心血管疾病绝对风险评估循证医学指南

683中国卒中杂志 2009年8月 第4卷 第8期 ・指南与・ 心血管疾病绝对风险评估循证医学指南 李建锋1，栾�煜2，秦海强2 【编者按】 2009年1月，澳大利亚血管疾病预防联盟组织发布了“心血管疾病绝对风险评估循证医 学指南”，此指南中的心血管疾病包括了冠心病、卒中和其他血管疾病。本指南强调了对上述疾病危 险因素的综合评估，摒弃以前重视纠正单一危险因素的观点，展现了最新心脑血管疾病研究的最新 成果。我们对该指南的主要观点进行整理，与广大读者分享。 【关键词】 心血管疾病；绝对风险评估；循证医学；临床共识 作者单位 1河北省石家庄市 河北医科大学第四医院 2首都医科大学附属北京 天坛医院神经内科 通信作者 李建锋 lijianfeng88@yahoo.com. cn 在澳大利亚，心血管疾病是最主要的致死 和致残性疾病。由于人口老龄化，预计心血管 疾病所造成的负担在未来十年内将进一步加 重。 心血管疾病由多种危险因素共同导致。据 估计，1/4的澳大利亚人存在3种或3种以上的 危险因素，多种危险因素可能有叠加或协同作 用，而控制几种危险因素可能会比控制单个危 险因素更为有效。准确的心血管疾病风险评估， 既有利于普通人群的预防，也有利于患病人群 的临床治疗。从20世纪90年代中期，心血管疾 病预防指南转向关注个体多种危险因素的综 合评估（绝对风险评估），而既往则是从相互 独立的指南中识别和控制危险因素， 1 概要 1.1 目的 帮助澳大利亚初级医疗工作者准确 地评估心血管疾病风险。以便实施合理有效的 控制心血管疾病措施。推广心血管疾病绝对风 险评估方法，取代相互独立的单个风险因素评 估指南。 1.2 指南的适用人群 本指南为普通医疗工作 者、其他需对心血管疾病、风险进行评估的医 疗人员制定。也可以为卫生政策制定人员提供 心血管疾病如何进行危险评估的证据，做为制 定国民健康政策的基础。 1.3 指南范围 ・如何识别心血管疾病风险增高的成年人， 以及通过计算发现有患者风险的人群。 ・对以下特殊人群的心血管疾病绝对风 险评估提出建议：成年土著居民和托雷斯 （Torres）海峡岛屿居民，成年糖尿病患者，成年 超重或肥胖者，成年中重度肾病患者。 ・不适用于已患有心血管疾病的人群，因为 已经知道他们存在心血管疾病的高风险。 ・本指南不用来指导临床管理心血管疾病 危险因素。但是，专家共识也提出了一些与临床 相关的临床实践观点。 ・本指南中“心血管疾病”一词泛指冠心病 （coronary heart disease，CHD），卒中和其 他血管性疾病，如周围血管疾病和肾脏血管病。 1.4 批准和时效 本指南在2009年1月14日被 国家卫生和医学研究委员会（the national health and medical research council， NHMRC）批准，有效期限为5年。 1.5 指南证据分级（1） 2 发现和建议 2 .1 对无心血管疾病或糖尿病史的成年 人，心血管疾病绝对风险评估方法的准确性 表1 NHMRC建议分级 建议级别 描述 A 证据可信，可以用来指导实践 B 证据可信，在多数情况下可以用来指导实践 C 证据一般，应用时应注意 D 证据弱，应用时需慎重 Chin J Stroke, Aug 2009, Vol 4, No.8684 Framingham风险公式在评估无心血管疾病或 糖尿病史的成年人的心血管疾病绝对风险方面， 已经得到了全面的检验。它对无糖尿病史人群 的心血管疾病风险预测等同或优于其他预测方 法。 所有45～74岁无心血管疾病史或存在心血 管疾病高风险的成年人均应进行心血管疾病绝 对风险评估，应用Framingham风险公式预测 未来5年内罹患心血管疾病的风险（B级证据）。 2.2 对无心血管疾病史的成年土著居民和 Torres海峡岛屿居民，心血管疾病绝对风险评 估方法的准确性 根据目前的证据，对成年土 著居民和Torres海峡岛屿居民还不能推荐一个 最合适的心血管疾病绝对风险评估方法。 对无心血管疾病或心血管疾病高风险的35 岁以上的土著居民和Torres海峡岛屿居民，可 以用Framingham风险公式预测未来5年内罹 患心血管疾病的风险（D级证据）。 虽然Framingham风险公式可能会低估此 人群的风险，但有证据提示此方法可提供最小 心血管疾病风险的预测。 2.3 对无心血管疾病的成年糖尿病患者，心血 管疾病绝对风险评估方法的准确性 ≤60岁的 无心血管疾病史或存在心血管疾病高风险的成 年糖尿病患者，应该通过Framingham风险公 式预测未来5年内罹患心血管疾病的风险（C级 证据）。 虽然Framingham风险公式可能会低估此 人群的风险，但有证据提示此方法可提供最小 心血管疾病风险的预测。 2.4 对无心血管疾病的超重和肥胖成年人，心 血管疾病绝对风险评估方法的准确性 目前认 为，超重和肥胖是心血管疾病的危险因素，由于 Framingham风险公式没有考虑到肥胖和超重 对心血管疾病的影响，可能会低估此人群的心 血管疾病风险，但仍可在此人群中应用。 对无心血管疾病或存在心血管疾病高风险 的超重和肥胖成年人，可以通过Framingham 风险公式预测未来5年内罹患心血管疾病的风 险（D级证据）。 但应注意，此风险公式的预测价值在此人 群中没有进行特异性评价。 2.5 不需通过公式计算绝对风险即可明确存在 高心血管疾病风险的人群 根据目前的有效证 据和临床共识，符合以下条件之一的个体，心血 管事件风险显著增加。 ・糖尿病史且年龄>60岁。 ・糖尿病史合并微量蛋白尿（>20 mg/min， 或尿蛋白/肌酐比：男性>2.5 mg/mmol，女性 >3.5 mg/mmol）。 ・中重度肾脏疾病（chron ic k idney disease，CKD），持续蛋白尿或估计的肾小 球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<45 ml・min-1・（1.73 m2）－1。 ・明确的高胆固醇血症家族史。 ・收缩压≥18 0 m m H g或舒张压≥ 110 mm Hg。 ・血清总胆固醇>7.5 mmol/L。 对存在上述条件之一的成年人，由于已经 明确存在心血管疾病的高风险，所以不再需要 进行Framingham风险公式预测（D级证据）。 3 临床实践观点 3.1 心血管疾病风险评估的内容 对于无心血 管疾病史的成年人，心血管疾病风险综合评估 包括以下方面（表2）。 3.2 心血管疾病风险评估在临床的作用 对于 心血管疾病高风险成年人，确定所有存在的心 血管危险因素有利于进行研究和加强干预，包 括生活方式的干预（对所有患者）和药物干预 （有适应证时）。 3.3 心血管疾病风险评估是否考虑社会经济地 位？ 低社会经济地位是心血管疾病的独立危 险因素。Framingham风险公式没有考虑到社 685中国卒中杂志 2009年8月 第4卷 第8期 会经济地位的影响，现在许多新开发的心血管 疾病绝对风险评估方法则包含了低社会经济 地位。 综合心血管风险评估应包括社会经济 地位，它是一个独立的心血管疾病危险因素。 Framingham风险公式的计算可能低估了低社 会经济地位的人群中心血管疾病的风险。 3.4 心房颤动对心血管疾病绝对风险的影响 成年心房颤动患者（尤其是≥65岁的患者），心 血管事件和总死亡率增加，另外，当评估心血管 疾病绝对风险时，血栓栓塞性疾病和卒中也应 被考虑在内。 3.5 心血管疾病绝对风险水平的分级 心血管 疾病风险水平的分级在不同的国家有不同的定 义，在澳大利亚，专家共识小组达成的意见如下 （表3）。 3.6 重复心血管疾病绝对风险评估的间隔时间 再次心血管疾病绝对风险评估应该在预期它可 以影响临床诊治决策的情况下进行。 在低风险人群，心血管疾病绝对风险应该 每两年评估一次，或者个体风险因素状态恶化 时进行再次评估。 处于中度风险的个体，需要密切监测，因 为风险水平可能会随着一个或多个危险因素的 恶化而升高。 对于高风险的个体来说，风险水平不可能 在短期得到逆转，风险的重复评估取决于个体 的临床情况和风险评估的目的（如维持原治疗 ，还是换用新的治疗方法）。 下面的间隔时间仅作为指导，对个体心血 管疾病绝对风险重复评估来说，合适的时间间 隔仍取决于临床判断（表4）。 4 心血管疾病绝对风险评估对临床预后的意 义及经济学效益 目前尚无有关心血管疾病绝对风险评估能 否改善临床预后的有效证据，也没有成本—效 益的有效结论。但模型研究提供了一些相关证 据。 4.1 对于临床预后的意义 ・根据绝对风险评估，而不是单一危险因素 （如高血压或高胆固醇）测定，减少心血管疾病 风险的临床指南才可能是最高效的。 ・针对对高风险人群进行医疗干预，并通过 干预措施降低相对风险，才能最大程度地提高 整体人群健康；然而，一些不基于绝对风险的 措施（如减少食品加工时的盐含量）也可能有 效的降低心血管疾病风险。 表2 心血管疾病风险综合评估内容 可纠正的危险因素 不可改变的危险因素 相关情况 *吸烟 *血压 *血脂 *腰围和体重指数 *营养 *体力活动水平 *酒精摄入 *年龄和性别 *早期心血管疾病家族史 *社会史，包括文化身份，种族， 社会经济地位和精神健康 *糖尿病 *肾功能（微量白蛋白±，尿蛋白，eGFR） *家族性高胆固醇血症 *房颤（病史，查体，心电图） 表3 心血管疾病绝对风险水平级别 定性描述 5年内发生心血管事件的可能性（Framingham风险公式） 低 <10% 中 10%～15% 高 >15% 表4 建议心血管疾病绝对风险评估根据 初次风险评估水平决定间隔进行 低 每两年评估一次5年内心血管事件风险<10% 中 6～12个月评估一次5年内心血管事件风险为10～15% 高 根据临床情况决定5年内心血管事件风险>15% Chin J Stroke, Aug 2009, Vol 4, No.8686 ・旨在降低单个危险因素的策略可能对整 体人群效果欠佳，因为这些策略可能无法避免 对低风险的人群进行过多的干预。 4.2 经济学效益 模型研究提示，大多成本效 益好的心血管疾病预防策略都遵循了以下原 则。 ・干预的范围基于绝对心血管疾病风险评 估，而不是根据针对单个危险因素（如高血压 或高胆固醇）的评估。 ・针对根据绝对风险预测的高风险人群进 行医疗干预。 ・应用有效的低成本药物治疗（如阿司匹 林）。 针对整体人群的一些非医疗心血管疾病预 防策略，也可能获得较高的成本效益。如对降 低风险的社会教育，减少食品加工时的盐含量。 因此，有理由期望，通过本指南的应用，应 用目前最适合的方法常规进行心血管疾病绝对 风险评估并进行有效干预，可能提高成本效益。 5. 对科研的建议 5 . 1 F r a m i n g h a m风险公式的局限性 Framingham风险公式已经在多个人群得到了 验证，但仍有明显的局限性，如它没有考虑一 些有意义的风险因素（如肥胖、运动过少、心血 管疾病家族史、社会经济地位、社会心理因素）， 对年龄升高的影响考虑不足等。目前认为，它可 能高估了低冠心病相关死亡率人群的心血管疾 病风险，低估了高死亡率人群的风险，如低社 会经济地位人群，合并其他疾病的人群。 目前的研究也正在探索更好的评估方法， 并将这些预测工具进行比较。需要进一步研究 能更好地预测所有相关亚群的心血管疾病风险 的实验模型，评估新的风险预测公式的可信度 和它们在特殊目标人群中的应用。 5.2 预后研究的 目前监测心血管疾病风 险评估的研究文献有许多常见的方法学缺陷， 如研究人群局限、随访时间短、样本含量少等。 将来的前瞻性研究在设计中需注意避免这些 方法学上的缺陷。 5.3 亚目标人群 需进行评价绝对风险评估对 以下人群预测价值的研究： ・糖尿病人群。 ・中重度肾病人群。 ・超重和肥胖人群（包括更好的肥胖测定方 法，肥胖和其它危险因素之间的相互作用）。 ・不同的澳大利亚种族文化亚群。 ・土著居民和Torres海峡岛屿居民。 ・低社会经济地位人群。 ・有心理疾患的人群。 5.4 临床预后和经济学效益 仍需良好设计的 临床预后研究和成本效益研究。需进行更多关 于心血管疾病绝对风险评估对降低风险的干预 措施实施效果的研究，包括考察男性和女性开 始这种评估的最适年龄。 5.5 工具 仍然需要针对澳大利亚人群和其亚 群，如土著居民和Torres海峡岛屿居民的新的 实用的心血管疾病风险评估工具。这些工具必 须被证明有效，且与澳大利亚初级预防相适应。 危险分层计算结果的重要性依赖于个体的 生命预期。 5.6 心血管疾病绝对风险的公众教育 目前尚 无对公众进行心血管疾病绝对风险教育和交流 的最有效的方法。 （编译自：www.strokefoundation.com.au，www.kidney.org.au， www.diabetes.com.au，and www.heartfoundation.org.au） （收稿日期：2009-06-30）