急性肾损伤的诊断及治疗进展

·述评 · 急性肾损伤的诊断及治疗进展 梅长林 　张彤 　　作者单位 :200003 　上海 ,第二军医大学附属长征医院肾内 科 ,解放军肾脏病研究所 　　作者简介 :本刊副主编。教授 ,主任医师 ,博士生导师 ,现任第二军医大学附属长征 医院肾内科主任兼内科学教研室主任 ,全军肾脏病研究所所长 ,肾脏病学科带头人。目 前担任中华医学会肾脏病学分会副主任委员 ,上海市医学会肾脏病学分会主任委员 ,全 军肾脏病学分会副主任委员。先后荣获总后科技银星、上海市卫生系统“银蛇奖”一等 奖、中国医师奖 ,享受国务院政府特殊津贴 ,入选上海市领军人才。担任 11 本全国性杂 志的主编、副主编及常务编委。 　　急性肾损伤 (acute kidney injury , A KI) 既往 被称为急性肾衰竭 ( acute renal failure , ARF) 。 1951 年 , Homer W Smit h 首次引入了“急性肾衰 竭”这一概念 ,从生理学、病理学和临床方面对其 进行了全面描述并提出治疗原则[ 1 ] 。近年的研究 表明 ,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后 相关 ,而衰竭 (failure)一词易被理解为功能完全丧 失或进入终末期 ,不如损伤 (injury) 更能体现早期 的病理生理变化 ,不利于早期诊断及干预 ;其次 , 考虑到源于拉丁语的“renal”不如“kidney”更为通 俗易懂 ,因此 2005 年 9 月 A KI 网络工作组 (acute kidney injury network , A KIN) 建议使用 A KI 替 代 ARF[2 ] 。 1 　AKI的诊断 尽管“急性肾衰竭”这一疾病名称得到广泛认 可并经历了时间的考验 ,但是一直缺乏公认的诊 断标准 ,通常被定义为“肾功能突然下降且持续存 在”,但关于“突然”、“持续”及“肾功能降低的程 度”并没有统一的标准 ,不同文献中有30多种关 于 A RF 的定义 ,因此无法对不同的研究结果进行 比较。 2002 年 ,急性透析质量倡议小组 (ADQ I)第二 次会议制定了 ARF 的 RIFL E 分级诊断标准[3 ] , 并得到广泛认可。RIFL E 标准依据血肌酐、肾 小球滤过率 ( GFR)和尿量的变化将 ARF 分为 3 个 等级———危险 (risk) 、损伤 (injury)和衰竭 (failure) , 以及 2 个预后级别———肾功能丧失 (loss) 和终末期 肾病 ( end stage renal disease , ESRD) 。2004 年 , 来自美国肾脏病协会 ( ASN ) 、国际肾脏病协会 ( ISN) 、ADQ I 和欧洲重症医学协会 ( ESICM) 的肾 脏病和急救医学专家成立了 A KIN ,并在 2005 年 9 月在阿姆斯特丹举行了第一次会议 ,提出采用 A KI 替代 A RF ,并在 RIFL E 基础上对 A KI 的诊 断及分级标准进行了修订 ,诊断标准为[ 4 ] :肾功能 在 48 h 内迅速减退 , 血肌酐升高绝对值 ≥ 26. 4μmol/ L ,或较基础值升高≥50 %(增至1. 5倍) ; 或尿量 < 0. 5 mL ·kg - 1 ·h - 1超过6 h。并将 A KI分 为 3 期 ,分别与 RIFL E标准的危险、损伤和衰竭等级 相对应 ,见表 1。 表 1 　A KI的分期标准 分期 血肌酐 尿量 1 期 增加≥26. 4μmol/ L 或增至基线值的 150 %～200 %(1. 5～2. 0 倍) < 0. 5 mL ·kg - 1 ·h - 1超过 6 h 2 期 增至基线值的 200 %～300 %(2. 0～3. 0 倍) < 0. 5 mL ·kg - 1 ·h - 1超过 12 h 3 期 增至基线值的 300 %以上 ( > 3. 0 倍)或绝对值≥354μmol/ L 且急性增高≥44μmol/ L 　< 0. 3 mL ·kg - 1 ·h - 1超过 12 h 或无尿 12 h 　　该标准 A KI 的诊断时间窗为48 h ,强调 了血肌酐的动态变化 ,为临床早期干预提供了可 行性。此外 ,血肌酐只要轻微升高就可诊断 ,提高 ·771·上海医学 2009 年第 32 卷第 3 期 了诊断的敏感性。与 RIFL E 标准相比 ,去掉了肾 功能丧失和 ESRD 两个级别 ,因为这两个级别与 A KI的严重性无关 ,属预后判断 ;去掉了 GFR 的标 准 ,因为在急性状态下评价 GFR 困难且不可靠。需 要注意的是 ,由于 A KI 是一个临床综合征 ,这一诊 断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的 A KI ,尚需大量临床研究证实。A KI 常发生在慢性 肾脏病 (CKD) 基础上 ,血肌酐上升≥26. 4μmol/ L 的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。 2 　AKI的诊断标记物 目前 ,血肌酐和尿量仍是诊断 A KI 唯一可靠 的检测指标 ,也是 A KI 分期的依据。但是 ,血肌 酐并非敏感指标 ,从血肌酐的代谢及分布来看 ,血 肌酐不仅反映 GFR ,还受到其分布及排泌等综合 作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非 肾脏因素的影响。因此 ,需要寻找新的早期诊断 A KI 的生物标记物。目前已发现部分有价值的指 标 ,如半胱氨酸蛋白酶抑制剂 C(cystatin C) 、肾损 伤分子21 ( KIM21) 、中性粒细胞明胶酶相关脂质运 载蛋白 (N GAL ) 、白细胞介素218 ( IL218) 、富含半 胱氨酸蛋白 61 ( Cyr61) 、钠氢交换子 3 ( N H E3) 等。目前的基础研究及少量的临床研究表明 ,这 些指标可能较血肌酐有更好的敏感性 ,有助于鉴 别 A KI 的病因[5 ] 。但是 ,所有这些标记物尚处于 评估阶段 ,距临床应用尚有一段距离。 3 　AKI的治疗 A KI 的治疗原则是快速识别和纠正其可逆因 素 ,防止肾脏进一步受损 ,维持水、电解质平衡。 因此 ,无论何种原因引起的 A KI ,早期预防、早期 诊断、及时纠正肾前性因素都是非常重要的。 由于缺乏有效的药物治疗 ,肾脏替代治疗是 A KI 的主要治疗。急诊透析指征包括 :输注 碳酸氢钠不能纠正的严重的代谢性酸中毒 ,药物 治疗无效的高血钾症等电解质紊乱 ,利尿剂治疗 无效的肺水肿 ,以及严重的尿毒症症状 (如尿毒症 脑病、癫 发作和心包炎) 。由于 A KI 患者的血 流动力学不稳定 ,分解代谢旺盛 ,需要加强营养治 疗及更多的液体摄入 ,因此需要采取不同于 ESRD 患者的肾脏替代治疗模式。而且 ,不仅要关注其 短期存活率 ,还要最大限度地恢复其肾功能 ,如何 进行肾脏替代治疗对患者的预后有直接影响。关 于开始肾脏替代治疗的适宜时机、治疗模式选择 及合理的治疗剂量仍是目前临床研究的重点 ,尚 无统一标准。 3. 1 　开始治疗的时机 　目前 ,肾脏替代治疗的最 佳时机尚无统一标准。有学者提出 ,少尿 12 h 就 可考虑给予肾脏替代治疗 ,早期或预防性肾脏替 代治疗能更好地控制水、电解质和酸碱平衡 ,为原 发病的治疗创造条件 ,促进肾功能恢复 ,改善预 后。但是部分患者可能不需要肾脏替代治疗肾功 能就能恢复 ,过度的肾脏替代治疗可能增加肾脏 损害 ,增加风险。总之 ,关于 A KI 开始肾脏替代 治疗的时机尚无一致意见 ,临床医师可根据患者 的具体情况及时进行个体化治疗。 3. 2 　治疗模式 　目前采用的模式有多种 ,如间断 血液透析 ( IHD) 、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗 (CRR T)以及新兴的杂合式肾脏替代治疗 ( hybrid renal replacement t herapy , HRR T) 。 3. 2. 1 　血液透析与腹膜透析比较 　腹膜透析虽 无抗凝出血的危险 ,但有腹膜炎的可能 ,且对水分 和小分子的清除率均较血液透析差 ,因此在严重 高血钾、肺水肿时应首选血液透析。以下情况适 合行血液透析治疗 :病情危重、高分解型 ;心功能 尚稳定者 ;腹腔炎症后的广泛粘连 ;肺功能不全、 呼吸困难者 ;诊断未明的腹部脏器损伤者 ;腹部皮 肤感染 ,无法植管者。以下情况适合行腹膜透析 治疗 :非高分解型 ;心功能欠佳 ,有心律失常或血 压偏低 ;血管通路制造困难 ;有活动性出血 ,全身 肝素化有禁忌 ;老年患者或近期术后 ;小儿患者。 3. 2. 2 　IHD 与 CRR T 比较 　IHD 的优点是 :由 于缓慢、持续的液体及溶质的清除 ,使血流动力学 更稳定 ,最终可获得更多的液体清除和更持久的 溶质控制。但关于 IHD 与 CRR T 在 A KI 救治中 的疗效比较迄今无循证医学的结论 ,其中一个重 要原因是对于重症 A KI 患者 ,很难在 CRR T 与 IHD 之间做到真正的随机分组。前瞻性多中心的 Hemo DIA FE 研究[6 ] ,将 350 例危重 A KI 患者随 机分入 IHD 或连续性静2静脉血液透析滤过 (CVV HDF)组进行比较 ,结果发现 CVV HDF 组 的生存率并不优于 IHD 组。最近的一项荟萃分 析也显示 IHD 与 CRR T 的疗效无明显差异[7 ] 。 但是这些研究本身还存在许多不足之处 ,可能影 响结果 ,要得出最后结论还需要进一步设计更为严 密的临床试验。对于血流动力学不稳定的患者使 ·871· Shanghai Med J , 2009 , Vol . 32 , No. 3 用 CRRT 较为安全 ,但应加强监护 ,注意抗凝剂量。 3. 2. 3 　HRR T 　是近年发展起来的肾脏替代治 疗模式 ,采用方便操作的 IHD 技术 ,将治疗时间 延长 ,更缓慢地清除容量和溶质[8 ] 。目前这种模 式得到了越来越广泛的应用 ,但其对预后的影响 尚不明确。 3. 3 　治疗剂量 3. 3. 1 　IHD 　采用 IHD 可能需要增加治疗剂量 , 可增加每次治疗的强度 ,也可提高治疗的频率。 尽管有回顾性研究提示 ,透析剂量的增加与生存 率的改善相关 ,但尚无前瞻性的研究证据 ,目前也 无统一的剂量。 3. 3. 2 　CRR T 　关于 CRR T 剂量及不同方案与 预后间关系的研究不多 ,而且结果不尽相同。 CRR T 的治疗剂量分为“肾脏替代剂量”和“治疗 脓毒症剂量”,前者超滤率为1 400～2 400 mL/ h (20. 0～35. 0 mL ·h - 1 ·kg - 1 ) ,相当于传统剂量 ; 后者 > 3 000 mL/ h (42. 8 mL ·h - 1 ·kg - 1 ) ,可称 为大剂量。最近的一项随机对照试验将 200 例危重 A KI患者分为标准剂量组 (20. 0 mL ·h - 1 ·kg - 1 )和 高剂量组(35. 0 mL ·h - 1 ·kg - 1 ) ,两组间存活率及肾 功能恢复情况无明显差异[9 ] 。但多数研究结果支持 采用大剂量 CRRT治疗 A KI。 3. 4 　A KI 的预防 　A KI 的高危患者包括糖尿病、 高血压、冠状动脉性心脏病、周围血管病以及已知 的肾脏病尤其是肾病综合征患者等 ,应对其采取 合理的监测措施 ,以维持体液容量和血流动力学 稳定 ,慎重选择治疗药物和诊断性操作 ,将接触肾 毒素的机会降至最低。必要时采取预防干预措 施 ,最近研究证实 N2乙酰半胱氨酸联合0. 45 %氯 化钠溶液[10 ] 以及静脉输注碳酸氢钠[11 ] 均有助于 预防造影剂相关的 A KI。此外 ,在任何可能引起 A KI 的诊治操作后都应主动监测肾功能 ,并教育 患者常见的非处方药物 (如非类固醇抗炎药) 也有 肾毒性。 一般而言 ,继发于肾前性因素的 A KI ,如能及 早诊断和治疗 ,预后最好 ,肾功能可恢复到基线水 平 ,病死率 < 10 %。继发于肾后性因素的 A KI 也 常有良好的预后 ,如尿路梗阻诊断及时 ,治疗得当 , 肾功能也可恢复至基线水平。与之相比 ,继发于肾 性因素的 A KI 的预后较差 ,病死率为30 %～80 %。 发生在 CKD 或全身性疾病基础上的 A KI 转归较 差 ,肾功能很难完全恢复到基线水平 ,严重者可能 需要长期透析治疗。总之 ,A KI 的诊治和预防仍是 一个严峻的课题 ,应强调早期预防、早期诊断及针 对不同病因和病情的个体化治疗。 参 　考 　文 　献 1 Kellum J A. Acute kidney injury. Crit Care Med , 2008 , 36 (Suppl 4) : S1412S145. 2 Farley S J . Acute kidney injury/ acute renal failure : standar2 dizing nomenclature , definitions and staging. Nat Clin Pract Nephrol , 2007 , 3 : 405. 3 Bellomo R , Ronco C , Kellum J A , et al . Acute renal failure2 definition , outcome measures , animal models , fluid t herapy and information technology needs : t he Second International Consensus Conference of t he Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group . Crit Care , 2004 , 8 : R2042R212. 4 Mehta R L , Kellum J A , Shah S V , et al . Acute Kidney Injury Network : report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care , 2007 , 11 : R31. 5 Waikar S S , Bonvent re J V. Biomarkers for t he diagnosis of acute kidney injury. Curr Opin Nephrol Hypertens , 2007 , 16 : 5572564. 6 Vinsonneau C , Camus C , Combes A , et al . Continuous veno2 venous haemodiafilt ration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patient s wit h multiple2organ dysfunc2 tion syndrome : a multicent re randomised t rial . Lancet , 2006 , 368 : 3792385. 7 Pannu N , Klarenbach S , Wiebe N , et al . Renal replacement t herapy in patient s wit h acute renal failure : a systematic review. J AMA , 2008 , 299 : 7932805. 8 Kielstein J T , Kret schmer U , Ernst T , et al . Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patient s : a randomized cont rolled study. Am J Kidney Dis , 2004 , 43 : 3422349. 9 Tolwani A J , Campbell R C , Stofan B S , et al . Standard ver2 sus high2dose CVV HDF for ICU2related acute renal failure. J Am Soc Nephrol , 2008 , 19 : 123321238. 10 　Bagshaw S M , McAlister F A , Manns B J , et al . Acetylcys2 teine in t he prevention of cont rast2induced nephropat hy : a case study of t he pitfalls in t he evolution of evidence. Arch Intern Med , 2006 , 166 : 1612166. 11 　Merten G J , Burgess W P , Gray L V , et al . Prevention of cont rast2induced nephropat hy wit h sodium bicarbonate : a randomized cont rolled t rial . J AMA , 2004 , 291 : 232822334. (收稿日期 :2009201213) (本文编辑 :闫鹏) ·971·上海医学 2009 年第 32 卷第 3 期