新指南规范慢性心衰药物治疗策略

第 1页 共 2页 中国医药报/2008年/3月/11日/第 B02版 临床用药 新指南慢性心衰药物治疗策略 黄峻 编者按　慢性心力衰竭（CHF）是心血管领域的顽固堡垒，在我国约有 400万名患者。规范 CHF 的诊治，提高诊治水平，是一项刻不容缓的任务。近年来，美国、欧洲等陆续发表了 CHF 诊治指南。我国新的“慢性心力衰竭诊断和治疗指南（2007年）”（文中简称新指南）在经过一年 多时间，数十位专家学者的努力后，也在不久前正式推出。这一指南既具有国际先进性，又具有 实用性，符合我国国情。它对部分药物的应用和评价作了重大调整，本文对此部分的相关内容进 行了解读，希望能为规范 CHF的治疗提供帮助。 重点关注 RAAS阻断剂 新指南强调 CHF 发生发展的主要机制是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活和由此 而产生的神经内分泌因子过度的作用，导致心肌重构。因此阻断 RAAS 的药物在 CHF 治疗上具 有重要意义。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：新指南重申该药是 CHF治疗的基石，只要没有液体潴留 的征象，各个心功能分级的患者均应且需终身使用，它可以改善预后，早应用早受益。一般须应 用至目标剂量或最大耐受剂量，但如准备加用β受体阻滞剂，亦可起始时应用低至中等剂量，两 药合用后可根据临床情况，分别调整各自剂量。 血管紧张素 II受体拮抗剂（ARB）：在以前的“治疗建议”中，ARB列为“可能”有效的药 物，而不是肯定有效的药物。新指南肯定该药是一种治疗 CHF有效的药物是基于 Valheft、Valiant、 CHARM试验提供的新证据，但这些信息并非结论性的，一是这些结果有的来自二级终点或亚组 分析，其可靠性有限；二是循证医学证据的水平还不够高，正因为如此，欧洲和美国的 CHF 诊 治指南对于 ARB在 CHF中的应用，在推荐和评价上存在差异，前者较为积极和肯定，后者则较 为审慎。我国的新指南则兼顾了两者的意见，一方面采纳了欧洲指南的部分推荐建议，另一方面 对于 ARB 的总体评价，采用了美国指南的表述，即 ACEI 仍是抑制 RAAS 的首选药物，如患者 不能耐受 ACEI，则 ARB是理想的替代药物，其降低病死率和住院率效果，与 ACEI类似。 醛固酮受体拮抗剂：新指南将该药列为 CHF 推荐的治疗药物，是根据近几年研究的进展， 有几大试验证实这类药物对 CHF患者有益；二是基础研究清楚表明醛固酮在 CHF发生和发展中 具有明确的负面作用，如致心肌纤维化、致心律失常、引起血管纤维化、损害血管内皮功能和促 进血小板聚集等；三是 ACEI和（或）ARB应用并不能完全阻断 RAAS和抑制醛固酮的产生，存 在明显的醛固酮逃逸现象。但目前尚不清楚，醛固酮受体拮抗剂是否适合所有的 CHF 患者，如 何来评估和预测药物的疗效，以及该药如何与其他治疗 CHF 的药物合用？有鉴于此，新指南采 纳了国外指南一致赞同的意见，即醛固酮受体拮抗剂宜应用于中重度或晚期 CHF 患者，降低因 CHF住院率的好处胜过降低病死率。一旦加用，须联合使用襟利尿剂，并需注意发生高血钾和肾 功能损害可能性，螺内酯还可发生男性乳房发育症。 RAAS阻断剂的联合应用：鉴于临床试验结果存在差异，循证医学证据尚不充分，新指南明 确指出 3种 RAAS阻断剂合用可能无益反而有害，应予避免。而两种 RAAS阻断剂合用的中 ACEI（或 ARB）+醛固酮受体拮抗剂优于 ACEI+ARB，故优先推荐前者。不过，新指南强调，神 经内分泌抑制剂的合用，最佳方案是 ACEI+β受体阻滞剂，两者合用有协同作用，两药均能改善 患者预后，合用则患者受益更大。 强调β受体阻滞剂的应用 第 2页 共 2页 阻断过度兴奋的交感神经系统也是防止心肌重构的重要手段，因此，新指南强调了β受体阻 滞剂在 CHF治疗中的应用。 应用的时间：有的学者提出β受体阻滞剂应用宜先于 ACEI，其理由一是一项大型研究提供 的证据；二是该药防止心脏性猝死优于 ACEI。但新指南在全面分析各种证据及其他国际指南意 见后，提出了较为稳妥的办法，一是仍肯定在绝大多数下，宜先用 ACEI，尔后加用β受体阻滞 剂，毕竟这一方案临床证据更为充分；二是两药孰先孰后并不重要，关键是两药合用，才可发挥 最大效益；三是在 ACEI仅用低至中等剂量即应加用β受体阻滞剂，以免延误时机。 药物种类：新指南在肯定琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛为主要推荐药物的同时，也 建议酒石酸美托洛尔平片亦可用于治疗 CHF，这是根据我国的经验和临床研究的结果。 安全性问题：新指南强调中国人应用β受体阻滞剂是安全的，即可以使用至新指南推荐的目 标剂量或最大耐受剂量，还提出评估β受体有效抵制的临床指标：清晨静息状态心率在 55~60次 /分钟（不低于 55次/分钟），这对实际应用有所帮助。 一些有争议的药物未获推荐 有的沿用多年的药物如各种“心肌营养”药、血管扩张剂（包括钙拮抗剂）、乌拉地尔、艾 司洛尔；有的近几年开始用的药物如心肌代谢药、重组经脑利钠肽等，新指南或者持否定意见， 或者未予推荐，主要原因是缺乏对心力衰竭有益的充分证据。但事实上，专家学者对它们的评价 和临床应用存在不同意见，期望今后有更多的研究能解决这些争议。 目前，我国的 CHF诊治水平还不高。β受体阻滞剂在 CHF应用存在明显的问题。一是使用 率很低；二是剂量太小，常以小剂量维持应用；三是用法不规范，患者有明显的液体潴留、临床 和血流动力学状态不稳定也给药，造成病情恶化，由此投鼠忌器，误以为患者不适合或不耐受； 四是不了解在用药过程中如何监测，如何评估β受体是否有效抑制的状况。ACEI 也存在使用率 低和剂量不足等误区。而这两种药物已经被证实可降低 CHF患者病死率、改善预后。至于对 CHF 中的一些新问题、新技术以及药物应用的新理念等，或者缺少认识，或者存在误解。上述种种， 均严重影响了我国 CHF 的防治工作。认真学习和了解新指南，推广和应用新指南，有助于克服 上述各种误解和问题，更好地为患者服务。