《难经》：“气者，人之根本也，根绝则其叶枯也。”我们所谈的广义的“肉”，也包含了部分气的内容。 （八）    血。血是由饮食精微所化生而循环于脉管中的液体。《灵枢•决气》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，血也包括在我们所谈的广义的“肉”里。  “治骨先治肉”，就是说，在处理骨伤病，特别是骨折、脱位之类的骨损伤疾患时，不要只考虑骨的问题，更要考虑气血运行等问题，这些问题处理好了，骨脱位的复位、骨折的整复、骨的固定、骨的修复、骨关节的功能活动等等，所有这些就都比较容易处理好。 软组织损伤，见骨治骨也收不到好的效果。从气血运行、周围肌筋膜有无炎变水肿，与该骨有关的各力系的平衡与否，周围组织的感染及罹患情况，仍然是最重要的，重视并解决好这些问题，骨病治疗才会收到好的效果。 二、从整体观念来认识“治骨先治肉” 中医学的理论体系是经过长期的临床实践，在唯物论和辩证思想指导下，逐步形成的，它来源于实践，反过来又指导实践。这一独特理论体系有两个基本特点，其中一个就是整体观念。 整体就是统一性和完整性。中医学非常重视人体本身的统一性、完整性及其于自然界的相互关系。它认为人体是一个有机整体，构成人体的各个组成部分之间，在结构上是不可分割的，在功能上是相互协调、相互作用的，在病理上是相互影响着的。同样也认识到人体与自然环境的密切关系。人类在能动地适应自然和改造自然的斗争中，维持着机体的正常生命活动。这种内外环境的统一性、机体自身整体的思想，称之为整体观念，它贯穿到中医生理、病理、诊断、辨证、治疗等七个方面。 就人而言，人体是由若干个脏器和组织、器官所组成的。各个脏器、组织或器官，都是着各自 不同的功能，这些不同的功能又都是整体活动的一个组成部分，决定了机体的整体统一性。因而在生理上相互联系，以维持其生理活动上的协调平衡，在病理上则相互影响。人体正常生理活动一方面要靠各脏腑组织发挥自己的功能，另一方面又要靠脏腑间相辅相成的协同作用和相反相成的制约作用，才能维持生理平衡。各个脏腑各有不同的功能，又有整体活动下的分工合作，这就是人体局部与整体的统一。而且，在分析病证的病理机制时，也首先着眼于整体，着眼于局部病变和与之直接相关的脏腑、经络，又不忽视病变之脏腑经络对其它脏腑经络产生的影响。在诊断疾病时，可以通过外在变化，了解和判断内脏的病变，在治疗局部病变时，也须从整体出发，才能采取适当的治疗措施。这些，就是中医的整体观念。 “治骨先治肉”就是中医整体观念在骨伤科学理论中的具体体现。“骨”和“肉”既然是构成人体的两个组成部分，是运动器系内相对应的两方面，那么它们就和别的组成部分一样，在结构上紧密联系，在功能上相互协调、相互为用我，病理上相互影响。“骨”的一切变化，都和“肉”紧密联系，而“骨”和“肉”在人体的位置、功能、营养供给、协调作用方面，又远较其他脏器密切。《内经•经脉》：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，这就是说骨骼是身体的主干，血脉的濡养，可以保证营养物质供给，筋性刚劲而柔韧，有约束骨骼的功能，肌肉对筋骨和内脏还有保护作用。《素问•痿论》“宗筋主束骨而利机关也”，说明筋还有统属关节活动的作用。如果还有筋、脉、肉，也就是我们所言的广义的“肉”恢复了正常生理功能，“骨”的问题也就迎刃而解了。 三、从阴阳无行观来认识“治骨先治肉” 阴阳学说和五行学说，是我国古代用以认识自然和理解自然的一种宇宙观和方法论，且有唯物论和辩证法的思想内涵，其渗透并应用于中医学领域，成为中医学基础理论的重要组成部分。《素问•阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。说阴阳是自然界发展、运动的规律，是归纳一切事物的工具，是变化的基础，是生长和衰亡的本源，是宇宙间各种现象的根基。既然阴阳能说明宇宙间事物发展的规律，所以它也必然能指导医疗实践，而成为中医的理论基础。《素问•阴阳离合论》：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万；万之大，不可胜数，然其要一也”。说明一切事物变化的要领，就在阴阳间对立统一的关系中，因此，我们在谈“治骨先治肉”时，这“骨”与“肉”也应包括在阴阳范畴之内。《素问•金匮真言论》：“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴”。“骨”与“肉”相比较则是“肉”在外为阳，“骨”在内为阴。《素问•生气通天论》：“阴平阳秘，精神乃治”，我们主张“治骨先治肉”，就是强调从阴阳两方面着手来达到“阴平阳秘”。虽言先后，实则同样都样治，这和一般“见骨治骨”有所不同。 五行学说是以五种物质的功能属性为代表来归类事物的属性，并以五者之间相互资生、相互制约的关系来论述和推演事物之间的相互关系及其复杂的运动变化规律。历代医家为了说明人体内外的整体性和复杂性，亦把人体脏腑组织、生理活动、病理现象等与五行作了广泛的联系，如在行为水，在脏为肾，在体为骨；在行为木，在脏为肝，在体为筋；在行为土，在脏为脾，在体为肉。五行学说的基本规律是生克、制化、胜复、乘侮规律，这些对指导医疗实践很有意义，例如肾脏有病，当然可以直接从肾脏着手治疗，但实践证明这样作有时难以奏效。这是因为水脏失常，就会通过相生关系影响到“生我”的金脏和“我水”的木脏，还会通过相克关系，影响到“我克”的火脏和“克我”的土脏。这时如果从他脏着手治疗，往往能很快治好，恢复五行间的动态平衡，故黄元御在《四圣心源》中说：“水性降润（‘骨’失其常），渗之以土气（调整‘肉’），则水不过润（‘骨’恢复正常），皆气化自然之妙也（这是各脏器间相互联系、制约所形成的特殊效果”，所以，“治骨先治肉”是以阴阳学说和五行学说为指导而确立的骨伤病治疗大法，有坚实的理论基础。 四、从脏象学说来认识“治骨先治肉” 藏象学说学说，是中医理论体系的重要组成部分，是研究人体各个脏腑的生理功能、病理变化及其相互关系的学说。按照藏象理论，肌肉、四肢属脾，脾主运化，系将饮食水谷消化吸收成为精微物质，并将其运输布散至全身，脾的运化功能可以分为运化水谷和运化水湿两个方面。运化水谷即是饮食物的消化吸收与人体的消化功能，和脾、胃、小肠等脏腑都有关，例如胃对饮食物的腐熟加工，小肠的泌别清浊，是清浊分离各走其道。但中医脏象学说的特点是以五脏为中心，因此，无论从生理角度还是病理角度看，脾都是消化系统的主要脏器。故饮食物进入人体内后，必须依靠脾的运化，才能将水谷转化成精微物质。同样也依靠脾的运输、传输功能，方可将水谷精微布散全身，使各脏器组织器官得到充分的营养，借以维持正常的生理功能。运化水湿是指脾对水液的吸收、传输、布散和排泄这样，说明了脾在调节水液代谢、维持体液平衡中所起的重要作用。脾又统血，即脾能统摄、控制血液，使之正常地在脉内循环而不溢出脉外。此外，脾主肌肉、四肢说明了脾与肌肉的内在联系，指脾能维持肌肉正常的功能。而脾之所以能维持肌肉的正常功能，是和脾的运化功能分不开的，脾主运化水谷精微和津液以化生气血，并将其输送到全身各处肌肉之中去，以供应肌肉的营养，保持肌肉活动的充足能量使肌肉发达丰满，壮实有力。四肢也需要脾气输送水谷精微，以维持正常生理活动。所以脾气健运，精微四布，输送到四肢的营养物质充足，则四肢活动轻劲有力。反之，则四肢无力，活动困难。 当骨因某因素造成疾患时，特别需要脾之输布水谷精微，使骨得到充分营养；特别需要脾调节水液代谢，维持体液平衡；特别需要脾统摄、控制血液，使之正常地在脉内循环而不溢出脉外。治骨先治肉正是从以上几个方面强调了脾在骨疾患中的重要作用，强调了借后天（脾）以补先天（肾）的治疗作用。请注意，脏器学说是以脏来总括有关腑、组织、器官的。 筋在脏象中属肝。肝脏的主要生理功能为疏泄，具有舒展、畅达、宣散、流通、排泄等综合生理功能。人体是一有机整体，时刻都在进行着各种复杂的物质代谢，而一切物质转化，均是在气机的“升降出入”运动中完成的。肝主疏泄，调畅气机，使气的升降出入运动正常，对各脏腑的功能活动及气血、水液的正常运行，发挥着重要的调节作用。肝又主藏血，对人体血液有贮藏和调节血量的功能。由于肝对血液有贮藏调节作用，所以人体各部分的生理活动，皆与肝有密切关系。由于肝主筋，与运动有关，因此又有肝为“罢极之本”的说法，“罢极”即能耐受疲劳之意人的运动能力，究其根本是属于筋，但筋的能量来源是肝。肝为藏血之脏，阴血充足，肝濡养经筋， 则运动就不知疲劳，所以说肝为人体运动能力的发源地。 当骨因都因素造成疾患时，特别需要肝为之调节气机，疏泄壅遏的气血，恢复各脏腑的正常功能活动；特别需要肝调节血量以充分营养患疾之脏器；更特别需要发挥人体运动能力发源地的作用，恢复其运动功能。治骨先治肉，正是从这些意义上强调了骨疾患中肝的重要作用。 五、从骨伤的致伤机理来认识“治骨先治肉” 无论过去和现在，骨伤都是骨伤科疾患的主要内容。治疗骨伤，包括对骨折、脱位、软组织损伤的治疗，是骨伤科工作的主要部分。骨伤的致伤机理，是暴力侵犯人体，超过了机体的负荷限度而造成了“肉”与“骨”的组织破坏，由于系外力的作用，损伤必然表现为由外及内，有肉及骨的过程，也就是说，当外力比较小，或外力的作用主要未作用在骨上时，骨可能没有损伤而肉则有损伤（软组织损伤就是这种情况）。而当外力较大或外力主要作用在骨上时，骨可能就会有损伤，而这时，首当其冲承受外力的肉，已先于骨收到了比骨更厉害的损伤（各种骨折和脱位就是这种情况）。所有的损伤，毫无例外地都是这样。因此，我们在考虑治疗时，当然也就得把肉的治疗放在十分重要的位置上。“治骨先治肉”治疗理论的提出，也是基于何氏骨科理论对骨伤的致伤机理的深刻认识。 六、从“骨”与“肉”的生物学特性来认识“治骨先治肉” 按照生物力学的观点，“骨”与“肉”有着完全不同的生物力学性质。 “骨”和“肉”的力学性质，主要为强度（断裂十的最大应力）和刚度（对变形的抵抗）。采用材料力学的加载测试法，可以很好地了解这些性能。载荷按给定的方式加在材料上，可测得材料的形变并绘出载荷变形曲线，从而确定其结构的强度和刚度。如果我们将相同单位元的骨与肉做实验并绘出载荷——变形曲线，大约可以得到一张这样的应力——应变图。 从图上可以看出，肉的强度和刚度都大大低于骨，即在相同载荷的相同情况下，肉所遭到的损害和破坏也大大多于骨。 在正常生理情况下，骨所承受的绝大部分生理载荷是肌肉的牵拉力（约99.7%以上）。体重的载荷不足肌力的0.3%。肌肉对骨形所成的牵引力可分为横向载荷与纵向载荷两种。它们常常受四种因素的影响：①肌肉牵拉点和方向；②肌肉对骨的附着点是以点的形式还是面的形式；③各组肌肉的相对能量；④正常情况下肌肉的定时收缩。当人体遭受暴力，正常生理情况被破坏时，肌的牵拉力可能是骨折、脱位应力的一部分，并必然是移位应力的一部分，是维持移位的主要应力。脱位的复位，骨折的整复，就必须克服这些应力。 骨折在发生过程中，还有一个加载速度问题。加载速度越快，骨骼达到破坏时所贮存的能量就越多。加载速度具有临床意义，它可影响骨折类型及骨折处软组织损伤的程度。骨折时，骨骼贮存的能量释放，在低速时，能量可通过一线的裂纹而释放，骨与软组织破坏较轻，骨折没有或稍有移位。而在高速受载时，较多的贮存量不可能通过一条裂隙快速释放，从而发生粉碎性骨折和软组织严重损伤，有时还伴有严重移位。根据骨折时能量的释放，可分为低能量、高能量和极高能量骨折三类。无论哪种情况骨折，都会对软组织造成破坏和损害。脱位时，软组织也会有类似的破坏和损害。 通过以上三方面可以看出，由于骨与肉的生物力学特性决定，应当“治骨先治肉”。 七、从肌肉力的分解和肌肉的“液压效应”来认识“治骨先治肉” 从生物力学可以知道，当肌肉力的作用线位于某一基本平面时，可将肌肉力分解为稳固分量和转动分量，稳固分量能加强复位固定的稳定性，在一定条件下能增加骨断面的压力以加速骨折愈合。因此，在骨折愈合过程中，应设法增大肌肉力的稳固分量，肌肉的转动分量在肢体运动中有重要作用，但在骨折复位固定后是一个使骨断面产生移位的不利因素，所以在骨折临床愈合以前，应尽量减少肌肉的转动分量，但在骨折的功能恢复过程中，则要尽量发挥肌肉的转动分量，促进关节的自主运动。肌肉与肌肉之间，有肌间隔。肌间隔作为一个“液态样结构”由弹性筋膜包绕，动态载荷使固定容积的间隔发生变形，引起筋膜变化。当这些间隔由夹板等外约束力限制时，肌肉可以产生移位直至充满所有间隙。当这些间隙被充满后，由于肌肉外的约束力是固定的，肌肉变得僵硬而不能活动。肌肉在负重下的这种机制在骨折和软组织尚未愈合的早期阶段十分重要。因骨折块之间是松动的，骨痂形成前，必须依靠组织的支持，由一定的外固定支持下的肌肉间隔，通过迅速的动态负荷，起到一个“不可压缩液体”的作用，引起组织体积的固定，控制骨折块的移动，为肢体提供支持并防止其进一步遭受损伤。 肌肉的这些生物力学效应，也说明了“治骨先治肉”是骨伤科疾患的治疗大法。 八、从骨伤科疾患的药物治疗作用来认识“治骨先治肉” 中医治疗骨伤患者，药物治疗是一大特点，其中尤其是以外治法最为突出。以中医骨伤科现存最早专著《仙授理伤续断秘方》而论，全书共载方45首，外用方即达11首，朝鲜金礼蒙所编的《医方类聚》收我国北宋《圣惠方》中伤折方共162首，其中外用方达58首，占三分之一。说明骨伤科药物治疗的外用方药在整个药物治疗中占有举足轻重的地位。不难理解，外用药的经皮给药途径，就不然会让药物通过肉作用于骨。 其次，骨伤科疾患用药的同时，也和其它中医科一样，不外是补偏救弊，补虚泻实，调节阴阳，以期恢复正常的生理平衡，《素问•阴阳应象大论》：“故因其轻而扬之，因其中而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味；其高者，因而越下；其下者，因而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之；其实者，散而泄之，审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其方，血实者宜决之，气虚宜掣引之”；《素问•至真要大论》：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，逸者行之，惊者平之，上之，下之，摩之，浴之，薄之，劫之，开之，发之，适事为故”就是这个意思。按照现代医学观点，治疗骨伤科疾患，就是要用药物改善患部的微循环状况，恢复正常的生理机能，这些都主要是属“肉”这方面的作用，所以药物治疗，也得把“肉”的治疗放在重要位置上。 另外，何氏骨科在历代临床时间中也体会到，哪怕就是骨折，单纯用接骨药疗效差，配合治“肉”的药物，如行气、活血、消肿、化瘀、续筋等药物，治疗效果就好。在损伤初期，我们甚至不用接骨药，也有很好的效果。历代先贤也有我们这样的体会，蔺道人在《仙授理伤续断秘方》中说：“凡伤重者，未服损药，先服气药，如匀气散之类”，说明早在唐代，我们的前辈已对此有所了解。 综观以上三方面，就药物治疗作用来看，“治骨先治肉”也是骨伤科治疗中的大法。 九、从骨折、关节错缝、脱位的整复手法来分析“治骨先治肉” 骨折移位、关节错缝、脱位的方向和程度，除与外力方向、大小及作用于人体的部位有关外，更主要是因外力破坏 人体某部的结构，致使人体内部结构平衡失调。人体内除少数小块状骨外，骨没有不附着肌肉的，具有拮抗肌群的起止点的骨骼和肌肉，在未受伤时处于协调平衡状态，肢体的运动由神经支配，通过肌肉的协调放松、收缩来带动骨骼运动使各肌肉处于拮抗平衡，骨折后在骨折段上仅有一部分肌肉的起止，而又多是单方面作用的肌肉，因此骨折后，远折段的肌肉牵拉力是骨折移位和整复后再移位的重要因素。另外，肢体骨折后，远折段的重力也是造成移位和整复后再移位的原因之一。医者在施手法整复时，目的是给骨折部或脱位关节一个外力，使之恢复人体的内在平衡，而实施这一外力并非是机械地给以一个与造成骨折移位或关节错缝、脱位的方向相反、大小相等、作用于同一部