普外科手术记录

甲状腺手术 甲状腺肿块切除术 患者今日取仰卧位，肩部垫高，全麻达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处 顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳 牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁 乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间 隙。用无菌纱布保护切口。牵开上下皮瓣，用组织钳或止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈 白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中上极有一约 2×3cm2 左右结节，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将结节及周围少量组织切除。结 扎切面出血点，缝合切面。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于手术区放置 14＃硅胶引流管 一根，持续负压吸引。清点器械无误后，依次缝合各层，面皮肤以皮内缝合法缝合。术中 出血少量，术程顺利，病人安返。 甲状腺腺叶切除术 麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向 作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电 刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上 下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。 探查发现，甲状腺左叶未见异常，甲状腺右叶中极可及一约 2.5×2cm 囊性结节。术中 冰冻报告：结节性甲状腺肿伴囊性变。决定行右侧腺叶切除术。分离右叶甲状腺上极，结扎 甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状 腺右叶。遂缝合峡部创面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于右甲状腺残腔放置引流管一 根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出 血少量，术程顺利，病人安返。 甲状腺腺叶切除术+峡部+部切 麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向 作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电 刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上 下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。 探查发现，甲状腺呈弥漫性病变，左叶可及多个结节，最大约 0.7*0.5cm，质硬；右叶 下极可及 0.6*0.5cm结节，质硬。术中冰冻报告：甲状腺左叶多灶性乳头状癌，右侧甲状腺 腺瘤样结节。决定行左侧腺叶切除术+峡部切除+右侧腺叶次全切除术+气管旁淋巴结清扫 术。分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状 腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺左叶，细致清除气管旁淋巴结。同上离断右甲状腺血管， 用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将右叶大部连峡部切除，残留约拇指大小。 缝合右叶残面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根，持续负 压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术 程顺利，病人安返。 甲状腺腺叶切除术+峡部+部切 麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向 作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电 刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧至胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上下 皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。 探查发现，甲状腺两叶上极可及多发结节，左叶上极可及一囊性结节，约 2*1.8cm。分 离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将 左叶部分甲状腺连囊肿切除，送冰冻，缝合左叶残面。术中冰冻报告：甲状腺囊肿。同法离 断右甲状腺血管，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将右叶部分切除。缝合右 叶残面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。 清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利， 病人安返。 甲亢手术 患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约 一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。 用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切 迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁 乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织， 切 开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开，横行切开右侧颈前肌群。探查见患者右侧甲 状腺大小约 8×6×5cm3，内有数枚结节，最大约 2cm；左侧大小约 6×5×4cm3，内未见结 节。向上分离右侧甲状腺上极，离断结扎甲状腺上动静脉，向下分离至甲状腺中极，结扎离 段中静脉，暴露喉返神经，避免损伤，分离结扎甲状腺下极动静脉，予以结扎后离断；连同 峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除右侧甲状腺腺叶，保留背面少量 被膜。标本送冰冻，结果示：右侧结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进。向上分离左侧甲状腺 上极，离断结扎甲状腺上动静脉，向下分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，暴露喉返神经， 避免损伤，分离结扎甲状腺下极动静脉，予以结扎后离断；用数把血管钳夹住甲状腺组织， 边钳夹边切除，切除左侧甲状腺大部分，保留约 2拇指大小甲状腺；结扎切面出血点，缝合 切面。置一颈部引流管；仔细止血；清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合 法缝合。术中出血约 200ml，术程顺利，病人安返。 右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴 结清扫 患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约 一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。 用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切 迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组 织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见右侧及峡部甲状腺内有数枚结 节，暗红色，质硬，最大约 2.5cm，整个包绕气管，局部侵犯气管，并与双侧喉返神经粘连， 部分甲状腺延伸致胸骨后方，周围可见十数枚肿大淋巴结；质硬，最大约 1.5cm，其中可见 已肿大淋巴结与右侧颈总动脉及右侧颈内静脉粘连致密；左侧探查未见结节。切除右侧甲状 腺上极部分肿块，标本送冰冻，结果示：右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移。决定行右甲状 腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫。 将切口向右侧乳突处延伸呈 L型切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌，分离颈阔肌直至颈总 动脉甲状腺分支水平上约 1cm 处；向上分离结扎甲状腺上极动静脉；向下分离至甲状腺中 极，结扎离段中静脉，分离右侧甲状腺下极，结扎并离段甲状腺下动静脉，连同腺峡部及右 侧剩余甲状腺及病灶一并切除；暴露左侧甲状腺下极，离断结扎甲状腺下动静脉，向上分离 至甲状腺中极，结扎离段中静脉，分离结扎甲状腺上极动静脉；沿甲状腺后包膜切除，切除 左侧甲状腺大部分，仅剩后包膜及约半个拇指大小。结扎切面出血点，对拢缝合切面。沿胸 锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙，上至颈总动脉 甲状腺分支水平上约 1cm，下至锁骨水平，牵开胸锁乳突肌，沿颈内静脉骨骼化处理，上至 颈内静脉面静脉分支水平，下至锁骨水平，骨骼化颈总动脉，下至锁骨水平，上至颈总动脉 甲状腺分支水平，保留迷走神经、膈神经、副神经进行右侧颈部清扫，上至颈总动脉甲状腺 分支水平，下至锁骨水平，内至气管右侧缘，外至斜方肌外侧缘，连同右侧颈前肌群（右胸 锁乳突肌除外）整个切除。 置一颈部引流管；仔细止血；清点器械无误后，缝合皮下及皮肤层。术中出血约 300ml， 术程顺利，病人安返；标本送病理。 甲状腺腺叶切除术 患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约 一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。 用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切 迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁 乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织， 切 开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中极背面有一约 4× 3cm2 左右结节，灰白色囊性，左侧探查未见结节。向下分离右侧甲状腺下极，暴露喉返神 经，避开喉返神经，离断结扎甲状腺下动静脉，向上分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉， 分离结扎甲状腺上极动静脉；保留甲状腺峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切 除，切除右侧甲状腺约 85％甲状腺，保留背面少量被膜。标本送冰冻，结果示：右侧甲状 腺囊肿。结扎切面出血点，缝合切面。置一颈部引流管；仔细止血；清点器械无误后，依次 缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 乳房手术 乳房区段切除术 患者今日取仰卧位，硬膜外阻滞达成后，常规消毒铺巾，作乳晕旁弧型切口切开皮肤， 暴露乳腺组织，探察见乳房外上象限内大量质硬结节，用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电 刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将病变区及包括肿瘤在内的乳腺组织充分暴 露。将乳房外上象限在病变两侧呈梭型切开乳腺组织，切向深部时，将两侧切口逐渐靠向乳 头，逐渐相互连接，切除病变乳腺。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于切缘处放置 14＃硅 胶引流管一根，清点器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。引流管以负压引流袋持续负压 吸引。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 腺瘤切除术 硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺 组织，探查见右乳外下象限内约 2*1.8cm肿块，质中。用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀 切开肿块包膜，游离并切除肿块。作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外 上象限内约 3*2.5cm肿块，质中。同上法切除肿块。术中冰冻报告：纤维腺瘤。彻底止血， 清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 乳腺癌改良根治切除术 麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，切开皮肤，挖除肿瘤，送冰冻病理，结果示：乳 腺导管癌。决定行乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一横梭型切口，切口 距肿瘤 5cm 左右。切开皮肤后，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛 细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外侧至背阔肌前方。 将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离，然后分离胸大肌、胸小肌间脂肪淋巴组织，在腋窝顶部解剖 腋静脉，清除腋血管神经周围的脂肪淋巴组织，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织， 最后将其与腋部淋巴结、脂肪组织、整个乳房成块切除。保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分 支以及胸长和胸背神经及肩胛下血管。以蒸馏水冲洗创面，彻底止血。于腋窝处放置橡皮引 流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，缝合皮肤。术中出血少，术程顺利，病人 安返。 乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术 硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，以肿瘤为中心，环绕乳头作一横梭型切口， 用蚊式钳夹持皮下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣，将乳腺组 织充分暴露。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺，切除乳腺，见肿块大小约 7cm*6cm， 边界不清，质硬，色灰白。术中冰冻病理报告：左乳浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根 治术。 清理皮瓣多余脂肪，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上 方，内抵胸骨正中线，外侧至背阔肌前缘。然后分离暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外侧缘 潜行解剖胸肌间隙，清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝，逐步小心分离至暴露腋静 脉及臂丛神经，清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织，保留肩胛下静脉，结扎腋血管各分 支，清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管，清除肩胛下血管周 围的脂肪结缔组织。并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经，切除淋巴 脂肪组织。将胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸 长和胸背神经。以稀碘伏和温生理盐水冲洗创面，彻底止血。于腋窝处放置一引流管，持续 负压吸引。清点器械无误后，缝合皮肤。 术中出血 100ml，术程顺利，病人安返病房。标本及挖取淋巴结共 30枚送病理。 左乳癌改良根治术＋腹部皮瓣转移手术 患者今取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，探查见左乳乳头上方一大小约 5cm，质 硬，界欠清，活动欠佳，与皮肤轻度粘连，与胸壁无粘连，腋窝可及数枚淋巴结，质硬，活 动欠佳；右乳无殊；取左乳肿块部位约 3cm 长切口，切开皮肤，切除部分肿瘤，送冰冻病 理，结果示：左乳腺浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心，环绕 乳房作一横型梭状切口，切口距肿瘤边缘 4cm 左右。切开皮肤后，分离皮瓣，在皮肤及浅 筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌 上方，内抵胸骨正中线，外测至背阔肌前缘。由内向外，由下向上，将乳腺从胸大肌筋膜浅 面（包括筋膜）分离。然后分离暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙， 清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝，逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经，清除 腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织，结扎腋血管各分支（保留肩胛下静脉），清除腋血管周 围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管，清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。 并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经，将乳房向外侧牵拉，切除淋巴 脂肪组织。将乳房向外侧牵拉，切除淋巴脂肪组织。至此乳腺、胸肌间淋巴结、腋淋巴结整 块切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。考虑皮瓣对合困难，拟行 腹部皮瓣转移术：取脐下一梭形切口（包括肚脐），切口长约 25cm，切开皮肤及皮下脂肪组 织，右侧在腹直肌浅筋膜外进行分离，穿支血管予以电凝止血；分离并保留肚脐；分离左侧 皮下组织，直至脐周 4cm 以内，保留腹璧上动脉及其分支，沿中间切开左侧腹直肌浅筋膜 直至肋下，分离腹直肌终点并离段，保留左腹璧上动脉血供，分离左腹直肌；将乳房区皮下 与腹部皮下贯通，将带左腹直肌及左腹璧上动脉的腹璧皮瓣通过贯通处转移至乳房区，检查 血供完好，将皮瓣下部固定于第六肋，于腋窝处放置一引流管，以温生理盐水冲洗创面，彻 底止血。缝合乳房区皮肤；另外腹部创面仔细止血，对拢缝合已切开的腹直肌浅筋膜，清点 器械无误后，缝合皮肤。引流管持续负压吸引。术中出血 300ml，术程顺利，病人安返。标 本及淋巴结送病理。 乳房单纯切除术 患者今日取仰卧位，硬膜外阻滞达成后，常规消毒铺巾，作乳晕旁环型切口切开皮肤， 暴露乳腺组织，探察见乳晕下乳腺正中直径 5cm 左右质硬结节，切除肿块送冰冻病理示： 乳腺炎性肿块伴出血坏死，导管上皮增生。决定行右侧乳房单纯切除术。用组织钳夹持皮肤 下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将乳腺组织充分暴露。从 乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺，完全分离后，切除乳腺。以稀碘伏冲洗创面，彻底止 血。于切缘处放置 14＃硅胶引流管一根，清点器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。引 流管以负压引流袋持续负压吸引。术中出血少量，术程顺利，病人安返 乳腺癌根治术 患者今日取仰卧位，全麻达成后，常规消毒铺巾，切开皮肤，挖除肿瘤，送冰冻病理， 结果示：乳房癌。决定行左侧乳腺癌根治术。以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一梭型切口， 切口距肿瘤 2cm 左右。切开皮肤后，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣 的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外测至背阔肌前 方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。然后逐步分离胸大肌，至肱骨大结节胸大肌起始部，切 断胸大肌肌腱,暴露胸小肌，保留胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外测支。在喙突处切断胸小 肌止点，在胸小肌深面解剖腋静脉，清除腋血管周围的淋巴组织，保留胸长神经、胸背神经 及肩胛下血管。切断胸小肌与肋骨的附着处，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织， 将其与腋部淋巴结、脂肪组织、胸小肌和整个乳房成块切除。保留胸前神经分支以及胸长和 胸背神经。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于胸大肌和腋窝处放置 18＃硅胶引流管两根， 持续负压吸引。清点器械无误后，缝合皮肤。术中出血 200ml，术程顺利，病人安返。 双乳区段切除术＋巨乳缩小手术＋双乳塑形术＋右侧副乳切除 术 患者今日取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾、留置导尿，作绕乳晕一圆形切口及该 切口外约 2.5cm处一圆形切口，切除该两圆形切口内的皮肤，用组织钳夹持皮肤下组织牵开， 以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将乳腺组织充分暴露。取外上象限，以 水平线为下界，以乳晕侧 45 度角线为上界，作一长约 10cm 梭型区段切除，深达乳房后间 隙，区段切除后仔细止血，（切除约 150克）；用 3－0 DEXON对拢缝合切缘，取内上象限， 以水平线为下界，以乳晕侧 30度角线为上界，作一长约 8cm梭型区段切除，深达乳房后间 隙，区段切除后仔细止血，（切除约 60克）；用 3－0 DEXON对拢缝合切缘；用 1－0 PROLENE 荷包式皮下缝合大圆切口，抽紧荷包，至内口直径约 5cm，将内口与乳晕切缘用 6－0 DEMORON缝合。同样处理对侧乳房。另取右侧腋窝处一皮肤皱褶作一长约 5cm切口，切 开皮肤，分离副乳组织，予以切除，仔细止血，用 5－0 DEXON皮内缝合皮肤。术后清点 器械及纱布无误；术中出血少量，术程顺利，病人安返。 胃肠道手术 胃癌根治术 麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，取上腹部正中切口绕脐，长约 20cm，逐层切开 进腹。探查发现，肝脏外形质地正常，网膜、结肠及盆腔未见明显转移病灶，胃窦部小弯侧 可及一肿块约 5*4cm，侵及浆膜。遂决定行胃癌根治术，胃大部切除+淋巴结清扫术。提起 胃结肠韧带，游离大网膜，离断网膜左右血管，向上分离胰腺前被膜。清扫肝十二指肠韧带 内淋巴结，离断胃右血管，游离幽门十二指肠球部，在幽门下约 3cm 处边切除边缝扎离断 十二指肠，残端包埋。近肝面离断肝胃韧带，清扫腹腔干旁淋巴结，近根部离断胃左动脉。 清扫脾动脉旁淋巴结。在胃拟切断处上 Kocher钳，边切除边缝扎，大弯侧留 2横指宽上肠 钳拟作吻合口用，切除约 3/4胃。距屈氏韧带约 10cm处提起空肠与残胃行结肠前端侧吻合， 空肠近端对小弯。吻合口两侧加固缝合。彻底止血。以蒸馏水冲洗腹腔，于吻合口处置腹腔 引流管一根。清点纱布器械无误后，逐层关腹。术中出血少量，手术过程顺利，术毕，病人 安返病房。 胃癌根治术（远端胃切除＋D2＋淋巴结清扫＋毕 II 式消化道重 建） 患者今取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾留置导尿，取正中绕脐切口，长约 25cm， 切开皮肤，逐层进腹，探查见：肿块位于胃窦部，大小约 3cm，已经侵犯浆膜层，肿块约在 幽门上方 3cm，肝脏、胆囊、脾脏、小肠、结肠、肠系膜、大网膜、盆腔、腹壁未见明显转 移灶，未见腹水。决定行胃癌根治术。沿横结肠壁分离胃结肠韧带，从肝曲直至脾曲，并剥 除浅层结肠系膜层；连带剥除胰腺外包膜。打开 Kocher 切口，分离十二指肠起始段，分别 结扎胃右动静脉，并离断；分别结扎胃网膜右动静脉，并离断；分离幽门周围血管并结扎离 断，直至幽门下约 3cm，避开胆总管，于十二指肠起始段上一 55mm直线切割器，进行切割 吻合；并用丝线对十二指肠残端进行荷包包埋。分离肝胃韧带，牵开胃壁，分离结扎胃短静 脉，并离断；离远端胃约 70％左右，分离此处胃周围各血管分支，结扎并离断；在此处上 一 100mm直线切割器，进行切割吻合，切除标本；用丝线对小弯侧荷包包埋，剩下约 5cm， 用于消化道重建。沿肝固有动脉分离周围结缔脂肪组织（进行第 7－9组淋巴结清扫），沿门 静脉周围清扫结缔组织（第 12、13组淋巴结）。取屈氏韧带下约 20cm处空肠长约 4cm置于 横结肠前方，拟与胃残端大弯侧进行吻合；与目标空肠置一肠钳，切开空肠壁，仔细消毒， 取目标胃残端大弯侧上一肠钳，剪去吻合器吻合处，长约 4cm，仔细消毒，对拢吻合处，用 丝线分别间断缝合后壁及其前壁；用丝线荷包加固双侧角部，仔细检查见吻合口可容纳二横 指，仔细检查吻合口，部分位置荷包加固。仔细止血，用温生理盐水冲洗腹腔，吸尽后，于 吻合口处、睥窝各置一引流管，清点纱布、器械无误后，逐层关腹；术程顺利，术中出血约 300ml，标本及淋巴结送病理，病人安返。 whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0 患者全麻＋持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取上腹部屋 顶样切口，长约 30cm, 逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见 明显转移灶，胃肿瘤位于胃窦处，约 15*10*8cm 大小，呈溃疡侵润状,外生型，侵出浆膜, 并侵犯十二指肠、胰腺、横结肠，腹腔干、肝动脉、胃左动脉被癌肿包绕，并可见核桃大小 淋巴结，移动度小，各站均见质硬淋巴结。确定可以切除后，遂准备行 whipple手术+D3清 扫术。 打开 Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤 侵犯，但胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织， 辨认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉、胃十二指肠动脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧 带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离游离处横结肠系膜前叶， 直达胰腺前包膜，清除胰体尾前包膜。探查发现结肠中动脉被肿瘤包裹。根部结扎切断胃网 膜右动静脉。距肿瘤侵犯之横结肠两侧 5cm处离断结肠。 沿贲门游离胃小弯，清除 No1 LN 及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组 织，游离脾胃韧带，保留一支胃短血管，10cm直线切割器离断胃体，切缘距肿瘤约 6.0cm。 将远端胃向右翻起，分离至胰颈处。结扎胆囊管、胆囊动脉，切除胆囊。暴露胆总管，距胆 囊管开口下方 1.5cm 处离断胆总管。暴露肠系膜上静脉，在胰颈处离断胰腺。暴露屈氏韧 带并游离，距屈氏韧带 10cm处离断空肠。将标本向右翻起，在胰腺勾突处离断，完整切除 标本。 将十二指肠韧带骨骼化，并沿肝动脉清扫至腹腔干。分离胃左动静脉跟部并结扎离断， 清扫脾动脉表面组织，切除其间清扫的淋巴与结缔组织。清扫完成，术中未发现明显癌肿残 留。 仔细寻找胰管未果，遂端端缝合胰肠，满意。整形胆总管，距胰肠吻合口 6cm处作胆肠 端侧吻合，并置入 16 号 T 字管，缝合满意。游离两侧结肠系膜，将结肠端端缝合，满意。 距胆肠吻合口 40cm处作胃肠端侧吻合，输入袢对小弯侧，缝合满意。距胃肠吻合口４０cm 处作一空肠造瘘，满意。间断缝合结肠系膜间隙，防止术后内疝。重建完成。 仔细冲洗腹腔，于 winslows孔处、脾窝各置一根引流管，T字管、空肠造瘘管与壁层腹 膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定 各引流管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁 LN根治术+毕 II吻合术/R0 患者全麻＋持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至 脐下 3cm正中切口，逐层进腹，腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现：盆腔 Douglas窝、 小肠、结肠及系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于贲门处，约 6*4cm 大小，侵出浆 膜，移动度较差，各站可见肿大淋巴结。胆囊呈慢性炎症改变，并与胃窦出粘连。确定可切 除后，遂准备行全胃切除术，联合脾脏胆囊切除术。 打开 Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，肝下下腔静脉、主动脉间隙未见肿瘤 侵犯，胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨 认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。 紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，切除被肿瘤侵犯之 系膜，直达胰腺前包膜，切除部分胰腺头颈部表面组织，清除胰体前包膜。分别于根部结扎 切断胃网膜右动静脉，清除其间的 NO6 LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。 55mm直线切割器封闭切断十二指肠，1号丝线作荷包包埋，满意。 向左侧翻起胃体，继续剥离部分胰体前包膜，沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断 胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。于胰体下方仔细游离出胰腺下方与十二指肠、 结肠的间隙。解剖脾动脉，并于其发出处远端 2.5cm处双重结扎切断，结扎切断其下方的脾 静脉。托出脾脏，迅速钝性分离脾肾韧带、脾结肠韧带，电刀离断胰体，出血点仔细缝扎， 处理满意。 继续向胃近端清扫，清除 NO1 LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组 织，充分游离食管 7cm。荷包钳于贲门以远 4CM处离断食管，切除标本，检查食道粘膜， 光滑无肿块和溃疡。置入 28mm吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部，满意。 清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结（NO789LN），骨骼化动脉。充分暴露门静脉、 肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋巴 结、胰头后（NO12、13 LN）以及下腔静脉与腹主动脉旁淋巴结整块切除，近端淋巴管结 扎。清扫腹腔干左侧后腹膜、肠系膜上动脉根部淋巴结，切除少量膈肌脚组织。清扫完毕。 解剖 Calot三角，结扎胆囊管、胆囊动脉，并离断，完整切除胆囊，胆囊床无明显渗血。 于屈氏韧带以远 15cm处切断空肠系膜，结扎切断血管弓，无空肠血管分支离断。切断 空肠。远端置入 28mm吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合满意，吻合口无张力。 检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。55mm直线切割器封闭空肠断端，满意。 于食道空肠吻合口下方 40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合，满意。间断缝合空肠系膜 与结肠的间隙，防止术后内疝。于端侧吻合口近端 5cm 左右输入袢处作空肠造瘘，导入输 出袢，妥善固定。重建完成。 仔细冲洗腹腔，于 winslows 孔、脾窝处各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定 并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流 管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠 Roux-y吻合术 患者全麻＋持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至 脐下 3cm 正中切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、小肠、结肠及系膜、肝脏均未见明显转 移灶，胃肿瘤位于胃底贲门处，溃疡浸润型，约 9*7cm大小，向后侵出浆膜，侵入胰体尾， 移动度较差，各站可见肿大淋巴结。确定可切除后，拟行全胃切除术，联合脾脏、胰体尾切 除术、淋巴结清扫术。 打开 Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，肝下下腔静脉、主动脉间隙未见肿瘤 侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，并结扎 切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。 紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜， 清除正常胰体前包膜。分别于根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的 NO6 LN，切除 十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。离断十二指肠球部，间断缝合十二指肠残端，1号丝 线作荷包包埋。 向左侧翻起胃体，继续剥离部分胰体前包膜，沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断 胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。于胰体下方仔细游离出胰腺下方与十二指肠、 结肠的间隙。解剖脾动脉，并于其发出处远端 2.5cm处双重结扎切断，结扎切断其下方的脾 静脉。托出脾脏，分离脾肾韧带、脾结肠韧带，电刀离断胰体，出血点仔细缝扎，残端以 prolene线缝闭，并以生物胶封闭。 继续向胃近端清扫，清除 NO1 LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组 织，充分游离食管 7cm。荷包钳于贲门以远 6CM处离断食管，切除标本，检查食道粘膜， 光滑无肿块和溃疡。置入 28mm吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部。 清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结（NO789LN），骨骼化动脉。 于屈氏韧带以远 15cm处切断空肠系膜，结扎切断血管弓，无空肠血管分支离断。切断 空肠。远端置入 28mm吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合满意，吻合口无张力。 检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。间断双重缝合封闭空肠断端。于食道空 肠吻合口下方 40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。间断缝合空肠系膜与结肠的间隙， 防止术后内疝。于端侧吻合口近端 5cm左右输入袢处作空肠造瘘，导入输出袢，妥善固定， 重建完成。 仔细冲洗腹腔，于 winslows 孔、脾窝处各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定 并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流 管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 全胃切除+胃癌根治术+食道空肠 Roux-y吻合术（沈倩云） 麻醉达成后，取仰卧位，留置胃管，导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下 3cm正中 绕脐切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶， 胃肿瘤位于胃体小弯近贲门处，约 3cm*2cm大小，呈溃疡浸润状，浆膜光整，与胰腺无粘 连，移动度大，各站均未见质硬淋巴结。确定可以切除后，遂准备行全胃切除+淋巴清扫术。 切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断 胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结 肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘根 部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的第 6组淋巴结，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结 缔组织。5.5cm直线切割器封闭切断十二指肠，1号丝线间断缝合加强。向左侧翻起胃体， 继续剥离胰体前包膜。沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉根 部，双重结扎切断。继续向胃近端清扫，清除第 1、2组淋巴结及其周围组织，切断迷走神 经，清除膈肌脚表面组织。充分游离食管左右侧，游离食管约 7cm 左右，于贲门上 3.5cm 处以荷包钳钳夹并切断，移除全胃标本。检查食道粘膜，光滑无肿块和溃疡。置入 28mm吻 合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部。清除肝总动脉及腹腔干周围淋巴结（第 7、8、9 组淋巴结），骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经肝十 二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋巴结整块切除（第 12组淋巴结），近端淋巴管结 扎。 于屈氏韧带以远 15cm切开空肠系膜，结扎切断血管弓，游离远端空肠。远端置入 28mm 吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合口无张力。检查食道空肠切缘，完整且未见肉 眼异常病变。单纯缝合封闭空肠断端。于食道空肠吻合口下方 40cm处作近端空肠与远端空 肠端侧吻合。间断缝合空肠系膜与结肠间隙。于端侧吻合口近端 6cm 左右代胃空肠处作空 肠造瘘，越过端侧吻合口入远端空肠，妥善固定。 仔细冲洗腹腔，于 winslows 孔处、脾窝各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定 并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流 管。手术过程顺利，术中出血少，标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查，病人送复苏 室后安返病房。 全胃切除+D3根治术+食道空肠 Roux-y吻合术/R0 患者全麻＋持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至 脐下 3cm正中绕脐切口，逐层进腹，腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现：盆腔、腹膜、 小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃体小弯处，约 5*3cm 大小，呈溃 疡浸润状,已侵出浆膜,与胰腺无粘连，移动度大，各站均未见质硬淋巴结。确定可以切除后， 遂准备行全胃切除+D3清扫术。 打开 Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤 侵犯，但胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织， 辨认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧 靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰 体前包膜。分别于胰腺头部上缘根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的 No6 LN，切 除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。5.5cm直线切割器封闭切断十二指肠，1号丝线作 荷包包埋，满意。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜。沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉， 结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。继续向胃近端清扫，清除 No1、2 LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管右、左侧，游离食 管约 7cm 左右。于贲门以远 3.5cm 处荷包钳钳夹并切断，切除标本。检查食道粘膜，光滑 无肿块和溃疡。置入 28mm吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部，满意。 清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结（NO789LN），骨骼化动脉。充分暴露门静脉、 肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋巴 结、胰头后淋巴结整块切除（NO12、13 LN），近端淋巴管结扎。清扫腹腔干左侧后腹膜 淋巴结，切除少量膈肌脚组织。清扫完毕。 于屈氏韧带以远 15cm处切断空肠系膜，结扎切断血管弓，无空肠血管分支离断。切断 空肠。远端置入 28mm吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合满意，吻合口无张力。 检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。单纯缝合封闭空肠断端，满意。于食道 空肠吻合口下方 40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合，满意。间断缝合空肠系膜与结肠 的间隙，防止术后内疝。于端侧吻合口近端 6cm 左右输入袢处作空肠造瘘，导入输出袢， 妥善固定。重建完成。 仔细冲洗腹腔，于 winslows 孔处、脾窝各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定 并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流 管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 右半结肠切除+淋巴清扫术 患者全麻达成后，取仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾，取右腹直肌切口， 切口长约 12cm，逐层切开进腹。探查：盆腔未扪及明显肿块，肠系膜可及多枚淋巴结，直 径约 0.5cm，质中，肝脏未扪及明显结节，肿块位于升结肠回盲部，直径约 5×4cm，侵及 浆膜。术中诊断回盲部癌，拟行右半结肠切除术。 游离结肠肝曲，分离肝脏与结肠肝曲的粘连。切开胃结肠韧带，游离横结肠肠段，距离 肿块约 16cm，清除幽门下脂肪淋巴组织。游离并离断结扎中结肠动、静脉右支。切开升结 肠外侧腹膜，游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管。仔细分离回盲部与周围的粘连， 游离回盲部及回肠末端约 6cm。离断并结扎右结肠动、静脉，沿肠系膜上静脉右缘向下分离， 结扎、切断回结肠血管，直至将肠系膜完全切开，同时清除肠系膜根部之脂肪淋巴组织。在 横结肠距离肿块约 16cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，并离断横结肠。同法离断末端 回肠，切除回肠末端约 6cm、盲肠，升结肠。右半横结肠。肠管断端清洁消毒后行横结肠、 回肠末端端端吻合术（3－0DEXON连续、1＃丝线浆肌层间断）。缝合横结肠系膜与回肠系 膜的游离缘。 检查无明显出血后，蒸馏水冲洗腹腔，放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误后逐层 关腹。术中出血 500ML，手术顺利，麻醉平稳，标本送病理，患者术后安返病房。 右半结肠切除 全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取上腹正中切口，切口 长约 12cm，逐层切开进腹。探查：盆腔未扪及明显肿块，肠系膜未及肿大淋巴结，肝脏未 扪及明显结节，肿块位于横结肠近肝曲，直径约 2×2cm，周围肠壁偏硬，浆膜光整，予缝 一针标记。拟行右半结肠切除术。 将小肠搬出腹腔，湿盐水纱布保护，游离结肠肝曲，提起横结肠，切开胃结肠韧带，游 离横结肠，离断结扎中结肠动、静脉右支，切断胃结肠韧带。切开升结肠外侧腹膜，游离升 结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管，离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末端。 将小肠按序放回腹腔，在横结肠距离肿块约 15cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，离断 横结肠，断端清洁并以碘伏消毒。同法离断末端回肠，切除回肠末端约 5cm。横结肠、回肠 末端行端端吻合（1＃丝线间断缝合，1＃丝线浆肌层间断加强）。缝合横结肠系膜与回肠系 膜的游离缘。 检查无明显出血后，蒸馏水冲洗腹腔，吻合口处放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无 误后逐层关腹。术中出血 100ML，术程顺利，标本送病理，病人安返病房。 远端胃大部切除+D1+根治术+毕 II吻合术 全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下 1cm正 中绕脐切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶， 术中未触及肿块，各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌，遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。 打开 Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤 侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切 断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断 胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上 缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的 NO6 LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与 结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠，切缘距肿瘤约 5cm，残端 1号丝线荷包包 埋。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎 切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除 NO1 LN及其周围组织。逐 把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜，充分游离胃。10CM直线切割器于近侧 1/5处离断胃，保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约 10cm。 于屈氏韧带以远 15cm处空肠经结肠前，与残胃作胃空肠端侧吻合，输入袢对小弯，小 弯浆肌层包埋。吻合满意，吻合口无张力。 仔细冲洗腹腔，于 winslows 孔处、置一根引流管，并引出体外，检查腹腔，未见活动 出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。 标本剖验，胃窦部见约 1cm粘膜凹陷，取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后 安返病房。 远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁 LN根治术+毕 II吻合术/R0 患者全麻＋持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至 脐下 3cm正中绕脐切口，逐层进腹，腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现：盆腔、腹膜、 小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃窦小弯近幽门管处，约 3*4cm 大 小，呈溃疡状,侵出浆膜,与胰腺头部粘连，移动度可，胰腺头部后方站可及肿大淋巴结。确 定可以切除后，遂准备行远端胃切除+D3清扫术。 打开 Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤 侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切 断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠，沿无血管区电刀切断 胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上 缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的 NO6 LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与 结缔组织。55 mm直线切割器切断十二指肠，切缘距肿瘤约 5cm, 残端 1号丝线荷包包埋， 满意。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结 扎切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除 NO1LN及其周围组织， 切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管右侧。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉 第二分支以远大网膜。充分游离胃。于胃近侧 1/5处，上肠钳离断胃，保留胃底及少量胃体, 切缘距肿瘤约 6cm。1号丝线单纯缝合小弯侧胃体。 将残胃翻向左侧，清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结（NO789LN），骨骼化动脉。 暴露左、右肾静脉，清除其周围与腹主动脉旁淋巴结(No16A2、16B1 LN)。清扫完毕。 于屈氏韧带以远 15cm处空肠经结肠前，与残胃作胃空肠端侧吻合，输入袢对小弯，小 弯浆肌层包埋。吻合口约 3.5cm，吻合满意，吻合口无张力。重建完成。 仔细冲洗腹腔，于 winslows 孔处、置一根引流管，并引出体外，检查腹腔，未见活动 出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术（沈倩云） 麻醉达成后，平卧位，留置胃管，导尿管，常规消毒，铺巾。取上腹屋顶状切口，长约 35cm，逐层切开皮肤、皮下及各肌层，离断肝圆韧带，进入腹腔。离断肝镰状韧带，探查 发现：肝脏质软，右膈下及右肝上可见楔形肿块，外形似肺，呈串珠分叶状，红润，质软， 富含血管，其下缘与右肝无粘连，基底附于膈肌，是否进入胸腔难以确认，中上腹肿块位于 小网膜囊内，约 20cm*15cm，葫芦状，囊实性，内含丰富血管，将胃、横结肠系膜及小网 膜囊向外顶出，腹膜、小肠和结肠系膜上可见扁小串珠状转移灶。考虑病变系低度恶性肿瘤， 决定行肿块切除术，拟先行切除小网膜囊内肿块，再请胸外科协助处理膈下肿块。 提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，仔细剥离肿块下界，肿块推压 横结肠及系膜，与之无粘连，剥离肿块后，约 6cm*4cm横结肠系膜乏血管，但横结肠血供 无明显受影响。继续向上剥离，肿块与胰腺无明显粘连。肿块左右界剥离疏松。肿块上界与 肝胃韧带及胃小弯、胃后壁粘连致密，考虑肿瘤侵犯，连胃小弯及胃后壁约 5cm*2cm整块 切除。移除肿块，消毒胃腔，并双层缝合胃体缺损，创面仔细止血。切除过程出血约 800ml。 请胸外科倪一鸣主任术中会诊协助治疗，建议予行膈下肿块游离暴露，以辨认是否有进 入胸腔。因肿块质脆，易出血，分离过程中出血量大，术中血压不稳，切除部分肿块后发现， 肿块深部侵入肝 VIII 段膈面，基底部位于膈肌，仍难辨认有否进入胸腔，经与倪主任商量 后决定：因术中出血量大，不打开膈肌进一步明确肿块来源，考虑低度恶性肿瘤，暂行姑息 性切除，术后再检查，必要时二期开胸手术。残面以多重缝合、OB胶、止血纱布严密止血。 仔细冲洗腹腔，于右肝上、右肝下、左侧腹腔各置一根引流管，检查腹腔，未见活动出 血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。术中出血量大，总出血量约 8000ml， 术毕送 ICU，标本送病理。 疝修补术手术 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术（沈岩） 麻醉达成后，留置导尿管，平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹股沟上循原切口进入。原 切口纤维化，解剖不清。打开腹外斜肌腱膜，仔细分离粘连，游离精索，其内环扩大约 3 指，因寻找疝囊困难，将阴囊物提出，切开睾提肌，打开疝囊，发现疝内容物为小肠， 可轻易回送，囊外组织增厚，游离疝囊，在高位缝扎。严密止血后，将阴囊内容放回阴囊。 术中诊断：右斜疝。决定行右斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣置入内环，周边与腹横筋膜 及腹肌疤痕缝合数针，再以巴德氏补片置于精索后方，周边分别与腹股沟韧带及联合腱疤痕 缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合腹外斜肌腱膜，逐层 关回。手术过程顺利，术中出血少，术毕，安返病房。 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术（沈倩云） 麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，取左耻骨联合至左髂前上棘连线上方两指作斜切 口长约 5cm。逐层切开皮肤、皮下组织，探及皮下环，打开腹外斜肌腱膜，游离精索，切开 睾提肌，打开疝囊，发现疝内容物已回缩，疝囊与腹腔相通。疝囊位于腹壁下动脉的外侧， 术中诊断：左腹股沟斜疝。游离疝囊，在疝环处高位缝扎，切除疝囊，探查发现内环扩大约 3指，决定行左腹股沟斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣顶部与疝囊缝扎处缝一针后置入内 环，周边与腹横筋膜缝合数针，再以巴德氏补片置于精索后方，周边分别与腹股沟韧带及联 合腱缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合腹外斜肌腱膜， 逐层关回。手术过程顺利，术中出血少，术毕，安返病房。 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术 麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾，取左腹股沟韧带中点上方 2cm至左耻骨结节连线 作切口，长约 6CM。逐层切开皮肤，皮下组织，探及皮下环，打开腹外斜肌腱膜，游离精 索，在精索内上方找到疝囊，疝囊远端未进入阴囊。横断疝囊，游离近端疝囊至疝囊颈部， 予 2＃线作荷包缝合关闭疝囊颈部，切除远端多余疝囊组织。取 Pluge网塞修剪后缝扎于疝 囊颈部，填充内环处，并将Mesh片修剪后于精索后方固定在耻骨膜、腹股沟韧带及联合肌 腱加强腹壁，创面及切口止血，探查无活动性出血，缝合腹外斜肌腱膜及皮肤，右侧同左侧 操作顺序。清点器械无误后逐层缝合。 手术经过顺利，术后安返。 急诊手术 胃穿孔修补术 麻醉达成后，平卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒铺巾，取上腹部正中切口，长约 15cm，逐层切开进腹。探查发现，肝脏外形质地正常，肝胃韧带，肝肾隐窝，肠间隙间见 大量脓腋及食物残渣，胃幽门管前可见一穿孔，直径约 0.8cm，孔周僵硬，可触及一肿块约 2.5*1.5cm，予行切除一小块行病检，冰冻报告：未见癌细胞。术中诊断：弥漫性腹膜炎， 胃溃疡穿孔。请示于吉人主任后决定行胃穿孔修补术。 沿垂直于幽门管方向间断缝合 5针关闭穿孔，表面涂以 OB胶，并以大网膜加强。以稀 碘伏水冲洗腹腔，于修补处及盆腔各置腹腔引流管一根。清点纱布器械无误后，逐层关腹。 术中出血少量，手术过程顺利，术毕，病人安返病房。 盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结 肠造瘘术 全麻达成后，仰卧位，取上腹绕脐正中探查切口，切口长约 10cm，逐层切开进腹。探 查后延长切口至约 25cm，探查发现：腹腔内大量积脓，恶臭，全结肠胀大，最大径约 8cm， 降结肠及脾曲、升结肠近盲肠部、回肠末端约 60cm，肠管发黑，温度低，无光泽，失去弹 性，肠管失活，坏死肠管系膜血管几无搏动，盆腔呈冰冻状，无法进入小骨盆探查，腹腔内 未扪及明显肿块，肠系膜未及肿大淋巴结，肝脏未扪及明显结节。术中诊断：弥漫性腹膜炎， 节段性结肠、回肠坏死。术中请李鸣主任、于吉人主任会诊，不考虑血管栓塞致肠坏死，遂 决定行盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术。 推开小肠，提起横结肠，切开胃结肠韧带，游离横结肠，离断结扎中结肠动、静脉，切 断胃结肠韧带。游离结肠脾区，注意保护胰尾及脾脏，切开降结肠外侧腹膜，游离降结肠， 注意保护左侧输尿管，离断结扎左结肠动、静脉。稍微游离乙状结肠。游离结肠肝曲，切开 升结肠外侧腹膜，游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管，离断结扎右结肠动、静脉。 游离回盲部及回肠末端