规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识

通信作者 :王拥军 , 100050首都医科大学北京天坛医院 Email: yongjunwang111@ yahoo. com. cn ·标准与讨论· 　　【编者按 】　大量的研究奠定了阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位 ,新近 的抗栓试验协作组汇总显示 ,阿司匹林使心肌梗死、脑卒中等高危患者的血栓性血 管事件和非致死性卒中分别减少四分之一 ,非致死性心肌梗死减少三分之一 ,血管性死 亡减少六分之一。但在国内对于脑卒中的二级预防用药尚未达成一致 ,为规范阿司匹 林在脑血管疾病的应用 ,中华内科杂志编辑部特约请国内心血管和神经学科专家充分 讨论并最终达成治疗缺血性脑血管病阿司匹林规范应用的专家共识。 规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识 中华内科杂志编辑部 　　一、急性缺血性卒中 (一 )证据 在治疗急性缺血性卒中已经评价过阿司匹林的作用 ,尚 未评价过其他抗血小板药物的作用 (包括噻氯吡啶、氯吡格 雷、阿司匹林和双密哒莫的复合制剂 )。目前已经完成两个 大规模的临床试验 ,包括国际脑卒中试验 ( IST)和中国急性 卒中试验 (CAST) [ 1, 2 ] ,均在卒中发病 48 h内应用阿司匹林 ( IST平均用药在卒中发病后 19 h, CAST则是 25 h)。 IST研究一共入选了 19 435例患者 ,结果显示阿司匹林 组患者 14 d病死率显著降低 (910%比 914% , P = 0103) ,缺 血性卒中复发率明显减少 ( 218% 比 319% , P < 01001) ,出 血性卒中则与对照组差异无统计学意义 (019% 比 018% ) ; 阿司匹林组随访 6 个月患者的死亡和致残率显著降低 (6112% 比 6315% , P = 0103)。 CAST研究一共包括 21 106例缺血性卒中患者 ,发病 48 h内给予阿司匹林 160 mg/d,共用 4周。结果显示阿司匹林 组早期病死率显著下降 (313%比 319% , P = 0104) ,缺血性 卒中复发率下降 (116% 比 211% , P = 0101) ,出院时阿司匹 林组的死亡和致残率与对照组相比有下降趋势 ( 3015% 比 3116% , P = 0108) ,但差异未达到统计学意义。 (二 ) 建议 1. 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者 ,应该 使用阿司匹林 ,剂量为 100～300 mg/d,应用 2～4周后调整 为二级预防长期用药剂量 75～150 mg/d。 2. 溶栓治疗的急性缺血性卒中患者 ,应该在溶栓治疗 24 h后使用阿司匹林 ,剂量为 100～300 mg/d。 3. 除非有阿司匹林使用禁忌证 ,否则不能用其他抗血 小板药物代替阿司匹林。 (三 )说明 阿司匹林应该尽早使用 ,原则上在发病 48 h内使用。 如果为了预防深静脉血栓和其他特殊情况需要使用肝素类 药物的话 ,联合使用阿司匹林是安全的。阿司匹林的禁忌证 包括胃肠道出血和过敏 ,此种情况下可以考虑使用其他抗血 小板药物。 二、非心源性缺血性卒中或一过性脑缺血发作 ( TIA )的 二级预防 (一 )证据 抗栓试验组对 287个随机临床对照研究进行了荟萃分 析 [ 3 ] ,结果显示具有卒中或 TIA病史的受试者服用抗血小板 药物可以显著降低其总病死率 ( P = 01002)、血管性病死率 ( P = 0104)、非致命性血管事件 ( P = 01002)、非致命性卒中 ( P < 010001)和心肌梗死 ( P = 01009)。其中阿司匹林使受 试者总血管事件降低 23%。进一步分析结果显示阿司匹林 最有效的二级预防长期应用剂量为 75～150 mg/d。 瑞典阿司匹林低剂量试验对 1360例卒中或 TIA受试者 使用阿司匹林 75 mg/d[ 4 ] ,结果显示阿司匹林组卒中和病死 率下降 18% ( P = 0102)。卒中、卒中合并 TIA、心肌梗死发 生率下降 16% ～20%。 欧洲卒中预防研究 22对卒中和 TIA患者给予阿司匹林 50 mg/d,结果显示卒中发生率下降 18% , 病死率下降 13% [ 5 ]。 (二 )建议 1. 对于非心源性卒中和 TIA (即动脉粥样硬化血栓性、 腔隙和隐匿性 )的患者 ,建议使用抗血小板药物 ,阿司匹林 (75～150 mg/d)或者使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂 ( aggrenox)或氯吡格雷 (75 mg/d)。 2. 对于有中高度出血并发症危险的患者 ,建议使用低 剂量阿司匹林 , 50～100 mg/d。 3. 对阿司匹林过敏的患者 ,使用氯吡格雷。 三、心源性缺血性卒中和 TIA的二级预防 (一 ) 证据 ·18·中华内科杂志 2006年 1月第 45卷第 1期 　Chin J Intern Med, January 2006, Vol 45, No. 1 抗栓协作组已经证实抗凝治疗在心房纤颤 (房颤 )患者 预防卒中的作用 [ 3 ]。 欧洲房颤试验对过去 3个月有卒中或 TIA的受试者给 予口服阿司匹林 300 mg/d[ 6 ] ,结果显示阿司匹林组卒中 /周 围血管栓塞发生率有下降趋势 (15% 比 19% , RR 0183, 95% C I 0165～1105) ,但未达到统计学意义。 (二 )建议 1. 对于伴有房颤的心源性卒中或 TIA患者建议长期口 服抗凝剂治疗。 2. 如果有使用抗凝剂禁忌证的患者 ,建议使用阿司匹 林 75～325 mg/d。 四、一级预防 (一 )证据 R idker等 [ 7 ]所做的阿司匹林在卒中一级预防中具有重 要意义的妇女健康研究 , 39 876例最初健康的女性 (45岁以 上 )接受阿司匹林 100 mg隔天一次 ,观察 10年 ,结果显示 : 阿司匹林显著降低女性首次卒中发生率达 17% (RR 0183, 95% C I 0169～0199; P = 0104) ,其中缺血性卒中下降 24% (RR 0176, 95% C I 0163～0193; P = 01009) , TIA下降 22% (RR 0178, 95% C I 0164～0194; P = 0101) ,同时未增加出血 性卒中的风险。65岁以上女性亚组分析结果显示阿司匹林 同时显著减少主要血管事件 (包括心肌梗死、卒中、血管事件 死亡 )达 26% (RR 0174, 95% C I 0159～0192; P = 01008) ,降 低心肌梗死发生率达 34% (RR 0166, 95% C I 0144～0197; P = 0104)。 (二 )建议 1. 女性健康研究提示在年龄 ≥45岁的女性应用小剂量 阿司匹林可以降低首次卒中的风险 ,为阿司匹林在卒中一级 预防中的应用提供了新的证据。 2. 对于已经有冠心病的患者 ,为了预防脑卒中 ,应该使 用小剂量阿司匹林 (75～150 mg/d)。 参 考 文 献 1 The International Stroke Trial ( IST) : a random ised trial of asp irin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaem ic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet, 1997, 349: 156921581. 2 CAST: random ised p lacebo2controlled trial of early asp irin use in 20, 000 patients with acute ischaem ic stroke. CAST ( Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet, 1997, 349: 164121649. 3 Antithrombotic Trialists′Collaboration. Collaborative meta2analysis of random ised trials of antip latelet therapy for p revention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002, 324: 71286. 4 Swedish A sp irin Low2Dose Trial ( SALT ) of 75 mg asp irin as secondary p rophylaxis after cerebrovascular ischaem ic events. The SALT Collaborative Group. Lancet, 1991, 338: 134521349. 5 European Stroke Prevention Study 2. Efficacy and safety data. J Neurol Sci, 1997, 151 Supp l: S12S77. 6 Secondary p revention in non2rheumatic atrial fibrillation after transient ischaem ic attack or m inor stroke. EAFT ( European A trial Fibrillation Trial) Study Group. Lancet, 1993, 342: 125521262. 7 R idker PM, Cook NR, Lee IM, et al. A random ized trial of low2dose asp irin in the p rimary p revention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med, 2005, 352: 129321304. 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识专家组成员 (按姓氏汉语拼音排名 ) : 　樊东升 　高山 　　高旭光 　贺茂林 　　胡学强 　黄一宁 　姜卫剑 　李小鹰 　李焰生 　吕传真 　　潘小平 　蒲传强 　戚晓昆 　孙宁玲 　王丽娟 　王少石 　　王拥军 　张苏明 　张微微 　张茁 　赵东 (收稿日期 : 2005210226) (本文编辑 :丁云秋 ) 欢迎订阅中华内科杂志 　　中华内科杂志为中国科协主管、中华医学会主办的内科领域高级学术期刊 ,创刊于 1953年 ,其发行量在中华医学会系列 杂志中名列前茅。创刊 50年来 ,一直以具有较高的学术水平而享誉国内外 ,很早即被美国权威检索刊物《 Index Medicus》收 录 ,近些年一直被医学最权威的数据库 Medline收录 ,近 5年来被收录的论文数逐年增加 (2000 - 2004年分别为 52、139、159、 168、183篇 )。2000年被国际 6大检索系统之一的美国化学文摘 (CA)收录 , 2004年又被俄罗斯文摘杂志 (AJ )收录。我刊为 《中国学术期刊综合评价数据库 》、《中国科学引文数据库 》来源期刊。从所刊论文被引用情况看 , 2004年总被引频次为 2368 次 ,影响因子为 11264,他引总引比为 0196,即年指标为 01176,位于中国科技期刊前列。2001年我刊入选新闻出版总署颁布 的“中国期刊方阵 ”的“百种重点科技期刊 ”。2002年底 ,我刊获得“第二届国家期刊奖提名奖 ”、“第三届中国科协优秀科技期 刊一等奖 ”。2005年初 ,我刊获得了我国期刊界的最高奖 ———“第三届国家期刊奖 ”;荣获“第三届中国百种杰出学术期刊 ”。 连续 5次获得中国科协“自然科学基础性、高科技学术期刊经费资助 ”。在《2003 /2004中国期刊年鉴 》中被作为重点介绍的惟 一医学学术期刊。为能更好地服务于广大医药卫生科技人员、促进国内外医学学术交流和医学科学事业发展 ,经编委会研究 决定 ,本刊从 2006年第 1期起版面由目前的每期 80面增至 88面 ,欢迎广大作者踊跃投稿。 ·28· 中华内科杂志 2006年 1月第 45卷第 1期 　Chin J Intern Med, January 2006, Vol 45, No. 1