美国卒中二级预防指南强调降脂治疗

第 1页 共 2页 中国医药报/2008年/12月/9日/第 B02版 临床用药 美国卒中二级预防强调降脂治疗 张茁 2008年，美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）就《缺血性卒中及短暂性脑缺血发 作（TIA）的二级预防指南》中的建议进行了更新，内容主要涉及抗血小板治疗和他汀类药物治 疗两个领域。 抗血小板治疗 仍以阿司匹林为主 证据 1：CHARISMA研究。阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的对照研 究（CHARISMA 研究）入选 15603 例具有心血管疾病或多重心血管危险因素的患者，随机双盲 给予氯吡格雷 75 毫克+小剂量阿司匹林（75 毫克~162 毫克）或安慰剂+阿司匹林（75 毫克~162 毫克），平均随访 28个月。结果发现，安慰剂组非致死性卒中的发生率高于氯吡格雷组，但两组 患者非致死性缺血性卒中的发生率无显著差异。两组颅内出血率均为 0.3%，联合治疗未增加严重 或致命性出血率，但中度出血率有所增高。这明阿司匹林加用氯吡格雷未显示额外益处。 证据 2：ESPRIT研究。动脉源性脑缺血后阿司匹林+双嘧达莫与单用阿司匹林的比较（ESPRIT 研究）纳入 2763例 6个月内发生过短暂性脑缺血发作（TIA）、一过性单盲或小卒中（改良 Rankin 评分≤3）的患者，比较阿司匹林（30 毫克~325毫克）联用双嘧达莫（200毫克，每天两次）与 单用阿司匹林对患者预后的影响，平均随访 3.5 年。结果显示，联合治疗可使主要终点事件（血 管性死亡、非致死性卒中、非致死性心梗及大出血）的发生率进一步降低 20%，可使绝对危险逐 年递减 1%。卒中二级预防中，加用双嘧达莫优于单用阿司匹林。该研究结果使阿司匹林联用缓 释双嘧达莫的推荐级别由Ⅱ/A 级升至Ⅰ/B 级。但研究同时显示，联用组患者不良事件较多，停 药比例较高，表明阿司匹林加用双嘧达莫能增强预防作用。 2008年美国卒中二级预防指南更改部分为：阿司匹林（50毫克～325毫克/天）、联合应用阿 司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是公认的初始治疗选择Ⅰ级推荐，A 级证据。与单用阿 司匹林相比，联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。建议联合应用阿司 匹林+缓释型双嘧达莫替代单用阿司匹林（Ⅱa级推荐，A级证据）。 采用他汀类药物 强化降脂 基于“通过强化降胆固醇治疗来预防卒中（SPARCL）”的研究证据，2008年 AHA/ASA对卒 中二级预防指南进行了更新，新指南进一步强调了强化降脂概念，扩大了卒中二级预防的强化降 脂人群。对于动脉粥样硬化性卒中或 TIA患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降 低卒中和心血管事件风险。 美国糖尿病学会第 67 届年会公布的 SPARCL 糖尿病亚组为极高危患者强化他汀类药物 治疗提供了证据。对阿托伐他汀 80 毫克治疗组和安慰剂组事件风险进行分析显示，与安慰剂相 比，阿托伐他汀强化降脂治疗使卒中合并糖尿病患者再发卒中风险降低 30%，冠心病事件和主要 冠脉事件风险降低 51%。而在原 SPARCL研究中，卒中事件风险降低 16%，主要冠脉事件风险降 低 35%。这些结果说明，卒中合并糖尿病这一极高危人群，他汀类药物治疗能更多获益。 SPARCL 的另一亚组分析——低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）亚组分析，为卒中/TIA 患者 LDL-C 降至更低水平提供了证据。研究者根据研究期间测得的 LDL-C 水平，将患者分为三组， 即 LDL-C无变化组，LDL-C降幅<50%组和 LDL-C降幅≥50%组，对各组再发卒中风险进行评估。 第 2页 共 2页 结果显示，LDL-C降幅越大，缺血性卒中再发风险越低。与 LDL-C无变化组相比，LDL-C降幅 <50%组，卒中风险降低 11%；LDL-C降幅≥50%组，所有卒中风险进一步降低 31%。同样，LDL-C 降幅越大，心血管事件及死亡风险越低。与 LDL-C 无变化组相比，LDL-C 降幅≥50%组主要冠 脉事件风险降低 37%，所有原因死亡降低 14%。对研究期间 LDL-C降至<1.8毫摩尔/升的患者和 LDL-C≥2.6毫摩尔/升的患者进行分析，结果显示，LDL-C降至<1.8毫摩尔/升时，卒中再发风险 显著降低 28%。 2007年 9月，巴塞罗那的欧洲心脏病学会议也对 SPARCL的脑出血问题进行分析发现，27.9% 的患者使用他汀类药物治疗后 LDL-C 下降超过 50%，但出血性事件并未增加，相反，各种心血 管事件出现了更大幅度的降低。结果表明，男性、年龄、高血压和出血性卒中病史是导致他汀类 药物治疗后出血危险增加的因素，而基线 LDL-C 的水平及其降低后的水平，都不是重要的危险 因素。 首先要明确的是，对不同危险程度的患者，LDL-C要达到不同的目标值。危险程度越高，需 要达到的 LDL-C 目标值越低。这是卒中二级预防的危险分层及他汀类药物治疗的目标值。对于 极高危患者，即有缺血性卒中或 TIA，同时有确切的大动脉粥样硬化证据，或有动脉－动脉栓塞 证据，或伴有冠心病、糖尿病、不能戒断吸烟、代谢综合征之一者，应强化他汀类药物治疗，使 LDL-C降至 2.1毫摩尔/升，或 LDL-C降幅>40%；对于高危患者，即其他缺血性卒中或 TIA患者， 应进行标准降脂，使 LDL-C降至 2.6毫摩尔/升，或 LDL-C降幅在 30%～40%。LDL-C降至<1.8 毫摩尔/升或≥2.6毫摩尔/升，卒中再发风险显著降低 28%，LDL-C降低>50%，获益更多，与 LDL-C 无变化或降低<50%相比，LDL-C 降低达到或超过 50%，能更大幅度降低卒中和主要心血管事件 风险，同时不增加出血性卒中风险。 2008 年美国卒中二级预防指南更改部分为：基于 SPARCL 研究的证据，对于动脉粥样硬化 性卒中或 TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险 （Ⅰ级推荐，B级证据）。