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消化性溃疡药物治疗的新进展

2010-10-18 3页 pdf 78KB 24阅读

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消化性溃疡药物治疗的新进展 状 1 例。 综上所述 ,Lorenz 散点图具有传统心电检测方 法所不能替代的特征 ,在诊断心血管病方面有广阔 的前景。但是 ,不可否认的是 ,该项研究尚处于探索 阶段 ,缺乏统一的分型标准及参数测量方法 ,对图形 解释及其与某种疾病的特定关系还有待进一步研 究。(本文图片见附页) 参考文献 1  中华心血管病杂志编委会心率变异性对策专题组. 心率变异性检 测临床应用的建议. 中华心血管病杂志 ,1998 ,26 :252 - 255. 2  沈文锦. 心电诊断新技术. 北京 :中国中医药出版社 ,2000 ,320...
消化性溃疡药物治疗的新进展
状 1 例。 综上所述 ,Lorenz 散点图具有传统心电检测方 法所不能替代的特征 ,在诊断心血管病方面有广阔 的前景。但是 ,不可否认的是 ,该项研究尚处于探索 阶段 ,缺乏统一的分型标准及参数测量方法 ,对图形 解释及其与某种疾病的特定关系还有待进一步研 究。(本文图片见附页) 参考文献 1  中华心血管病杂志编委会心率变异性对策专题组. 心率变异性检 测临床应用的建议. 中华心血管病杂志 ,1998 ,26 :252 - 255. 2  沈文锦. 心电诊断新技术. 北京 :中国中医药出版社 ,2000 ,320 - 329. 3  郭继鸿 ,张萍. 动态心电图学. 北京 :人民卫生出版社 ,2003 ,915 - 934. (收稿日期 :2004 - 11 - 15)  (编辑 子  善) ·临床医学· 消化性溃疡药物治疗的新进展 吴子群   【文献标识码】 B    【文章编号】 1681 - 6676 (2004) 05 - 0422 - 03   消化性溃疡是一种多病因疾病 ,与胃酸、胃蛋白 酶和幽门螺杆菌等侵袭因素增强 ,胃粘膜屏障、粘膜 血流、前列腺素、碳酸氢盐分泌以及上皮再生等防御 因素减弱有关 ,近来引人注目 ,消化性溃疡中有很高 的幽门螺杆菌 ( Hp) 的检出率。Hp 与本病病变的严 重性、活动性以及顽固不愈和早期复发有关。关于 消化性溃疡病因研究、治疗研究和治疗药物的进展 , 使本病疗效有了新的提高 ,现将有关方面综述如下。   消化性溃疡 (pepticulcer) 主要指发生在胃和十 二指肠的慢性溃疡 ,即胃溃疡 (gastricalcer , GU) 和十 二指肠溃疡 (duodenelulcer ,DU) ,是由于胃、十二指肠 粘膜侵袭因素和粘膜自身防御 - 修复因素之间失衡 所致 ,侵袭因素主要有胃酸、胃蛋白酶、微生物 (如幽 门螺杆菌) 、胆盐、乙醇、药物及其它有害物质 ;自身 防御 - 修复因素主要有粘液/ 碳酸氢盐屏障、粘膜屏 障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因 子等。当侵袭因素增强和/ 或自身防御 - 修复因素 减弱时就可出现溃疡。GU 和 DU 在发病机制上有 所不同 ,前者主要是自身防御 - 修复因素的减弱 ,而 后者主要是侵袭因素的增强 ,治疗溃疡病的目的 :解 除症状、促进愈合、防止复发。治疗溃疡病药物甚 多 ,其机制不外是加强防御因素或是削弱侵袭因素 或两种作用兼而有之。多年来治疗溃疡病多侧重于 减少胃酸。自 1910 年 Schwartz 提出“无酸无溃疡”的 学说之后 ,利用抗酸药物治疗溃疡病取得了疗效。 1976 年第一代抑酸药 H2 受体拮抗剂西咪替丁问 世 ,其抑酸效应为 70 %~75 % ,应用于临床以后 ,由 作者单位 : 535000 广西钦州市钦南区妇幼保健院 于其强有力的抑酸效果 ,使溃疡病的疗效大为改观。 经 4 周治疗 ,十二指肠溃疡愈合率可达 75 %左右 , 继之又出现了第 2 代和第 3 代 H2 受体拮抗剂雷尼 替丁和法莫替丁 ,与雷尼替丁相似的药还有尼扎替 丁和罗沙替丁。 1  H2 受体拮抗剂   H2 受体拮抗剂应用于临床至今已达 28 年之 久 ,治疗了千百万人 ,实践证明是治疗溃疡病的有效 和安全的药物 ,使溃疡病的手术治疗大为减少。目 前除有合并症如穿孔、狭窄情况外 ,已很少采用手术 治疗。由于 H2 受体拮抗剂治疗效果满意 ,溃疡病发 展为狭窄以至梗阻的病例也较以前少见。新 1 代产 品较其前 1 代产品作用更强 ,剂量更少 ,副作用也更 少。第 1 代产品与细胞色素 P450亲和力大 ,影响其 它药物的代谢 ,并干扰性激素 ,影响性功能 ,副作用 较多 ;其吸收可受抗酸剂干扰 ,使生物利用度减低。 第 2、3 代产品则与肝的药酶结合甚少 ,甚至不结合 , 对性激素无干扰 ,免去了第 1 代产品的一些副作用。 第 3 代产品皆通过肾脏排出 ,主要是由肾小管排泄 , 肾功能不良者清除延迟 ,需根据肌酐清除率调节用 药量。愈合后需用维持剂量才能防止复发。第 3 代 产品治疗后复发的情况也基本相似 ,1 年的复发率 约 35 %左右。一旦停药 ,难免复发。所以 ,虽然 H2 受体拮抗剂促进溃疡病愈合疗效显著 ,但并未能防 止复发 ,不能根治溃疡病。 H2 受体拮抗剂应用中需注意的问题 : (1) 维持 治疗的问题 ,对维持治疗的看法有不同的意见 ,有人 主张在溃疡愈合后都应给予维持治疗 ;有人主张是 ·224· 中华现代内科学杂志  Journal of Chinese Modern Medicine  2004 年第 1 卷  第 5 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 否需要维持治疗要因人而异 ,每年复发 1~2 次者不 一定需要维持治疗 ,复发时给药即可 ,以减少麻烦及 经济负担。多次复发者或顽固性溃疡 ,或有出血、穿 孔危险者则应给予维持治疗。后一种意见比较合 理。(2)肝、肾功能不全病人的应用剂量 ,第 3 代 H2 受体拮抗剂在肝功能不全时应用剂量可不减少。肝 功能不全病人常伴有肾功能不良 ,药量应按肾功能 不全时的用量。(3)与其它药的相互作用 ,有的药如 抗酸药或其它药与 H2 受体拮抗剂合用 ,能影响 H2 受体拮抗剂的吸收 ,或其它药的吸收 ,使其生物利用 度减低。如与抗酸药或甲氧普胺合用时 ,西咪替丁 的吸收减少 20 %~30 % ,西咪替丁与酮康唑或阿司 匹林合用时可使后两种药吸收减少 50 %。第 1、2 代 药的影响较明显 ,第 3 代药的影响较少。H2 受体拮 抗剂吸收的降低对一般溃疡的临床疗效影响不大 , 只是对难治性溃疡的疗效有影响[1 ] 。 2  质子泵抑制剂 近年抑酸作用更强的药 —质子泵抑制剂 ( PPI) 的出现 ,使溃疡病的治疗增加了更为有力的手段 ,胃 壁细胞顶端分泌小管的 H + - K+ - ATP 酶使 H + 从 细胞内排泌到细胞外 ,将细胞外的 K+ 摄入到细胞 内 ,进行交换。因此 H + - K+ - ATP 酶又称质子泵 , 也称酸泵。是壁细胞分泌胃酸的最终环节。H + - K+ - ATP 酶抑制剂具有强大的抑酸作用。1979 年 H + - K+ - ATP 酶抑制剂奥美拉唑合成并用于临 床。口服 20mg/ d ,连续 7 天后 ,基础胃酸和最大胃 酸排出量分别被抑制 83. 6 %和 83. 6 % ,基础胃液 pH由平均 1. 4 升到 6. 3 ,且药效持续时间长。1 次 服用 40mg ,3 天后仍有 18 %的抑酸作用 ,治疗溃疡 病 2 天内可以解除疼痛 ,用药 2 周和 4 周 ,十二指肠 溃疡的愈合率分别达 85 %和 90 % ,甚至 100 %。用 药 4 周和 6 周 ,胃溃疡愈合率分别达 70 %和 90 %左 右[2 ] 。对 H2 受体拮抗剂疗效不佳的病例也有效。 继奥美拉唑之后又有兰索拉唑和潘托拉唑合成和问 世 ,其作用、用法及效果与奥美拉唑相似。兰索拉唑 和潘托拉唑的剂量分别是 30mg 和 40mg ,每日 1 次 , 质子泵抑制剂较 H2 受体拮抗剂虽能使溃疡愈合更 快 ,但停药后也仍不免复发 ,不能使溃疡得到根治。 因质子泵抑制剂目前价格较贵 ,多不作为一线药物 应用。 3  根除 Hp 的治疗 1982 年 Hp 被发现后 ,随着研究工作的深入 ,发 现 Hp 与溃疡病的发病和复发密切相关 ,杀灭 Hp 后 顽固性溃疡容易愈合 ,根除 Hp 可以大大降低溃疡 的复发率 (10 %以下) 。有人又提出“无 Hp 无溃疡” 的学说 ,认为 Hp 是溃疡的一个主要病因。虽有争 议 ,但至少 Hp 是复发的一个主要原因。1994 年美 国国内卫生研究院 (NIH) 召开的共识会议提出号 召 :“溃疡病不论初发或复发 ,凡 Hp 阳性的 ,除抑酸 治疗外 ,都应该进行根除 Hp 的治疗。” 根除 Hp 已成为治疗 Hp 阳性溃疡的必要措施。 因此现在治疗溃疡病的应是既能促进溃疡愈合 又能根除 Hp。Hp 一旦被根除 ,再感染率为 1 %左 右。 Hp 阳性的溃疡大多是非甾体抗类药引起 ,可以 应用增强胃粘膜防御机制的药物治疗 ,抑酸治疗也 有效 ,非甾体抗类药引起的溃疡如果 Hp 阳性 ,是否 也需要根除 Hp ,是当前争论的一个热点问题。赞成 者认为根除 Hp 可以减少非甾体抗炎药引发溃疡 , 反对者认为实践不能充分证明上述观点 ,且根除 Hp 可能产生不利影响。目前尚无一致意见[3 ] 。 根除 Hp 的治疗方案 ,经过多年的临床研究 ,已 筛选出一些疗效确实 ,根除率达到 80 %以上 (理想 的根除率应为 90 %以上) ,有临床应用价值的方 案[4 ] 。 现在已知任何单一药物皆不能满意地根除 HP。 如胶体铋 (有使菌体裂解的作用) 及很多抗生素 ,虽 然在体外试验有较好的杀菌效果 ,但用于临床 ,根除 率则不满意。其中 ,胶体铋的 Hp 根除率只有 20 % 左右。各种抗生素如庆大霉素 ,羟氨苄青霉素、四环 素、黄连素、甲硝唑等 ,其 Hp 的根除率皆不到 50 %。 呋喃唑酮的 Hp 根除率也只有 60 %。所以 ,单一用 药是不可取的。 二联疗法 ,即两种药物联合应用。据现有报道 , 除胶体铋与呋喃唑酮联合应用 (前者 120mg 每日 1 次 ,用 4 周 ,后者 0. 1g 每日 3 次 ,用 2 周) ,根除率可 达 80 % ,价廉 ,适合我国目前的经济现状 ,可考虑应 用外 ,其余各种二联疗法经临床研究 ,其根除率只有 50 %左右 ,不宜采用。 最近上海报道了应用呋喃唑酮的三联 1 周疗 法 :PPI每日 1 次 ,呋喃唑酮 100mg 每日 2 次 ,克拉霉 素 250mg 每日 2 次 ,疗效满意。Hp 根除率可达 90 %[5 ] 。也有应用呋喃唑酮 0. 1g 每日 3 次代替克 拉霉素的临床研究报道 ,取得 Hp 根除率达 90 %的 满意疗效。值得进一步观察。 新三联 1 周疗法 ,是将胶体铋改为质子泵抑制 剂加用两种抗生素 ,用 PPI (奥美拉唑 20mg 或兰索 拉唑 30mg)每日 2 次加克拉霉素 500mg 每日 2 次和 ·324·中华现代内科学杂志  Journal of Chinese Modern Medicine  2004 年第 1 卷  第 5 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 羟氨苄青霉素 1000mg 每日 2 次。溃疡病经 1 周治 疗后 ,不再用其它任何抗溃疡药 ,4 周后复查 ,溃疡 愈合率达 90 %以上 , Hp 根除率也达 90 %以上。另 外 ,还有报道采用低剂量新三联 1 周疗法 : PPI 为每 日 1 次或每日 2 次 ,将两种抗生素的剂量减半 ,即克 拉霉素改为 250mg 每日 2 次 ,羟氨苄青霉素改为 500mg 每日 2 次 ;也可用克拉霉素 250mg 每日 2 次和 四环素 500mg 每日 2 次 ;或克拉霉素 250mg 每日 2 次和羟氨苄青霉素 1000mg 每日 2 次 ,或羟氨苄青霉 素 1000mg 每日 2 次和甲硝唑 400mg 每日 2 次。疗 效均与上述的大剂量新三联疗法相似 ,其胃溃疡与 十二指肠溃疡的愈合率差异无显著性。这些疗法的 治疗机制可能是 PPI提高了胃内的 pH ,而最适合 Hp 生长的 pH带较窄。胃内的高 pH环境影响 Hp 的代 谢 ,不利于其生长 ,并使其对抗生素的敏感性增高。 新三联 1 周疗法疗程短 ,副作用少 ,疗效高 ,节 省药物 ,也减少了副作用 ,因而是可取的。 对消化性溃疡的 Hp 阳性者应重点治疗 ,目前 资料表明 ,羟氨苄青霉素、氧氟沙星、痢特灵能使 Hp 根治率大于 10 % ,其他抗生素和庆大霉素、卡那霉 素以及中药黄连、连翘、黄芩等对 Hp 均有一定杀灭 作用。单用胃得乐治疗 Hp 的消除率大于单用抗生 素 ,胃得乐与羟氨苄青霉素、庆大霉素联用 ,抗 Hp 作用较单用任何一种为强 , 二联疗法的疗效约 50 % ,胃得乐加灭滴灵、羟氨苄青霉素或四环素的三 联疗法对幽门螺杆菌的根治率达 80 %以上。 总之 ,目前治疗消化性溃疡的药物很多 ,不合理 用药情况也较多见 ,为了获得较好的疗效 ,应有效的 避免药物之间的不良反应 ,掌握好服药的时间、剂型 等。如氢氧化铝、氧化镁等抗酸药、吗叮啉等止吐药 不宜与 H2 受体阻断剂合用 ,否则使 H2 受体阻断剂 的血中浓度下降。氢氧化铝的服药时间一般以餐后 1h 或睡前服用 ,胃舒平以嚼碎为佳。 参考文献 1  澜江. 消化性溃疡药物治疗的最新进展. 中国实用医学杂志社出 版 ,2000 ,20 (1) :13. 2  陈寿坡. 胃肠病临床药理学. 北京 :北京科学出版社 ,1998 ,110. 3  Hawkey CJ ,Tulessay Z ,Szczepanski L ,et al . Randomised controlledtrial of Helicobacter pylori eradication in patients on non - steroidal anti - in2 flammatory drugs : HELP NSAIDs study , Helicobacter Eradication for Le2 sion Prevention.Lancet ,1998 ,352 (9140) :1634. 4  陈寿坡. 按胃肠病临床药理学 ,北京 :北京科学出版社 ,1998 ,493. 5  WZ Liu ,SD Xiao ,SM Wu ,et al . Furazolidone - containing short - term triple therapies are effective in ghe treatment of Helicobacter pylori infec2 tion.Lliment Phamacol Ther ,1999 ,13 :317. (收稿日期 : 2004 - 10 - 20)  (编辑 晓  青) 卒中继发癫痫 216 例临床分析 赵红东  林  望   【摘要】 目的  了解卒中继发癫痫的临床特点。方法  本文收集住院病人卒中继发癫痫 216 例 ,就其脑电图表现、卒中 后癫痫发生的时间及卒中的类型、卒中部位与癫痫的关系进行分析。结果  卒中继发癫痫脑电图异常以复合波多见 ,早期发 作形式以单纯部分性发作为主 ,迟发性癫痫强直性大发作多见 ,常于梗塞 2 周及 6 个月后发生 ,与脑梗塞的部位有关。结论   卒中继发癫痫以部分性发作及强直性大发作为主 ,多发生于脑叶卒中。 关键词  卒中继发癫痫  脑电图  脑梗塞   【文献标识码】 B    【文章编号】 1681 - 6676 (2004) 05 - 0424 - 03   卒中是老年人的常见病 ,其发病率、病死率、致 残率高 ,卒中后 4. 7 %~8. 6 %[1 ,2 ]人发生癫痫 ,甚至 有些病人为卒中的首发症状或唯一表现。癫痫可进 一步加重脑梗塞 ,影响其预后及患者的生活质量。 本文收集继发癫痫 216 例 ,就具脑电图表现、卒中后 癫痫发生的时间、类型及卒中的类型、卒中部位与癫 痫的关系进行分析。 作者单位 :210009 江苏省南京医科大学附属南京第一医院 1  临床资料 本文收集卒中后继发癫痫 216 例 ,全部病例均 符合 1996 第四届脑血管病会议诊断标准 ,均行颅脑 CT或 MRI检查。216 例病人中男 120 例 ,女 96 例 , 男∶女 = 1. 25∶1 ,年龄 58~ 82 岁。全部病例均行脑 电图检查。 根据临床资料分析卒中后癫痫患者脑电图表 现、卒中后癫痫发生的时间、类型及卒中的类型、卒 中部位 ,并探讨它们之间的关系。 ·424· 中华现代内科学杂志  Journal of Chinese Modern Medicine  2004 年第 1 卷  第 5 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
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