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心房颤动的诊断与药物治疗中国专家共识

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心房颤动的诊断与药物治疗中国专家共识 收稿日期 :20082723 ·专家述评与讲座· 心房颤动的诊断与药物治疗 (中国专家共识) 杨进刚  整理 (首都医科大学附属北京同仁医院 ,100730)    [关键词 ]  心房颤动 ;心律失常 ;诊断 ;治疗   中图分类号 :R54117 + 5   文献标识码 :A   文章编号 :10092816X(2008) 0420215208   心房颤动 (房颤)是临床最常见的心律失常之一。 特点是心房丧失规则有序的电活动 ,代之以快速无序 的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张 ,泵血功 能恶化或丧失 ,并导...
心房颤动的诊断与药物治疗中国专家共识
收稿日期 :20082723 ·专家述评与讲座· 心房颤动的诊断与药物治疗 (中国专家共识) 杨进刚  整理 (首都医科大学附属北京同仁医院 ,100730)    [关键词 ]  心房颤动 ;心律失常 ;诊断 ;治疗   中图分类号 :R54117 + 5   文献标识码 :A   文章编号 :10092816X(2008) 0420215208   心房颤动 (房颤)是临床最常见的心律失常之一。 特点是心房丧失规则有序的电活动 ,代之以快速无序 的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张 ,泵血功 能恶化或丧失 ,并导致心室极不规则的反应。房颤的 发病包括多种 ,如快速的局灶异位活动、单环路 折返机制、多环路折返机制 ;也包括炎症介质以及自 主神经系统活动参与等。不同人群房颤发病机制并 不相同 ,不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应 也不相同。 1  房颤的分类 根据房颤的发作特点 ,房颤可分为三类 ;阵发性 房颤 (paroxysmal AF) 、持续性房颤 (persistent AF) 及永 久性房颤 (permanent AF) 。 阵发性房颤 :指持续时间 < 7d 的房颤 ,一般 < 24h ,多为自限性。 持续性房颤 :指持续时间 > 7d 的房颤 ,一般不能 自行复律 ,药物复律的成功率较低 ,常需电复律。 永久性房颤 :指复律失败不能维持窦性心律或没 有复律适应证的房颤。 有些患者房颤病史不详 ,没有症状或症状轻微 , 可采用新近发生的 ( recent onset) 或新近发现 ( recent discovered)房颤来命名 ,对于这种房颤 ,我们很难判定 其持续时间 ,也不能确定以前是否有房颤发作。有些 房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种 房颤的类型 (见图 1) 。如多次阵发性房颤和偶尔发 作的持续性房颤。 多种疾病和诱发因素可以导致房颤 (见 1) 。 孤立性房颤是指年龄小于 60 岁 ,没有 (找不到) 临床 或心脏超声显示心肺疾病 (包括高血压) 的证据。此 类患者的血栓栓塞和死亡的风险低 ,预后较好。但随 着时间的延长 ,患者因年龄增加并出现左房增大等心 脏结构的异常时 ,不再隶属于这一类别。非瓣膜性房 颤是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补 的患者发生房颤。 图 1  房颤的发作形式   11 持续时间 < 7d 的房颤 ,一般 < 24h ;21 持续时间一般在 7 天以 上 ;31 复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应症。 表 1  发生房颤的病因和诱发因素 电生理异常 咖啡因 自律性升高 (局灶性) 内分泌疾病 传导异常 (折返) 甲状腺功能亢进症 心房内压力升高 嗜铬细胞瘤 三尖瓣或二尖瓣病变 自主神经张力改变 心肌病变 (原发或继发心肌病变 导致收缩或舒张功能异常) 迷走神经活性增高 半月瓣异常 (导致心室肥厚) 交感神经活性增高 高血压或肺动脉高压 (肺栓塞) 心房内或邻近心房的原 发或转移性疾病 心脏内肿瘤或栓子 术后 心房缺血 心脏、肺脏或食管手术 冠状动脉疾病 先天性心脏病 心房炎症或浸润性疾病 神经源性 心包炎 蛛网膜下腔出血 淀粉样变 大面积卒中 与年龄有关的心房纤维化 孤立性房颤 药物 家族性房颤 酒精 2  房颤的流行病学和危害 在普通人群中房颤的患病率约为 014 %~110 %。 房颤的患病随着年龄的增加而增加 ,小于 60 岁的人 群患病率较低 ,而 80 岁以上的人群可高达 8 %。40 岁以下者房颤的发病率为 011 %/ 年 ,80 岁以上的男 性和女性房颤的发病率分别为 2 %/ 年和 115 %/ 年。 ·512· 《心脑血管病防治》2008 年 8 月第 8 卷 第 4 期  房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风 险增加 ,特别是女性患者。与窦性心律者相比 ,房颤 患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性 卒中的发生率为 5 %/ 年 ,是无房颤者的 2~7 倍。若 考虑短暂脑缺血发作 ( TIA) 和无症状的脑卒中 ,伴随 房颤的脑缺血发作的发生率为 7 %/ 年。与年龄匹配 的对照者相比 ,房颤的风湿性心脏病患者发生脑卒中 的风险增加 17 倍 ;与非风湿性房颤患者相比 ,风险增 加 5 倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加而增 加 ,50~59 岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率 为 115 % ,而 80~89 岁者则升高到 231 %。男性患者 栓塞发病率在各年龄段均高于女性。 心力衰竭患者中房颤发生率增加 ,房颤使心功能 恶化。心功能 Ⅰ级的患者 (NYHA 分级) ,房颤的发生 率≤5 % ,随着心功能恶化 ,房颤的发生率增加 ,在心 功能 Ⅳ级的患者中 ,有近一半患者发生房颤。 合并心力衰竭的房颤患者的病死率显著高于不 合并心力衰竭的房颤患者。在心室率持续性增快的 患者中 ,房颤还可引起心动过速性心肌病。在心动过 速得以控制后 ,原来扩大的心脏和心功能可部分或完 全恢复正常。 3  我国房颤的流行病学特点 根据我国的资料 , 中国房颤的患病率约为 0161 % ,估计我国目前约有 1000 万房颤患者。其中 1/ 3 为阵发性房颤 ,2/ 3 为持续或永久性房颤。在所 有房颤患者中 ,瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占 比例分别为 1219 %、6512 %和 2119 %。中国部分地区 房颤住院病例调查发现 ,在房颤相关因素中 ,老年为 5811 % ,高血压病 4013 %、冠心病 3418 %、心力衰竭 3311 %、风湿性瓣膜病 2319 %。风湿性瓣膜病导致的 房颤在中国仍占有相当的比例。 房颤的总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组 后的患病率均和国外相关资料的趋势接近。中国因 房颤而住院的患者也有增加的趋势。随着我国人口 的老龄化 ,房颤的负担无疑会越来越重。我国房颤患 者并发脑卒中的发生情况也与国外类似。在平均 70 岁的非瓣膜病房颤患者中 ,缺血性脑卒中的发生率为 513 % ,与欧美国家相似 (4 %~6 %) 。住院患者房颤 的脑卒中患病率达 2418 % ,且有明显随年龄增加趋 势 ,80 岁以上脑卒中患病率高达 3219 %。 目前国内应用华法林抗凝的实际情况与存 在巨大差距 ;不仅自然人群应用抗凝治疗的比例很 低 ,住院患者也很少接受抗凝治疗 ,还有很多患 者应用抗凝治疗但没有监测。脑卒中发病率高和抗 凝药物的“四低”(使用华法林抗凝的知晓率低、应用 华法林和阿司匹林抗凝的治疗率低、应用华法林抗凝 的 INR 监测率和达标率低) ,是中国房颤患者的特点。 4  房颤的临床表现、诊断与初步评价 411  临床症状 :房颤的临床表现多样。大多数患者 有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等症状。 房颤患者的症状与发作时的心室率、心功能、伴随的 疾病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多 种因素有关。永久性房颤患者的症状随着时间的延 长逐渐减弱甚至消失。部分房颤患者无任何症状 ,有 些在发生房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭 时才被发现。 412  病史和体格检查 :房颤的诊断依据包括病史和 体格检查 ,需要至少一张单导心电图或 Holter 记录予 以证实。对房颤患者的初次评估包括判断房颤的类 型 ,明确原因 ,寻找与房颤有关的心脏和心脏以外因 素 ,以及以前诊治的情况。如评价患者是否存在高血 压、瓣膜病等基础心脏病和甲状腺疾病。体格检查发 现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短细常提示存 在房颤。 413  心电图表现 :房颤时心电图表现为 P 波消失 ,代 之以大小、形态及时限均不规则的颤动波 ,心室率大 多不规整。房颤患者发生长间歇较为常见 ,原因是房 室传导组织生理不应期的干扰、连续的隐匿性传导、 睡眠时迷走神经张力增高以及影响心脏自主神经张 力的因素造成室上性激动延迟或不能下传引起长 RR 间期。所以普通心电图上出现长 RR 间期 ,不能轻易 地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞。患者在清醒 状态下房颤持续发作期间出现频发 RR 间期 ≥310s , 同时伴有与长 RR 间期相关症状者 ,作为房颤治疗时 减药、停药或植入心脏起搏器的指征可能更有价值。 房颤时如果出现慢而规则的 RR 间期 ,常提示房室阻 滞、室性或交界性心律。 414  心脏超声和 X线胸片检查 :在初步评估中 ,所有 房颤患者需要接受心脏超声检查 ,评价左房和左室内 径以及室壁厚度 ,并除外瓣膜病、心肌病和心包疾病。 评估左室收缩和舒张功能有助于指导抗心律失常和 抗凝治疗的。经食道超声检查可发现左房内的 血栓。X线胸片能评价心脏大小和肺脏情况。 415  运动试验 :怀疑心肌缺血的患者在应用 Ic 类抗 心律失常药物前应接受运动试验检查。运动试验还 可评价持续或永久性房颤患者在活动时的室率控制 ·612·  Prevention and Treatment of Cardio2Cerebral2Vascular Disease  Aug 20081  Vol 81  No 4   情况。 5  治疗 511  治疗原则 : 51111  目标 :房颤的治疗目标包括 :寻找和纠正诱因 与病因 ,室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性 心律 (节律控制) 。室率控制策略是不尝试恢复或维 持窦性心律 ,通过药物治疗的方法使室率控制在一定 的范围内。节律控制的目的为恢复或维持窦性心律。 有时根据患者的病情采取的策略不一定成功 ,需要采 取另一种方法。但无论是室率控制还是节律控制 ,必 须高度关注患者的血栓栓塞风险 ,应根据脑卒中的危 险分层选择血栓栓塞预防策略。 51112  节律控制和室率控制的选择 :应个体化的选 择有症状的房颤患者的治疗方式。在选择节律控制 和室率控制策略时需要考虑以下因素 : (1) 房颤的类 型和持续时间 ; (2) 症状的严重程度 ; (3) 伴随的心血 管疾病 ; (4)年龄 : (5) 其他疾病 ; (6) 短期和长期的治 疗目标和 (7)药物和非药物治疗的选择。 在选择室率控制作为长期的治疗策略时 ,需要考 虑永久性房颤对患者今后有何影响。房颤持续一段 时间后 ,由于电重构和机械重构 ,恢复窦性心律比较 困难 ,有可能成为永久性房颤。认识到这一点的意义 是 ,不要忽略维持窦性心律的时间窗问题 ,尤其是年 轻的房颤患者。根据 AFFIRM ( The Atrial Fibrillation Follow2up Investigation of Rhythm Management ,房颤进行 心律控制的随访研究) 等研究的结论 ,合并有心脏疾 病的持续性老年房颤患者若无症状 ,无需考虑恢复窦 性心律。房颤的心力衰竭患者的心功能将随时间的 延长逐渐恶化。 (1)目标 :对于持续了数周的有症状的房颤患者 , 首先采取的治疗是抗凝和室率控制 ,之后的目标是恢 复窦性心律。考虑转复心律时 ,若房颤的持续时间不 详或超过 48 小时 ,应进行抗凝治疗。若室率控制不 能有效缓解症状 ,建议恢复窦性心律。若房颤导致血 液动力学恶化 ,应及时恢复和维持窦性心律。老年人 可选用室率控制改善症状。 (2)对血栓栓塞并发症和死亡率的影响 :与接受 室率控制的患者相比 ,目前没有证据表明接受节律控 制的患者脑卒中的发生率显著降低。对大多数存在 血栓栓塞的危险因素的患者而言 ,无论采取何种策 略 ,也无论在就诊时是否为房颤 ,都推荐采用长期的 抗凝治疗。 从理论上讲 ,节律控制优于室率控制 ,但尚无明 确的证据显示二者在死亡率方面有差别。有可能是 目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳。目前认为 , 基础心脏病病变轻、年轻的有症状的房颤患者采用抗 心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益。 (3)下列房颤患者推荐采用室率控制 : ①无特殊 理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者 ; ②对 于房颤己持续几年的患者 ,即使转复为窦性心律后 , 也很难维持窦性心律 : ③用抗心律失常药物转复和维 持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者 ; ④对于 老龄 (大于 65 岁)或心脏器质性疾病 (包括冠心病、二 尖瓣狭窄、左房内径大于 55mm) 病因未纠正的患者 , 室率控制与节律控制一样有效。 51113  药物和非药物治疗房颤的选择 :药物和消融 治疗对于节律控制和室率控制都是有效的。药物是 节律控制的首选治疗方法 ,射频消融适用于药物治疗 无效或者副作用难以耐受 ,且症状严重的阵发性房颤 患者、对于无器质性心脏病的持续性或永久性房颤 , 如果抗心律失常药物治疗失败 ,亦可考虑采用导管消 融治疗。近期小规模的随机临床试验表明 ,在维持窦 性心律方面 ,导管射频消融的效果显著优于药物治 疗 ,但是否能够降低房颤患者远期的卒中发生率尚待 证实。综合考虑目前国内的条件 ,现阶段房颤导管消 融治疗的参考适应证宜为 :年龄 < 75 岁、无或轻度器 质性心脏疾患、左心房前后径 < 50mm ,反复发作 ,症 状严重且药物控制不满意的阵发性房颤患者。鉴于 现阶段房颤射频消融术的操作难度和潜在严重并发 症 (如肺静脉狭窄、脑卒中、心房 - 食管瘘等) 风险均 显著高于常规心律失常的导管射频消融治疗 ,故推荐 在有经验的电生理中心或有经验的医师的指导下施 行该项治疗。 准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的 患者 ,在术中进行迷宫或左房消融治疗房颤是合理的 选择。 512  室率控制 51211  目标 :静息时室率控制良好的患者在运动时 有可能心率过快 ,导致心室充盈受限和心肌缺血 ,因 此有必要评价患者在次极量运动时或 24 小时的心率 变化情况 ,尤其是活动时症状明显的患者。房颤患者 室率控制的目标是静息时室率范围是 60~80 次/ 分 , 中等程度的运动量心率维持在 90~115 次/ 分。 51212  药物 :推荐采用抑制房室结内传导和延长其 不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血液动 力学 ,包括β阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心 律失常药物。 ·712· 《心脑血管病防治》2008 年 8 月第 8 卷 第 4 期  β阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制 持续性、永久性房颤或需紧急处理的房颤患者的心室 率。洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者以及 心力衰竭和静息生活方式的患者。β阻滞剂或非二 氢吡啶类钙拮抗剂结合应用洋地黄类药物有助于室 率的控制 ,但应注意剂量 ,避免心动过缓。无房室旁 路的失代偿性心力衰竭合并房颤患者可考虑静脉应 用洋地黄类药物和胺碘酮。其他药物无效或有禁忌 证时 ,静脉应用胺碘酮有利于室率的控制。各种药物 的具体用法 ,见表 2。 表 2  常用的控制室率药物用法 药物 负荷量 起效时间 维持量 注意事项 静脉制剂 : 美托洛尔 215~5mg ,2 分钟内静脉注射 ,可应用 3 次 5min 无 Bp ↓,HR ↓,哮喘 ,心力衰竭 ,传导阻滞 地尔硫卓 0125mg/ kg ,3 分钟内静脉注射 2~7min 5~15mg/ h Bp ↓,心力衰竭 ,传导阻滞 维拉帕米 01075~0115mg/ kg ,5~10 分钟内静脉注射 3~5min 无 Bp ↓,心力衰竭 ,传导阻滞 艾司洛尔 015mg/ kg ,1 分钟内静脉注射 , 5分钟后可重复 5min 50vg/ (kg·min) Bp ↓,HR ↓,哮喘 ,心力衰竭 ,传导阻滞 胺碘酮 150mg ,10 分钟以上静脉注射 5min 015~1mg/ min 静脉滴注 Bp ↓,窦性心动过缓 毛花苷丙 (西地兰) 014mg缓慢静脉注射 40~50min 洋地黄中毒 ,HR ↓,传导阻滞 普罗帕酮 1~2mg/ kg ,静脉注射 5 分钟 无 Bp ↓,HR ↓,哮喘 ,心力衰竭 ,传导阻滞 口服药物 : 美托洛尔 25~100mg ,每日 2 次 4~6h 同静脉 地尔硫卓 30~60mg ,每日 3~4 次 2~4h 同静脉 普罗帕酮 100~200mg ,每日 3~4 次 60~90min 同静脉 胺碘酮 012 ,每日 3 次 ,服用 1 星期 012 ,每日 2 次 ,服用 1 星期 012 ,每日 1 次 ,长期 数天 011~012 ,每日 1 次 肺脏毒性反应、甲状腺功能异常 ,肝脏毒性作用 ,中枢神经症状 ,皮肤脱色 ,对光过敏 ,角膜脂褐质沉着等 维拉帕米 80~160mg ,每日 3 次 1~2h 同静脉 地高辛 01125~0125mg ,每日 1 次 1~2h 同静脉  注 :BP :血压 ;HR :心率   失代偿性心力衰竭患者慎用β阻滞剂。有心力 衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。不推荐单用 洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制。合 并有预激综合征的房颤患者 ,禁用洋地黄、非二氢吡 啶类钙拮抗剂和β阻滞剂 ,因为房颤时心房激动经房 室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快 ,致 心室率明显加快 ,产生严重血液动力学障碍 ,甚或诱 发室性心动过速和/ 或心室颤动。哮喘、肺心病患者 可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。 51213  非药物治疗 :对药物治疗不能有效控制心室 率而有严重症状的房颤患者 ,房室结消融联合起搏治 疗能有效地减轻症状。但右室起搏可能导致左室兴 奋、收缩和舒张顺序的异常 ,长期可影响心脏结构和 功能 ,左室起搏能克服右室起搏的不利的血液动力学 影响。 513  抗凝治疗 51311  脑卒中的危险评估 :因为 10~20 %的房颤患 者将在未来发生严重的致残性脑卒中 ,脑卒中是房颤 患者最大的威胁 ,因此应采用脑卒中的危险来选择抗 凝策略 (见表 3) 。脑卒中的高危因素包括既往血栓 栓塞病史 (包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他 部位的栓塞病史) 、风湿性心脏病二尖瓣狭窄和瓣膜 置换术后 ;中度危险因素包括年龄在 75 岁以上、高血 压、心力衰竭、左室收缩功能受损 ( FF ÷ 35 %或 FS ÷ 25 %)或糖尿病患者、低度危险因素包括年龄在 65~ 74 岁、女性、冠心病和甲状腺毒症。 ·812·  Prevention and Treatment of Cardio2Cerebral2Vascular Disease  Aug 20081  Vol 81  No 4   表 3  房颤患者发生血栓栓塞的危险因素的抗凝治疗建议 低危因素 中等程度危险因素 高危因素 风险类别 治疗建议 女性 年龄 ≥75 岁 既往脑卒中、TIA 或栓塞 没有危险因素 阿司匹林 80~325mg/ d 年龄 65~74 岁 高血压 二尖瓣狭窄 一个中等程度危险因素 阿司匹林 80~325mg/ d 或华法林 ( INR :210~310 ,靶目标 215) 冠心病 心力衰竭 心脏瓣膜置换术后·3 任何一种高危因素或一种以上的中等程度危险因素 华法林 ( INR : 210~310 ,靶目标215) 3 甲状腺毒症 左室射血分数 ≤35 % 糖尿病  注 : 3若为机械瓣 ,INR 的靶目标是 215 以上 51312  选择抗凝方法 :除非患者为孤立性房颤或存 在禁忌证 ,所有房颤患者 ,包括阵发性、持续性或永久 性房颤 ,均应进行抗凝治疗。有任何一种高危因素和 ≥2 种中度危险因素的房颤患者选择华法林抗凝 (目 标 INR :210~310) 。1 个中度危险因素或 ≥1 种未证 实的危险因素的患者可以选择阿司匹林 (80~325mg) 或华法林 ( INR :210~310) 。对于没有脑卒中危险因 素的房颤患者 ,推荐采用 80~325mg 的阿司匹林预防 脑卒中。建议置换金属瓣膜的房颤患者维持 INR 在 215 之上。年龄小于 60 岁、没有心脏疾病或任一种 血栓栓塞危险因素的房颤患者不推荐应用华法林预 防脑卒中。房扑患者的抗凝治疗策略和房颤一样。 51313  特殊情况下的抗凝治疗 : (1)转复窦性心律 :房颤持续时间超过 48 小时或 不详并准备接受药物或电复律的患者 ,复律前至少 3 周和复律后 4 周抗凝 ( INR :210~310) 。房颤持续时 间小于 48 小时伴有血液动力学不稳定的患者 (如心 绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿) ,应该立即复律 ,不应 因抗凝而延迟。若房颤持续时间超过 48 小时 ,但因 血液动力学不稳定需要紧急复律的患者 ,复律同时给 予肝素 ,首先静脉注射负荷量 (80iu/ kg) 后持续静注 维持量 (18iu/ kg·h) ,调整剂量使活化部分凝血酶原 时间 (APTT)延长至正常对照的 115~2 倍。复律后继 续口服华法林进行抗凝治疗 ( INR :210~3. 0) 至少 4 周。皮下注射低分子肝素的证据有限。 (2)心房扑动进行转复 :应根据房颤转复的抗凝 方法进行抗凝治疗。 (3)接受手术或其他有创诊疗 :没有置换金属瓣 膜的房颤患者 ,可以在接受手术或有可能导致出血风 险的诊断检查前一个星期停用抗凝治疗 ,而不用肝素 替代。脑卒中风险高的患者在围手术期需要停用一 个星期以上的华法林时 ,建议应用普通肝素或低分子 肝素替代。在围手术期新发生房颤的患者抗凝方法 同上。 (4)房颤伴急性心肌梗死 :持续静脉注射或间断 皮下注射普通肝素 ,调整剂量使 APTT延长至正常对 照的 115~2 倍 ,除非存在禁忌证。 (5)房颤伴甲状腺毒症 :建议口服华法林抗凝预 防血栓栓塞 ( INR :210~310) ,同房颤伴其他卒中危险 因素的患者。即使甲状腺功能恢复正常 ,仍应继续以 前的抗凝方案。 (6)肥厚性心肌病伴房颤 :建议口服华法林抗凝 预防血栓栓塞 ( INR :210~310) ,同房颤伴高危险因素 的患者。 (7) 75 岁以上出血风险高的患者 :建议口服华法 林抗凝维持 INR116~215 预防血栓栓塞。 (8)介入诊疗 :进行经皮冠状动脉介入术 ( PCI) 的 患者 ,术前需停用华法林 ,预防外周动脉穿刺部位的 出血 ,术后尽早开始应用华法林 ,并将剂量调整到目 标范围。对于 PCI或血运重建术后的房颤患者 ,维持 治疗应联合氯吡格雷 (75mg) 和华法林 ( INR : 210~ 310) ,根据情况可以临时加用阿司匹林 ,但合用氯吡 格雷、华法林和阿司匹林会导致出血风险增加。氯吡 格雷的疗程根据植入支架种类的不同 ,裸金属支架至 少 1 个月 ,雷帕霉素支架至少 3 个月 ,紫杉醇支架至 少 6 个月 ,根据情况某些病人可能需要 12 个月或更 长的时间。此后 ,如无冠脉事件 ,可以单独应用抗凝 治疗。 (9)在应用华法林维持 INR 在 210~310 时仍发 生脑卒中或血栓栓塞事件的患者 ,可选择增加华法林 的剂量 ,维持 INR 在 310~315 之间。 (10)妊娠 :除孤立性房颤或低危房颤患者外 ,在 妊娠的全程应接受抗凝治疗 ,药物的选择根据妊娠的 时期。妊娠的前 3 个月和最后 I 个月选择肝素抗凝。 可持续应用静脉普通肝素使 APTT延长 115~2 倍 ,或 每隔 12 小时皮下注射 1 万至 2 万单位肝素 ,使注射 后 6 小时的 APTT延长 115 倍。也可应用低分子肝素 抗凝 ,但目前证据尚不充分。高危血栓栓塞风险的妊 娠妇女在第 4 个月可应用华法林。 51314  华法林的应用和监测方法 : ·912· 《心脑血管病防治》2008 年 8 月第 8 卷 第 4 期  (1)华法林的起始剂量 215~3mg/ d ,起效时间 2 ~4d ,5~7d 达治疗高峰。 (2) 在开始治疗时应隔天监测 INR ,直到 INR 连 续 2 次在目标范围内 ,然后每周监测 2 次 ,共 1~2 周。稳定后 ,每月复查 1 次。 (3) 华法林剂量根据 INR 调整 ,如果 INR 低于 115 ,则增加华法林的剂量 ,如高于 310 ,则减少华法林 的剂量。 (4)华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将 INR 维持在目标范围内。INR 高于 310 时出血风险增 加 ,低于 210 时栓塞危险性增加。 (5)华法林剂量每次增减的幅度一般在 115mg/ d 以内 ,剂量调整后需重新监测 INR。由于华法林的药 代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响 ,因此 ,华 法林的治疗需长期监测和随访 ,控制 INR 在治疗范围 内。 (6)高 INR 的治疗策略 : ①有三种方法可降低 INR :停用华法林、使用维生素 K1 和输注新鲜血浆或 凝血酶原浓缩物。②INR < 510 时 ,临床上无明显出 血 ,不需快速使 INR 下降 ,可将华法林减量或停服 1 ~2 次 ,并从小剂量开始应用 ,直至稳定于目标范围。 ③INR 在 510~910 之间 ,临床上无明显出血和高危 出血倾向 ,可停用华法林 1~2 次 , INR 达到目标范围 后从小剂量开始应用 ,直至稳定于目标范围。若患者 的出血风险高 ,在停用华法林的同时口服维生 K1 (1 ~215mg) 。④急诊手术和拔牙时需要快速降低 INR , 可口服 2~5mg 的维生素 K1 , INR 将在 24 小时内降 低。⑤INR > 910 但临床上没有明显出血 ,可口服 2~ 5mg 的维生素 K1 ,必要时重复使用。⑥严重出血或华 法林 > 2010 时 ,可根据情况静脉应用维生素 K1 10mg、 新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注 ,每 12 小 时可重复应用维生素 K1。⑦威胁生命的严重出血或 严重的华法林过量 ,可用凝血酶原浓缩物替代治疗 , 同时缓慢静注维生素 K1 10mg ,必要时重复使用。 (7)抗凝治疗出血的高危因素 :抗凝治疗时出血 的危险程度主要和抗凝强度有关。此外 ,还与潜在的 临床疾病 (包括胃肠道出血史、肾功能不全、脑卒中、 贫血) 、高龄和同时服用其他药物 (如阿司匹林、非甾 体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃粘膜的药物 或其他影响维生素 K依赖性凝血因子合成的药物) 有关。老年人应用华法林容易发生出血 ,因此应从小 剂量开始。 514  房颤的转复 :对于持续性房颤患者可选择性的 进行复律。伴有潜在病因的患者 ,如甲状腺功能亢 进、感染、电解质紊乱等 ,在病因未纠正前 ,一般不予 复律。房颤持续超过 48 小时的患者复律时血栓栓塞 的危险增加 ,在复律前需要预防性应用抗凝治疗。 51411  复律方法的选择 :药物或电击都可实现复律。 应根据病情和房颤持续时间来选择。对于房颤伴较 快心室率、症状重、血液动力学不稳定的患者 ,包括伴 有经房室旁路前传的房颤患者 ,则应尽早或紧急电复 律。电复律必须与 R 波同步 ,起始能量 100J ,如复律 失败 ,可用更高的能量。病情稳定的房颤患者推荐先 选择药物复律 ,无效时再选择电复律。电复律的效果 优于药物复律 ,但需要暂时的镇静或麻醉。没有证据 表明采用两种方法的患者发生血栓栓塞或脑卒中的 风险有差异。 51412  药物复律 :房颤发作后 7 天内进行药物复律 似乎最为有效。有很大比例的新近发生的房颤患者 在 24~48 小时内自行转复。超过 7 天的房颤很少自 行转复 ,药物转复的效果也较差。有些药物的起效时 间较长 ,开始治疗可能在几天后才能转复。 普罗帕酮、胺碘酮、多菲利特和伊布利特可用于 药物转复房颤。在院外单次口服较大剂量的普罗帕 酮 (600mg)也可用于转复 ,但需要有患者在医院内应 用该药物安全有效的证据 ,而且患者没有窦房结和房 室结功能异常、束支传导阻滞、QT 间期延长、Brugada 综合征和器质性心脏病。在院外发生的不需紧急复 律的房颤患者可应用胺碘酮。洋地黄类药物和索他 洛尔在房颤转复时可能有害 ,不建议应用。临床常用 药物转复的药物 ,见表 4。 表 4  临床常用药物转复的药物 药物 给药途径 用法和用量 注意事项 胺碘酮 口服、静脉注射 同表 2 同表 2 普罗帕酮 口服、静脉注射 其余同表 2 同表 2 多菲利特 口服 根据肌酐清除率 (Ccr) 选择剂量。Ccr > 60ml/ min :015mg ,每日 两次 , Ccr40~60ml/ min : 0125mg ,每日两次 , Ccr20~40ml/ min : 01125mg ,每日两次 ,Ccr < 20ml/ min :禁用 QT间期延长 ,尖端扭转室速 伊布利特 静脉 1mg ,10 分钟以上静 QT间期延脉注射 ,必要时再注射 1mg QT间期延长 ,尖端扭转室速 ·022·  Prevention and Treatment of Cardio2Cerebral2Vascular Disease  Aug 20081  Vol 81  No 4   51413  复律后维持窦性心律 :无论是阵发性还是持 续性房颤 ,大多数房颤在复律成功后都会复发。因 而 ,通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。维 持窦性心律治疗的目标是消除症状和改善心功能等。 在选择抗心律失常药物前 ,应寻找加重房颤的可逆性 因素。 常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、莫雷 西嗪、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物。在选择 抗心律失常药物时 ,首先要评估药物的有效性、安全 性及耐受性。现有维持窦性心律的抗心律失常药物 , 虽可改善患者的症状 ,但有效性差 ,副作用较多 ,且不 降低总死亡率。选择药物应注意脏器的毒性反应和 致心律失常作用。普罗帕酮、索他洛尔、多菲利特等 对脏器的毒性反应相对较低。Ic 类药物用于有器质 性心脏病的患者时 ,致心律失常作用的发生率较高 , 其发生率及类型与所用药物和本身心脏病的类型有 关。Ⅰ类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著 心室肥厚情况下使用。不推荐窦房结和房室结功能 异常的患者应用抗心律失常药物。尽管应用抗心律 失常药物 ,但仍出现的较为少见而且症状轻微的房颤 发作视为药物预防有效。 应用时普罗帕酮预防阵发性房颤或心房扑动时 可增加房室结 1∶1 下传的可能性 ,发生心房扑动时导 致室率非常快 ,此时可与β阻滞剂和非二氢吡啶类钙 拮抗剂等抑制房室结内传导的药物联合应用。若经 过药物治疗无效或出现严重不良反应的患者 ,可选择 射频消融治疗 (见图 2) 。对于同时具备起搏治疗适 应证的房颤患者 (如快慢综合征) ,基于心房的起搏在 减少房颤发作和卒中事件方面优于基于心室的起搏。 图 2  房颤的治疗程序 6  房颤的一级预防 目前有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂 (A2 CEI) 、血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 、他汀类药物和 一些饮食中的脂质成分能够减少房颤的发生或复发。 在临床上 ,由于很多房颤患者合并有其他危险因素 , 如高血压、高脂血症等 ,因此 ,对于这些患者 ,联合应 用 ACEI和他汀类等药物是一种较好约选择。 7  特殊情况下房颤的处理 711  术后发生的房颤 :接受心脏手术的患者应服用 β阻滞剂预防术后发生房颤。术后发生房颤的患者建议应用延缓房室结传导的药物控制室率。术前应用胺碘酮可减少房颤的发生率 ,因此 ,对于术后发生房颤的高危患者可预防性应用胺碘酮。预测术后发生房颤的因素包括 :男性、高龄、应用地高辛、外周动脉疾病、慢性肺脏疾病、瓣膜性心脏病、左房扩大、以前心脏手术史、停用β阻滞剂、术前房性心律失常、心包炎和术后交感神经活性增高。712  急性心肌梗死 :建议应用静脉胺碘酮控制发生房颤的急性心肌梗死患者的室率 ,改善心功能。没有明显心功能不全、气管痉挛或房室阻滞的患者也可选 ·122· 《心脑血管病防治》2008 年 8 月第 8 卷 第 4 期  择β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。发生严重的 心功能不全时选择静脉洋地黄类药物。若血液动力 学不稳定或药物控制室率不满意时 ,应选择直流电复 律。不推荐应用 IC 类抗心律失常药物。 713  预激综合征 (WPW) :WPW 患者若发生房颤 ,特 别因快速室率导致晕厥或旁路不应期短的患者 ,应接 受射频消融治疗。旁路前传不应期短的患者发生伴 有血液动力学不稳定的快速室率的房颤时 ,应进行直 流电复律预防心室颤动。血液动力学稳定的患者可 应用胺碘酮和伊布利特。禁用静脉内洋地黄类药物、 非二氢吡啶类钙拮抗剂。 714  甲状腺功能亢进症 :除非有禁忌证 ,伴有房颤的 甲状腺功能亢进症的患者应服用β阻滞剂控制室率。 不能应用β阻滞剂的患者可选择非二氢吡啶类钙拮 抗剂。 715  妊娠 :妊娠伴有房颤的妇女可应用地高辛、非二 氢吡啶类钙拮抗剂或β阻滞剂控制室率。血液动力学不稳定时建议使用直流电复律。血液动力学稳定时房颤妊娠妇女可用奎尼丁和普鲁卡因胺进行药物复律。716  肥厚性心肌病 :丙吡胺联用β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮对于预防房颤的复发可能有较好的效果。717  肺脏疾病 :对于发生房颤的急性肺脏疾病或慢性肺脏疾病急性加重的患者 ,应首先纠正低氧血症和酸中毒。阻塞性肺脏疾病患者发生房颤时首选控制室率的药物是非二氢吡啶类钙拮抗剂。由于房颤导致血液动力学不稳定时 ,建议直流电复律。茶碱和β阻滞剂不应用于发生房颤的气道痉挛性肺脏疾病者。发生房颤的阻塞型肺脏疾病不推荐使用β阻滞剂、普罗帕酮、索他洛尔和腺昔。(全文摘自 www. 365heart. com ,本刊有个别文字修改) 房颤治疗新视点———双极射频消融微创外科手术 蒋爱敏 ,郑海农 (浙江省心脑血管病防治研究中心 ,浙江 杭州  310013)   心房颤动 (房颤)是最常见的心律失常之一 ,已经成为一个严重威胁人民健康的疾病。房颤总体上可分为两大类 :第一类为 阵发性和孤立性房颤 ,即不合并严重器质性心脏疾患的房颤患者 ;第二类为在器质性心脏疾患基础上并发的房颤。以上述分类 为基础 ,目前房颤的治疗方法可分为两大类 ,一为导管介入消融技术 ,其适应人群主要为第一类。第二为心脏外科手术消融技 术 ,其适应人群主要为第二类。长期以来 ,由于适应人群的不同 ,上述两种房颤治疗技术一直成并行发展。其中导管介入消融技 术更是发展迅猛 ,在全球范围内获益的患者人数不断增多。 然而 ,自从 2002 年美国辛辛那提大学附属医学院的 Dr. Randall Wolf 医生首创并逐渐完善房颤双极射频消融微创外科手术 (又名 Mini2maze 手术)以来 ,上述局面被打破 ,心脏微创外科手术也开始涉及上述第一类人群。 具体来讲 ,Mini2maze 手术是通过在病人双侧肋间各做 3 个微小切口 ,在胸腔镜视野监视下 ,采用双极射频装置 (Atricure TM) 进行治疗。该手术放弃了传统心脏手术的胸骨正中劈开口 ,采用肋间小切口 ,运用特殊的手术器械 ,完成双侧肺静脉的隔离和左 心耳的切除或闭合 ,最终达到治疗房颤的目的。该手术治疗房颤具有以下特点 : (1) 以阵发性房颤的关键机制为治疗基础 ,例如 双侧肺静脉隔离 ;左房线性消融 ;迷走神经消融等 :而这些操作均较导管消融更直观、简便而有效 ; (2)切除了左心耳 ,从根本上消 除了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险 ; (3)病人无需经历导管消融中长时间的 X 射线暴露 ,无放射性损伤 ; (4) 在治疗过程 中 ,安全性好 ,心脏处于正常的跳动状态 ,无需心肺转流 (体外循环) 。(5)在直视或监视下进行 ,消融线路清晰 ,准确 ,并且完全可 以避免如肺静脉狭窄等并发症的发生 ,术后很少出现房速等心律失常。(6) 操作时间短 ,病人恢复快 ,手术感染的发生率极低。 据北京安贞医院心脏外科对 60 余例成功施行微创消融手术的阵发性房颤患者统计 ,手术平均耗时约 3 小时 ,术后 1~3 小时拔除 气管插管 ,病人基本无术后疼痛 ,术后 3~7 天出院 ,绝大部分病人出院前复查心电图为窦性心律。(7) 有效性高 :根据国际上的 报道 :以阵发性房颤为主要的治疗对象 ,并且也包括严格选择的永久性房颤患者 ,6 个月时 ,总体治愈率可达到 9113 % ,并且病人 无服用抗心律失常药物及抗凝药物 ;术后 2 年的总体治愈率为 80 % ;而且无术后中风的发生。(8) 费用较导管消融为低 ,对中国 百姓是个福音。 目前外科微创手术消融治疗房颤的适应患者 :1118~80 岁的患者 ;21 阵发性和孤立性房颤患者尤佳 ;31 有明显症状的房颤 患者 ,同时无严重的器质性心脏疾患 ,如需手术治疗的心脏瓣膜病、冠心病等 ;41 对抗心律失常药物的治疗无效 ,或不能耐受药 物治疗的患者 ;51 心脏彩超检查左室射血分数 ≥30 % ;61 存在着对华发林、阿司匹林等抗凝、抗血小板治疗的禁忌症 ;71 既往有 血栓栓塞的病史 ,如中风或一过性脑缺血发作 (TIA) ;81 导管消融后房颤复发的患者。 (根据第五届中国心房颤动论坛及北京安贞医院心脏外科提供的相关资料整理) ·222·  Prevention and Treatment of Cardio2Cerebral2Vascular Disease  Aug 20081  Vol 81  No 4  
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