脑血管痉挛防治神经外科专家共识

Chin J Stroke, May 2008, Vol 3, No.5356 ·指南与规范· 脑血管痉挛防治神经外科专家共识 中华医学会神经外科学分会 【关键词】 蛛网膜下腔出血；血管痉挛，颅内 脑血管痉挛（cerebral vasospasm）是神 经外科的常见临床问，其基础和临床研究 是目前国内外神经外科领域内的热点问题之一， 特别是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是致死、 致残的重要原因。目前，aSAH导致的脑血管痉 挛已经引起临床医生的普遍关注，同时在颅脑 损伤后可能发生创伤后的脑血管痉挛，其他颅 脑手术和血管内介入治疗后也可能引起继发性 脑血管痉挛，这些方面也需要临床的足够重视。 中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科 知名专家经数次讨论，提出《脑血管痉挛防治 神经外科专家共识》，旨在促进国内神经外科 医生对脑血管痉挛有更全面的认识，解决脑血 管痉挛诊断、预防和治疗的规范化问题，以造 福广大患者。 1 脑血管痉挛的定义及流行病学 1.1 脑血管痉挛的定义 1927年Moniz首次进行 人脑血管造影，1937年Dandy首次实施开颅手 术夹闭颅内动脉瘤，1951年Ecker首次根据脑血 管造影作出脑血管痉挛的诊断。根据国内外权 威神经外科专著的定义，脑血管痉挛即“颅内 动脉的持续性收缩状态”。 脑血管痉挛的诊断主要根据患者的临床症 状体征及脑血管造影的影像，如果仅在血管造 影时发现血管处于痉挛状态，患者没有相应的 神经功能缺损症状，则称为无症状性血管痉挛， 如果患者出现神经功能缺损症状，则称为症状 性血管痉挛，又称迟发性缺血性神经功能障 碍（delayed ischemic neurological deficits， DIND）。 通信作者 王硕 首都医科大学附属北京 天坛医院神经外科 E-mail captain9858@vip.sina. com 1.2 脑血管痉挛的流行病学 自发性蛛网膜下 腔出血（SAH）的发病率在不同国家和地区有 差异，总体发病率大约为每年10/10万人左右。 由此推测。我国每年大约有超过10万个新发病 例。SAH的最主要病因为颅内动脉瘤破裂，约 占全部病例的85%，这些病例除发病后早期死 亡者之外，大多数需要手术或介入治疗。其余病 例可能由其他少见原因导致，如脑血管畸形、中 脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）、 硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管性病变、烟雾病、 凝血障碍、肿瘤性出血、高血压、可卡因滥 用等。 由于诊断不同以及地区和人种差异， 不同的文献中报道的aSAH后脑血管痉挛发生 率差异很大，介于20%～80%之间，其中症状性 脑血管痉挛的发生率大约是10%～50%。 颅脑损伤性SAH后，脑血管痉挛的发生率 大约为27%～50%，特别是年轻患者以及入院 时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale， GCS）评分较低的患者[1]。 在脑血管疾病介入治疗过程中，根据文献 报道，脑血管痉挛的发生率大约介于17%～60% 之间[2-6]。 一般的神经外科开颅手术，术后也可能出 现脑血管痉挛，发生率大约在22%～49%之间， 如果未能及时诊断和治疗，可能导致迟发性脑 缺血，严重影响手术疗效[7-10]。 2 脑血管痉挛病因、病理生理及分类 2.1 脑血管痉挛的病因 位于脑底Willis动脉 环周围的颅内动脉瘤破裂常导致广泛的SAH， 流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物是导致 357中国卒中杂志 2008年5月 第3卷 第5期 脑血管痉挛的最主要原因。脑血管痉挛的发生 率以及严重程度多与蛛网膜下腔积血的多少 密切相关。 颅脑损伤、颅脑手术或血管内介入治疗过 程中，对血管的损伤、挤压和牵拉、血管内操作 中的机械刺激、造影剂等化学物质、以及手术中 出血流入蛛网膜下腔等因素也可导致脑血管痉 挛。 根据文献报道，在其他情况下，如结核性 和化脓性脑膜炎、偏头痛、高血压性脑病，也可 能诱发脑血管痉挛。 2.2 脑血管痉挛发生的病理生理机制 根据现 有研究成果，脑血管痉挛发生的病理生理机制 与下列因素有关： （1）血液及手术器械对血管壁的机械性刺 激； （2）血块压迫、血管壁营养障碍等导致血 管壁结构破坏； （3）氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并 释放氧自由基造成的损伤； （4）各种血管活性物质，如5－羟色胺 （5-HT）、儿茶酚胺、血红蛋白及花生四烯酸 代谢产物的缩血管作用； （5）颅内压增高，过量脱水治疗而不及时补 充血容量； （6）血管壁的炎症和免疫反应。 以上各种理化因素均可导致血管壁平滑肌 细胞膜通透性改变，钙离子内流增加，同时细 胞内钙库释放增多，最终导致平滑肌细胞内钙 离子浓度增加，促使血管平滑肌发生异常收缩， 导致血管痉挛。因此，钙离子超载是目前公认 的血管痉挛发生过程中最重要的环节。 脑血管痉挛发生后，颅内循环系统出现血 液动力学障碍，导致局部或弥漫性脑血流灌注 不足，脑组织处于缺氧状态，如果未能及时纠 正，可能出现一系列临床症状。因此，同时注意 神经功能的保护有利于改善脑血管痉挛的不良 后果。 2.3 脑血管痉挛的分类 2.3.1 根据病因，可分为四类（1）自发性SAH 引起；（2）颅脑损伤性SAH引起；（3）一些医 源性因素，如颅脑手术、脑血管造影、以及血管 内介入治疗操作等引起；（4）较少见的原因，如 结核性和化脓性脑膜炎引起。 2.3.2 根据部位或者范围可分为三类（1）弥漫 性脑血管痉挛，血管痉挛可同时涉及颈内动脉、 椎基底动脉、大脑中动脉、大脑前动脉的近段 等多支颅内主要血管，造影显示各血管显影不 清，呈线状；（2）多节段性脑血管痉挛，造影显 示一支或数支颅内动脉呈粗细不均的腊肠样或 竹节样痉挛；（3）局灶性脑血管痉挛，主要是 发生于破裂动脉瘤所在的载瘤动脉的局限性痉 挛。 2.3.3 根据血管造影显示的管腔狭窄程度，脑 血管痉挛可分为三级：重度，管腔缩窄50%或以 上；中度，管腔缩窄25%～50%；轻度，管腔缩窄 小于25%。 2.3.4 根据病程可分为两类：早发性脑血管痉 挛和慢性脑血管痉挛，后者也称为迟发性脑血 管痉挛。 （1）早发性脑血管痉挛：多于出血后24 h内 发生，急诊血管造影可发现，多为破裂动脉瘤 附近的单侧局灶性血管痉挛。传统的脑血管造 影通常只能发现颅内大血管的血管痉挛，采用 正交极化光谱成像（orthogonal polarization spectral imaging）的方法，可以定性和定量 研究大脑皮层的微循环血流状况。2003年一 项研究发现，SAH后早期（夹闭术前）有超过 50%的患者发生了节段性的微血管痉挛，血管 直径减少可多达75%，由此引起一系列临床症状， 并最终影响临床转归[11]。因此，及时发现微血 管痉挛的发生并尽早防治，是提高脑血管痉挛 疗效的关键之一。 （2）迟发性脑血管痉挛：典型的迟发性脑 血管痉挛多在SAH后第3～5天开始出现，第 7～10天达高峰，持续2～3周后逐渐缓解[12]。 Chin J Stroke, May 2008, Vol 3, No.5358 示脑血管各级分支。其缺点是不便在SAH后多 次重复检查。在有条件的情况下，对怀疑有血 管痉挛者可考虑行血管造影[15]。 如果血管造影证实患者存在严重的脑血管 痉挛，也可以考虑同时行血管内介入治疗，或直 接在痉挛部位行血管内球囊扩张术。 3.3.2 经颅多普勒超声（TCD）血流检测 TCD 是目前检测脑血管痉挛的一种常用方法，如果 TCD发现局部脑血管的血流速度增快，提示存 在血管痉挛导致的血管狭窄。目前常用的诊断 为大脑中动脉血流流速峰值大于200 cm/s 和（或）平均流速大于120 cm/s。这一指标与血 管造影显示的严重血管痉挛基本相符。 TCD的主要优点是无创伤，可连续多次重 复检测，可用于动态检测血管痉挛的病程以及 评价治疗效果。需要注意的是，TCD检测的特 异度较高，敏感度相对较低，其测得数值的准 确性与负责检测的医生的经验和技术有关，而 且由于颅骨厚度的限制，一般只能测定某些特 定的颅内血管节段。 在开颅手术中，也可利用超声技术在直视 下直接检测颅内血管的流速，了解是否存在脑 血管痉挛，并及时采取针对性治疗，如罂 粟碱或尼莫地平局部灌洗等。 3.3.3 CT CT对于12 h之内发生的急性SAH的 诊断准确率较高，根据CT显示SAH颅内的部位， 可以间接推测颅内动脉瘤的部位。但要注意 SAH检出率与出血后到接受CT检查的时间、出 血量和部位有关。CT检查距发病时间越长，敏 感度越低。如果出血后7 d行CT检查，阳性率下 降到仅50%左右。少量出血可因CT层面范围偏 差出现假阴性，另外对于贫血的患者（红细胞压 积<30%），CT检查也可出现假阴性结果。 根据SAH后24 h内CT显示的出血量，可推 测发生脑血管痉挛的危险性，即改良Fisher分 级（表2）[16]。 3.3.4 CTA、MRA 目前CT和磁共振血管成像 技术日益成熟。高分辨率的CTA、CT灌注成像 表1 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床分级 分级 Hunt和Hess分级法*[13] WFNS量表[14] Ⅰ 无症状或有轻度头痛、颈项强直 GCS评分15分，无运动功能缺损 Ⅱ 中度～重度头痛、颈硬，颅神经麻痹 GCS评分13～14分，无运动功能缺损 Ⅲ 轻度局灶性神经缺失，嗜睡或错乱 GCS评分13～14分，有运动功能缺损 Ⅳ 昏迷，中～重度偏瘫，去大脑强直早期 GCS评分7～12分，有或无运动功能缺损 Ⅴ 深昏迷，去大脑强直，濒死 GCS评分3～6分，有或无运动功能缺损 注：*有严重系统疾病（如动脉粥样硬化、高血压等）或血管造影证实严重脑血管痉挛者，加1 级；可把未破裂动脉瘤归为0级，把仅有颅神经麻痹而无急性脑膜刺激征者列为Ia 表2 改良的Fisher分级 分级 CT表现 发生脑血管痉挛的危险性（%） 0 未见出血 3 1 仅见基底池出血 14 2 周边脑池或侧裂池出血 38 4 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿 57 5 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血 57 3 脑血管痉挛的诊断 3.1 临床表现 3.1.1 病史 明确的颅内动脉瘤破裂导致SAH， 患者有典型的剧烈头痛发作史。其他情况还包 括颅脑损伤、血管内介入治疗、颅脑手术或其 他颅脑疾病史。 3.1.2 典型症状 脑血管痉挛本身并无典型的 特异性临床表现，一般在SAH后3～5 d，如果 出现意识状态的恶化，甚至伴随新出现的局灶 定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语，以及 颅内压增高的表现，如头痛、呕吐等，临床除外 电解质紊乱（高钠血症），CT检查除外继发性 脑积水及颅内血肿等后，需高度怀疑脑血管痉 挛的可能性。还有不明原因的体温升高、白细 胞上升也存在引起脑血管痉挛的可能性，需引 起临床重视。 3.2 临床分级 对于aSAH，临床常用Hunt- Hess分级和国际神经外科医生联盟（WFNS） 量表来判断病情严重程度（表1）。 3．3 辅助检查 3.3.1 数字减影血管造影（DSA） 脑血管造影 （DSA）是脑血管痉挛诊断的“金标准”，对动 脉瘤和脑血管畸形的阳性检出率高，可清晰显 359中国卒中杂志 2008年5月 第3卷 第5期 能够准确诊断颅内主要血管，如颈内动脉、大 脑中动脉、大脑前动脉A1段和基底动脉的严重 血管痉挛，但对于诊断小动脉的血管痉挛，以 及鉴别轻度和中度痉挛，尚有一定局限性。 4 脑血管痉挛的防治 4.1 脑血管痉挛的防治原则 以下关于脑血管 痉挛防治的主要循证证据多来自aSAH，其他 类型的脑血管痉挛可以此为参考，根据患者情 况酌情处理。 如前所述，脑血管痉挛一旦发生危害严重， 没有特异性的临床症状和体征，各种主要辅助 检查手段，如DSA、TCD、CTA等也都有各自的 局限性，而且脑血管痉挛在临床症状和血管造 影的影像上常表现出不一致性。此外，迟发性 脑血管痉挛多发生于SAH后第3～5天并持续 2～3周。因此，对于脑血管痉挛的防治原则应包 括病因治疗、预防为主、全程治疗、防治并发症 等四个方面。 （1）血管造影或TCD提示脑血管痉挛，患 者有临床症状：需要尽早治疗，动态监测。 （2）血管造影或TCD提示脑血管痉挛，患 者尚无临床症状：建议预防性治疗，同时动态 监测，如出现临床症状，及时调整治疗方案。 （3）血管造影或TCD未发现脑血管痉挛， 但患者有临床症状：也需要给予治疗，动态监 测。 （4）对于存在脑血管痉挛高危因素的患 者，如自发性aSAH、外伤性蛛网膜下腔出血 （tSAH）及大血管周围手术后等，尽管患者暂 时没有临床症状，仍需加强病情监测，并给予 预防性治疗。 （5）治疗原则包括改善血液动力学参数、恢 复脑血管自动调节机制、维持有效血容量、保 持有效脑灌注、控制颅内压，预防脑水肿等。 （6）一般性防治措施的两个核心环节是血 压和液体（血容量以及电解质平衡）的管理。 4.2 病因治疗 对于自发性SAH的患者，早期 病因治疗是治疗成功的关键。应在患者就诊后 尽早行脑血管造影（或CTA）检查，一旦证实 为颅内动脉瘤破裂，视患者情况尽早开颅行动 脉瘤颈夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。这样 可以显著减少动脉瘤再次出血危险，并为清除 引流蛛网膜下腔积血创造条件，如患者来院时 已超过最佳治疗时机，则应根据患者病情决定。 早期尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是 预防SAH后脑血管痉挛的有效手段。在对动脉 瘤等进行病因处理后，脑脊液引流可清除蛛网 膜下腔积血及减少其他致痉物质，降低颅内压， 预防脑积水。常用的方法包括反复腰穿引流血 性脑脊液、脑池或脑室内持续引流、腰椎穿刺 置管持续引流。 在一般的颅脑手术，以及血管内介入操作 中，也要考虑尽可能减轻局部血管刺激和损伤、 避免手术中出血流入蛛网膜下腔，诱发脑血管 痉挛。 4.3 药物治疗 4.3.1 钙拮抗剂 通过阻止血管平滑肌细胞的 钙异常内流来降低脑血管痉挛的发生率和严重 程度，是临床防治脑血管痉挛的最常用的方法。 国内外多项循证医学研究结果均证实钙拮抗 剂能够降低血管痉挛所致的缺血性神经功能损 伤，减少患者死亡率，改善预后。 在各种钙拮抗剂中，目前临床推荐使用的 主要是尼莫地平。这是一种具有颅内血管高度 选择性的第2代二氢吡啶类钙拮抗剂，对于颅 内血管以外的其他血管扩张作用较弱。 2007年循证医学中心的荟萃分析显示，尼 莫地平显著减少SAH后继发缺血症状，使脑血 管痉挛所致的死亡和致残相对危险度均明显下 降[17]。 尼莫地平目前也是美国心脏协会（AHA）[18]、 加拿大[19]及意大利[20]等多个国家和地区的SAH 诊疗指南中推荐防治SAH后脑血管痉挛的首选 药物。 遵循早期、全程、足量、安全的原则，推荐 Chin J Stroke, May 2008, Vol 3, No.5360 尼莫地平的用法和用量如下： （1）早期：自发性SAH患者入院后应尽早开 始给予尼莫地平，建议静脉输注。荟萃分析证 明，aSAH患者在发现出血后预防性应用尼莫 地平可显著减少脑血管痉挛引起的神经损伤 和死亡[21]。2006年对脑血管痉挛防治的综述表 明，尼莫地平被用于大多数aSAH患者脑血管 痉挛的预防性治疗[22]。对听神经瘤手术的患者， 2007年发表的随机临床对照试验表明，从开颅 术前1 d开始预防性使用尼莫地平注射液，预防 术后神经功能缺损的疗效显著优于从术中开始 使用[23]。 （2）全程：脑血管痉挛在SAH后可持续 2～3周，因此尼莫地平维持治疗至少需14～21 d。 《尤曼斯神经外科》（Youmans Neurological Surgery）第5版中明确指出，处理SAH患者脑 血管痉挛的一个重要原则是使用尼莫地平，疗 程为21 d[24]。建议尼莫地平静脉滴注14 d，后改 为口服序贯治疗。　 （3）足量：尼莫地平静脉输注的剂量依体重 而定。体重低于70 kg或血压不稳的患者：起始 剂量为0.5 mg/h，如耐受良好，2 h后可增加至 1 mg/h；体重大于70 kg的患者：起始剂量为 1 mg/h，如耐受良好，2 h后可增加至2 mg/h。 每天静脉给药剂量为24～48 mg。尼莫地平半 衰期约1.5 h，静脉给药建议采用输液泵持续给 药，以便保持稳定的血药浓度。口服推荐剂量 为60 mg，每4 h 1次。 （4）安全：2007年循证医学中心荟萃分析 结果证明，尼莫地平不增加aSAH后再出血的 发生率[17]。国际大规模临床试验证明尼莫地平 对颅内压的影响与安慰剂相似[25]。 （5）术中局部灌洗[26-28]：将新配置的尼莫 地平稀释液（1∶19尼莫地平注射液/林格氏液） 加温至与血液温度相同后，于术中脑池滴注。 4.3.2 镁剂 国内外一些临床研究证实，硫酸镁 （MgSO4）对脑血管痉挛有一定的防治作用。起 始剂量为10 mg/kg体重静脉滴注，维持剂量 为30 mg·kg-1·d-1[29]。目前镁剂防治脑血管痉 挛尚未得到其他指南推荐。 4.3.3 罂粟碱 罂粟碱是一种血管扩张剂，局 部应用可高度选择性作用于痉挛动脉，缺点为 作用时间短暂，对老年患者的血管舒张作用下 降[30]。 用法：0.3%罂粟碱溶液100 ml以0.1 ml/s 速度动脉内灌注。可用于血管内介入治疗时动 脉内灌注或开颅手术中局部灌洗。具体使用方 法请参照药品说明书。 4.3.4 其他药物 法舒地尔是一种蛋白激酶抑 制剂，主要通过抑制Rho激酶活性，减少血管 平滑肌细胞对细胞内钙离子浓度增高的敏感性。 日本一项随机临床试验（275例SAH患者）证实 法舒地尔能减少脑血管痉挛发生。根据其使用 说明，为避免诱发动脉瘤再破裂出血的危险性， 应在导致SAH的颅内动脉瘤被夹闭或栓塞后 再开始使用；而且用药时间不宜超过2周，其剂 型为静脉制剂[31]。法舒地尔的推荐用法为每日 2～3次，每次30 mg静脉滴注30 min。 关于内皮素受体拮抗剂的临床试验证实它 具有缓解血管痉挛的严重程度、降低脑缺血发 生率的趋势。 一些关于卒中的临床试验提示，他汀类药 物也能降低脑血管痉挛的发生率，改善预后，目 前尚处于临床试验阶段。 4.4 血管内治疗 脑血管痉挛的血管内治疗有 两种常用方法：球囊血管扩张成形术和动脉内 血管扩张药物直接灌注。二者可单独或联合使 用。 有研究表明，对于严重的节段性脑血管痉 挛，球囊血管扩张术后数小时内，60%～80%患 者的临床症状有明显改善。 球囊扩张技术的并发症与操作相关，包括 造成急性动脉夹层、动脉瘤夹移位等。一般只 适用于颅内大动脉的局限性痉挛。 4.5 血液动力学治疗 升高血压、扩容和血液 稀释合称为3H治疗，是临床较为常用的一种方 361中国卒中杂志 2008年5月 第3卷 第5期 法。如果采用，必须有加强监护措施，即相应 的动脉压、中心静脉压、血常规、生化等动态监 测手段。目前一般采用的具体措施为： （1）升高动脉压应该在颅内动脉瘤手术 或栓塞治疗成功之后开始，收缩压可维持在 140～200 mm Hg水平，根据临床症状改善程度 加以调整。升血压的常用药物为多巴胺，也可考 虑采用多巴酚丁胺或肾上腺素。 （2）扩容治疗必须监测中心静脉压，维持 在8～10 mm Hg，即100～130 cm H2O。 （3）血液稀释治疗可选用胶体溶液，降低 红细胞压积至30％～35％。 在使用3H治疗时，要注意相应的并发症， 如升高血压可增加心肌工作负荷，导致心肌缺 血；循环容量增加可能导致肺水肿、血管源性 脑水肿、低钠血症，血液黏稠度下降，血小板 聚集能力减低可能诱发出血等。禁忌证：破裂 的动脉瘤尚未夹闭或栓塞；CT显示已经出现严 重脑梗死；颅内压明显增高，合并严重脑水肿； 患者合并严重的原发性心肾疾病等[32]。 5 小结 脑血管痉挛是神经外科的常见问题之一， 与自发性SAH、颅脑损伤、开颅手术以及血管 内介入治疗等密切相关，应引起广大医师的广 泛重视。 早期诊断和尽早采取有效的预防和治疗 措施是减少脑血管痉挛的发生、改善预后的关 键环节。 但脑血管痉挛的机制复杂，而且一旦发生 预后不良，病死病残率较高，临床上应予以充 分重视。 本共识仅为专家学术性共识意见，实施时 仍需根据患者具体的病情而定，采取各种预防 及治疗措施前应参阅相关产品说明书。随着医 学的不断进步，本共识内容也将进行相应更新。 参考文献 1 O e r t e l M, Bosca rd i n WJ, Obr i s t W D, e t a l . Posttraumatic vasospasm:the epidemiology, severity, and time course of an underestimated phenomenon: a prospective study performed in 299 patients[J]. J Neurosurg, 2005, 103:812-824. 2 Hohlr ieder M, Spiegel M, Hinterhoelzl J, et al. Cerebral vasospasm and ischaemic infarction in clipped and coiled intracranial aneurysm patients[J]. Eur J Neurol, 2002, 9:389-399. 3 Rabinstein AA, Pichelmann MA, Friedman JA, et al. Symptomatic vasospasm and outcomes following aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a comparison between surgical repair and endovascular coil occlusion[J]. J Neurosurg, 2003, 98:319-325. 4 Taha MM, Nakahara I, Higashi T, et al. Endovascular embolization vs surgical clipping in treatment of cerebral aneurysms:morbidity and mortality with short-term outcome[J]. Surg Neurol, 2006, 66:277-284. 5 Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomized comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion[J]. Lancet, 2005, 366:809-817. 6 Hoh BL, Topcuoglu MA, Singhal AB, et al. Effect of clipping, craniotomy, or intravascular coiling on ce rebra l va sospasm a nd pa t ient out come af ter aneur ismal subarachnoid hemor rhage[J]. Neurosurgery, 2004, 55:779-786. 7 Origitano TC, al-Mefty O, Leonetti JP, et al. Vascular considerations and complications in cranial base surgery[J]. Neurosurgery, 1994, 35:351-362. 8 丁育基, 华杨, 段安安, 等. 颅内肿瘤切除术后脑血管 痉挛的监测研究[J]. 中华外科杂志, 1997, 35:522-526. 9 许建强, 田德棒, 马普红. 颅内肿瘤术后脑血管痉挛的 TCD监测[J]. 中华神经医学杂志, 2004, 3:442-444. 10 el Hend aw y M, Wro�sk i J, Ju n iewicz H, e t al. Cerebral vasospasm detection by TCD after supratentorial brain tumours surgery[J]. Neurol Neurochir Pol, 2000, 34(suppl 6):114-123. 11 Eberha rd U H L, Jens L , Hans-Ja kob S , e t a l . Intraoperative detection of early microvasospasm in pat ients with subarachnoid hemor rhage by using orthogonal polarization spectral imaging[J]. Neurosurgery, 2003, 52:1307-1317. 12 Seiler RW, Grolimund P, Zurbruegg HR, et al. Evaluation of the calcium-antagonist nimodipine for the prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. A prospective transcranial Chin J Stroke, May 2008, Vol 3, No.5362 Doppler ultrasound study[J]. Acta Neurochirurgica, 1987, 85:7-16. 13 Kosty Toni. Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. An update[J]. Crit Care Nurs Q, 2005, 28:122-134. 14 Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale[J]. J Neurosurg, 1988, 68:985-986. 15 Janjua N, Mayer SA. Cerebral vasospasm af ter subarachnoid hemorrhage[J]. Curr Opin Crit Care, 2003, 9:113-119. 16 Zervas NT, Ogilvy CS. Cerebral vasospasm:current clinical management and results[J]. Clin Neurosurg, 1999, 45:167-76. 17 Dorhout Mees SM, Rinkel GJE, Feigin VL, et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2007, 3: CD000277. 18 Mayberg MR, Batjer HH, Dacey R, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association[J]. Circulation, 1994, 90:2592-2605. 19 Findlay JM. Current management of aneurysmal subarachnoid hemor rhage guidelines f rom the Canadian Neurosurgical Society[J]. Can J Neurol Sci, 1997, 24:161-170. 20 Gensini GF, Zaninelli A, Bignamini AA, et al. Italian Guidelines for stroke Prevention and Management. 2005, March. 21 Barker FG, Ogilvy CS. Eff icacy of prophylactic n imodipine for delayed ischemic def icit af ter subarachnoid hemorrhage: a meta analysis[J]. J Neurosurg, 1996, 84:405-414. 22 Macdonald RL. Management of cerebral vasospasm[J]. Neurosurg Rev, 2006, 29:179-193. 23 Scheller C, Richter H-P, Engelhardt M, et al. The inf luence of prophylactic vasoactive treatment on cochlear and facial nerve functions after vestibular schwannoma surgery:a prospective and open-label randomized pilot study[J]. Neurosurgery, 2007, 61:92-98. 24 Winn HR. Youmans Neurological Surgery[M]. 5th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2004. 25 Harders A, Kakarieka A, Braakman R. Traumatic subarachnoid hemorrhage and its treatment with n imodipine. Ger man tSAH St udy Group[J ]. J Neurosurg, 1996, 85:82-89. 26 Auer LM, Brandt L, Ebeling U, et al. Nimodipine and early aneurysm operation in good condition SAH patients[J]. Acta Neurochir (Wien), 1986, 82:7-13. 27 殷玉华, 江基尧, 潘耀华. 尼膜同在颅脑手术中灌注防 治脑血管痉挛的临床研究[J]. 中华现代医学与临床, 2005, 3:67-69. 28 王中, 周岱, 孙晓欧, 等. 脑动脉瘤显微手术治疗及脑血 管痉挛的综合防治[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2005, 4:13-15. 29 Schmid-Elsaesser R, Kunz M, Zausinger S, et al. Intravenous magnesium versus nimodipine in the treatment of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a randomized study[J]. Neurosurgery, 2006, 58:1054-1065. 30 Nakajima M, Date I, Takahashi K, et al. Effects of Aging on Cerebral Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage in Rabbits[J]. Stroke, 2001, 32:620-628. 31 Suzuki Y, Shibuya M, Satoh S, et al. A postmarketing suveillance study of fasudil treatment after aneurismal subarachnoid hemorrhage[J]. Surg Neurol, 2007, 68:126-131. 32 黄如训, 苏镇培. 脑卒中[M]. 北京:人民卫生出版社, 2001:159. （收稿日期：2008-05-13） （本文编辑：张卫国）