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正确应用胺碘酮

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正确应用胺碘酮 ·指南解读 · 正确应用胺碘酮———《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》修订解读 朱俊 中图分类号  R541. 7 R972. + 2  文献标识码  A  文章编号  1007 - 2659 (2008) 05 - 0386 - 02 作者单位 :中国医学科学院阜外心血管病医院 (北京 100037) 作者简介 :朱俊 (1948 - ) ,男 (汉族 ) ,江苏宜兴人 ,主任医师 ,医学学 士 ,专业特长为心血管内科。   我国《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 》(简称《胺碘酮 指南 》)制定于 2004年。公布后...
正确应用胺碘酮
·指南解读 · 正确应用胺碘酮———《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》修订解读 朱俊 中图分类号  R541. 7 R972. + 2  文献标识码  A  文章编号  1007 - 2659 (2008) 05 - 0386 - 02 作者单位 :中国医学科学院阜外心血管病医院 (北京 100037) 作者简介 :朱俊 (1948 - ) ,男 (汉族 ) ,江苏宜兴人 ,主任医师 ,医学学 士 ,专业特长为心血管内科。   我国《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 》(简称《胺碘酮 指南 》)制定于 2004年。公布后这一指南为临床正确使用胺 碘酮起到了推进和规范的作用 ,其整体结构和大部分内容今 天仍然适用。但这一版本主要根据国外指南编制 ,没有国内 的材料。文中与胺碘酮无关的内容较多。引证循证医学的 材料不够 ,参考文献少 ,经过数年的时间 ,现在看来也存在一 些表述不十分妥当的说法。 自 2004版我国《胺碘酮指南 》问世后 ,又出现了一些新 的循证医学的材料 ,如 SCD2HeFT试验结果公布 ,发表了在 埋藏式心脏转复除颤器 ( ICD)后应用胺碘酮的文献 ,在外科 的应用得到了加强。在这期间国际上更新或公布了有关心 律失常的各项指南 ,如 2006年 ESC /ACC /AHA 房颤指南 , 2006年 ACC /AHA /ESC室性心律失常和猝死预防指南 , ACCP 围术期房颤指南 ,特别是 2007年美国更新了曾于 2003年公 布的《胺碘酮指南 》。在这样一种形势下 ,我国学者都感到 有必要对我国的《胺碘酮指南 》进行更新。 这次指南更新的指导思想是以循证医学证据为根据 ,反 映当今有关心律失常治疗的理念 ,更加明确胺碘酮在各种临 床应用中的定位 ,并增加实用性。因此属于“更新 ”而非重 新制定 ,整体结构和主要内容仍然沿用 2004版指南 ,不以国 外任何指南为蓝本 ,自行检索国外文献和循证医学的材料 , 加入我国有代表性的文献资料。同时参考国内外 2004年后 有关心律失常领域新的指南 ,增加了不少新的观点 ,缩减了 一些重复的内容 ,删去已经过时的部分 ,修改表述不正确之 处。指南由起草小组执笔 ,经专家委员会全部成员传阅修改 后召开了全体会议审稿 ,并做最后的文字修改后公布。 在第一部分“药理与电生理作用机制 ”中保留了大部分 原指南的内容 ,删减了一些过于基础和专业的表述 ,增加了 一些药代动力学的内容 ,使内容思路更加清晰。 心房颤动 (简称房颤 )和心房扑动 (简称房扑 )的治疗是 当今的热点 ,在非药物治疗突飞猛进的年代 ,如何对药物治 疗进行定位 ,是这次指南修订的一个重点 ,也是对旧版指南 修改最多的部分。为了强调房颤的重要性 ,在流行病学方面 加入了我国学者的工作 ,指出中国房颤患者在年龄分布、病 因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点 与国外报道相似。 胺碘酮有明确的转复房颤的作用。根据文献的资料 ,本 次修订时指出 ,就即刻转复房颤的作用 ,胺碘酮并不优于多 非利特、氟卡尼或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复 房颤的备选药物。胺碘酮常用作电复律的准备用药 ,增加电 复律成功机会 ,并减少电除颤次数 ,复律后又可减少房颤复 发 ,维持稳定窦性心律 (简称窦律 )。用药方法也与上一版 指南有所不同 ,提出住院患者 1. 2~1. 8 g/d分次口服 ,直至 总量 10 g。院外患者 600~800 mg/d分次口服 ,直至总量 10 g。静脉用量 , 5~7 mg/kg静脉注射 30~60 m in,然后以 1. 2 ~1. 8 g/d持续静脉滴注或分次口服 ,直至总量达 10 g。在 控制心室率方面 ,根据 2006年 ESC /ACC /AHA房颤指南 ,新 加入了 2项应用指征 :在伴有心功能降低的重症患者 , 胺碘 酮可以作为首选 ;在其它药物控制无效或有禁忌时 ,静脉胺 碘酮为 Ⅱa类推荐。 新版指南增加了预激综合征伴房颤、房颤与慢性心力衰 竭 (简称心衰 )、胺碘酮与β受体阻滞剂合用和房扑的内容。 同时还增加了一节在其他快速室上性心律失常中的应用。 在肯定胺碘酮在这些情况下的应用适应证时 ,也指出了目前 认识的不同方面和存在的疑问。胺碘酮不加重心衰并且有 可能使其改善 ,而产生促心律失常作用较其他药物小 ;胺碘 酮治疗组房颤转复较对照组更多见 ,房颤未转复者心室率明 显减慢 ;接受胺碘酮治疗转复为窦律组的生存改善 ;基线为 窦律者应用胺碘酮可减少新发房颤的出现 ;慢性心衰伴有症 状性房颤 ,可考虑应用胺碘酮行节律控制 ,但属二线治疗 ;小 规模研究表明 ,静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效 ,但应注意 静脉用药后也有心室率加快导致心室颤动的报道 ;几项研究 已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦律的有效性和安全性 , 但治疗的病例有限。鉴于β受体阻滞剂在房颤伴器质性心 脏病中的广泛应用 ,指南指出已有其他指征使用β受体阻滞 剂的患者 ,发生房颤需要加用胺碘酮 ,一般无需停用β受体 阻滞剂。 恶性室性心律失常是胺碘酮的传统适应证。指南再次强 调了在心肺复苏时胺碘酮应用的首选地位 ,在“使用方法与剂 量的建议”部分指出 ,在心肺复苏中 ,如 2~3次电除颤和血管 加压药物无效时 ,立即用胺碘酮 300 mg (或 5 mg/kg)静脉注 射 ,以 5%葡萄糖稀释 ,快速推注 ,然后再次除颤。如仍无效可 于 10~15 m in后重复追加胺碘酮 150 mg(或 2. 5 mg/kg)。注 意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。这更符合 2005 年 AHA心肺复苏指南的精神。本次指南还增加了在“电风暴 ” 中的应用。胺碘酮对于其他药物治疗无效的反复发作的持 续性室性心律失常有效 ,胺碘酮合用β受体阻滞剂被认为是 ·683·  中国心脏起搏与心电生理杂志 2008年第 22卷第 5期   © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 治疗电风暴最有效的方法。 本次指南中明确提出了恶性室性心律失常的一级预防 和二级预防中胺碘酮的地位。其中根据近年来大量的循证 医学结果 ,明确了 ICD、β受体阻滞剂和胺碘酮的应用指征。 荟萃分析显示 ,胺碘酮可使总死亡率明显下降 ,但单个临床 试验 (如 CAM IA和 EM IAT)没有证实胺碘酮能够减少这类 患者的总病死率 ,但可明显减少心律失常死亡。心肌梗死后 心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限。二级预防方 面 ,在一项早期的临床试验中 ,心脏骤停幸存者经验性应用 胺碘酮与电生理试验指导的传统抗心律失常药物评价显示 , 胺碘酮较其他传统抗心律失常药物减少室性心律失常的复 发 ,改善院外发生心脏骤停后存活患者的长期生存。但后来 的临床试验均证实 ICD较其他抗心律失常药物显著降低总 死亡率。所以提出作为单一的预防措施 ,只有在无条件或无 法置入 ICD的患者中才应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效 或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂。在减少死亡率方 面 ,在选择性的一级预防 (明显左心功能不全或电生理检查 诱发出伴有血流动力学障碍的持续性室性心动过速或心室 颤动 )和全部二级预防患者中 ICD明确优于药物 ,在一级预 防中β受体阻滞剂可能降低猝死及心肌梗死后总死亡率。 随着 ICD植入的增加 ,如何减少 ICD放电的问题逐渐提到了 议事日程上来。本次指南增加了“作为 ICD的辅助治疗 ”的 内容。胺碘酮加β受体阻滞剂较索他洛尔或β受体阻滞剂 单独应用减少 ICD放电更有效。 由于注重心脏手术后房颤等心律失常 ,胺碘酮在围术期 的应用日益增多 ,指南对这一领域也做了描述。荟萃分析显 示 ,围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤或房扑、快速室 性心律失常、脑卒中的发生 ,并减少住院天数。大规模随机 对照临床试验发现 ,胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失 常。由于短期服用毒副反应较小 ,术后房颤患者在接受β受 体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的。若无长期使用 的指征 ,为减少胺碘酮的不良反应 ,在术后 6~12周应停用 胺碘酮。 为了让读者能有一个统一的概念 ,新版《胺碘酮指南 》 把使用方法与剂量的建议集中到一起。鉴于现在静脉胺碘 酮的使用增多 ,所以在本节开始增加了一段关于静脉使用的 注意事项。静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。不 同患者的剂量可有很大的差别 ,应根据心律失常的发作情况 和患者的其他情况进行调节。静脉胺碘酮的使用最好不要 超过 3~4天 ,应特别注意选用大静脉 ,最好是中心静脉给 药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射 ,需要维持时 应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短 时间内发挥作用。 关于长期口服的药物不良反应 ,没有做原则的修改。对 静脉使用的不良反应给予了足够的重视 ,特别提出少数患者 可出现明显的肝功能异常 ,需要停药并给予保肝治疗。在随 访部分 ,将原来在室性心律失常内容中关于静脉应用的随访 内容挪到了这里 ,并强调了特别注意复查肝功能。胺碘酮的 疗效和不良反应多在用药远期出现问题。因此指南加大了 长期用药随访的篇幅。强调了在观察病情 (包括药物相互作 用 )、体格检查、常规实验室检查和非常规实验室检查中应注 意的问题。在常规实验室检查部分 ,指出用药前要进行基线 检查 ,并在以后的随访中定期复查。基本的实验室检查包括 血清电解质、肝功能、甲状腺功能 ,必要时加肺功能检查。指 南还增加了一段关于转给专科医生的标准。在心律失常得 以稳定控制之前 ,可能需要专科医生进行监护和电生理检 查、行消融治疗、置入 ICD或起搏器、进行程控等。如果经治 医生掌握胺碘酮的用量、副作用和随访的专门知识 ,并不一 定需要心律失常专科医生随访。随访中将患者转诊给心律 失常专科医生的主要的指征是心律失常恶化 ,其次是出现胺 碘酮的毒性作用、需要调整剂量或停药。 胺碘酮是目前应用最广的一个抗心律失常药物 ,随着医 学实践的发展 ,需要不断地对其应用进行定位 ,同时此药治 疗反应个体差异也较大。本指南的编写根据国内外有关临 床应用指南、循证资料、临床报告和荟萃分析 ,提出了不同心 律失常中应如何使用胺碘酮。希望能够对临床实践有所帮 助。 (2008 - 08 - 28收稿 ) (向晋涛编辑 ) 《内科学试 (含软件 ) 》出版   由南昌大学一附院魏云峰、吕农华、郑泽琪教授主编 ,人民卫生出版社出版的《内科学试题库 (含软件 ) 》现已发行。该题 库有内科学试题近两万道 ,解剖图、大体图 3000幅 ,其中心血管内科学题 4000余道 ,是一个多层面、立体式融教学、实践、考试 为一体的多功能软件。该题库软件分为学生版与教师版 ,学生版既有纸质材料 ,又配有光盘 ,主要用于学生自测、自考、自学。 教师版包括建题库、备题库、抽题库三大部分 ,可让教师轻松建题、备题、抽题。该题库应用范围广 ,可适用于各医学院校学生、 各层次内科学医务人员的使用。相关信息 ,请点击南昌大学 —附院网站查询 (网址 : www. jyyfy. com)。 《内科学试题库 (含软件 ) 》学生版定价 79元 ,教师版定价 580元 ,免费邮寄 ,多购从优。联系人 :王琳娜 ;地址 :南昌市永 外正街 17号 ,南昌大学第一附属医院 ;邮政编码 : 330006;联系电话 : 13879196968, 0791 - 8692582或 8693825。 ·783· 正确应用胺碘酮 ———《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 》修订解读   © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net
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