应激性溃疡危险因素预防循证指南

文章编号　1007 - 9564 (2009) 11 - 1825 - 02 应激性溃疡危险因素预防循证指南 529100 　广东省江门市 ,南方医科大学附属新会人民医院消化内科 　黄艳兰 关键词　应激性溃疡 ;应激性溃疡出血 ;医源性肺炎 ;胃肠细菌感染 ; 危险因素 ;预防 ;循证医学 　　应激性溃疡 ( SU) 泛指休克、严重创伤、大手术、感染、多 器官功能衰竭等危重患者并发的急性胃黏膜病变 ,其病灶多 发于胃底 ,也可见于十二指肠、空肠等部位 ,是一种严重的应 激性反应 ,故以应激性溃疡而命名。应激性溃疡出血 ( SUB) 有着较高的发生率和出血病死率并影响原发病的预后 ,因此 , 应高度重视 SUB 的预防和治疗。在这篇评述中 ,我们将讨论 防治 SU 的证据 ,防治 SU 与医源性肺炎 (nosocomial pneumo2 nia NP) 、胃肠细菌感染的相关性 ,强化胃酸分泌高并不是 SU 的主要原因 ,黏膜防御应作为其防治的主要途径。 1 　流行病学 SU 大多数无明显症状 ,而且在应激因素解除后常可自 愈 ,如果发生 SUB ,病死率很高。ICU 患者存在较高的应激 因子 ,SU 发生率达 85 %～100 % ,有明显出血仅 5 %～10 % , 大量出血占 2 %～5 % ,SUB 的病死率高达 46 % ,而未出血病 死率仅 21 %。SUB 的发生率与应激源有关 ,颅脑外伤患者约 为 10 . 4 %～73 . 6 % ,大面积烧伤患者为 18 . 9 %～37 . 0 % ,脑 血管意外患者为 14 . 7 %～55 . 6 % ,多脏器功能衰竭患者则高 达 43 . 5 %～85 . 0 %。SUB 发生时间和原发病也有关 ,烧伤、 脓毒血症一般发生在应激后 3～5d ,创伤或大手术一般发生 在应激后 7～10d ,严重中风和心梗 SUB 多在应激的数小时 至 2 周内。 根据 ASHP[1 ] SUB 指南 ,具有以下一项高危因素以上的 患者应采取预防措施 ; ①呼吸衰竭 (机械通气超过 48h) ; ②凝 血机制障碍 ,1 年内有消化性溃疡或上消化道出血病史 ; GCS 评分 ≤10 分 ; ③烧伤面积 > 35 % ; ④器官移植 ,部分肝切除 ; ⑤多发伤 (创伤程度 ≥16) ; ⑥肾功能不全 ,肝功能衰竭 ; ⑦脊 髓损伤。具有以下 2 项以上危险因素的患者应采取预防措 施 : ①败血症 ; ②ICU 住院时间 > 1 周 ; ③潜血持续天数 ≥6d ; ④应用大量皮质醇 (剂量相当于 250mg/ d 以上的氢化可的 松) 。 2 　发病机制 SU 的发生是多种因素综合作用的结果。多数学者认为 应激状态下 3 大因素对溃疡致病起主要作用 : ①胃黏膜局部 缺血、微循环障碍 ; ②胃黏膜屏障受损 ; ③胃酸分泌升高。胃 酸分泌增加一直被认为是导致 SU 的主要原因 ,近年许多研 究对胃酸在 SU 中的重要性及抗酸药物在其治疗所占的位置 仍有待进一步研究。2000 年 Kawano 等 [2 ]研究证明 ,胃黏膜 血流量 ( GMBF)减少是 SU 发生的主要原因。即应激状态下 由于胃黏膜局部的血流量减少和灌注损伤等 ,使防御功能减 弱 ,损伤因子作用增强 ,从而造成局部黏膜损害、糜烂及溃疡 形成。许多攻击因子导致胃黏膜损伤的程度取决于胃液的酸 度 ,这是制酸剂防治 SU 的依据。但不同的应激状态下胃酸 分泌高低不一 ,颅脑疾患或颅脑手术患者发生 SU 时 ,胃酸分 泌增高 ,这可能是由于脑干、下丘脑部位损害刺激副交感神经 或抑制交感神经系统使自主神经调节失衡的结果。而烧伤、 低血压和休克患者中经常为低泌酸状态 ,这主要是通过下丘 脑 - 垂体 - 肾上腺轴的作用使胃酸分泌受到抑制 ,也可能与 应激时胃黏膜缺血、缺氧、A TP 合成不足导致壁细胞泌酸能 力下降有关 ,这种情况下用胃黏膜内 p H (int ramucosal Ph. p Hi) [3 ]的测量更能反映酸在 SU 中的作用。正常人群 p Hi 为 中性 ,它是一种简便、微创指标 ,能早期敏感地反映胃肠道局 部血流灌注和氧合情况 ,较现有的一些循环监测指标 ,如 BE、 p H、Cl 等更为可靠。胃酸分泌高不是发生 SU 主要原因。抑 酸治疗可防治 SU ,但可能增加 N P 和胃内细菌感染 ,以下将 评述防治 SU 的证据 ,抑酸治疗后与医源性肺炎、胃肠细菌感 染的相关性及肠内营养支持在防治 SU 的作用。 3 　SU的预防依据 SU 防治主要包括药物预防和早期肠内营养支持。 3. 1 　药物预防 　预防仅限于危重患者 ,而不作为常规。在应 用药物预防的同时 ,不仅要考虑药物的有效性 ,而且要考虑其 可能存在的不良反应和费用。许多国家相关学会已制定了 SU 预防指南 ,实行化的诊治 ,2002 年中华医学杂志编辑 委员会发表《应激性溃疡防治建议》,提出了 SU 防治建议 [4 ] 。 目前药物防治包括抑酸药、抗酸药和胃黏膜保护剂。 抑酸药使用目的是提高胃酸 p H 值 ,保护胃黏膜。常用 药物有 H2 受体拮抗剂 ( H2 RA)和质子泵抑制剂 ( PPI) 。根据 美国最近的一项调查 [5 ] 预防 SU 最常用的药物依次为 :雷尼 替丁 31 % ,法莫替丁 24 % ,硫糖铝 24 % ,西咪替丁 12 %。曾 超等 [6 ] 2007 年系统评价结论报道 ,预防性使用 H2 RA 均能降 低 ICU 患者 SUB 的发生率和病死率 ,安全性好 ,但不能降低 临床大出血的发生率。PPI 的抑酸作用最强 ,其继发性高胃 泌素血症也有助于黏膜的修复和增加胃黏膜血流 ,预防 SUB 的效果优于 H2 RA 和硫糖铝。在美国 ,急诊科医生首选制酸 剂预防 SU ,其中 H2 RA 占 63 . 9 % ,PPI 19 . 0 %[7 ] 。药物治疗 SUB 时应首选 PPI[8 ] , PPI 提供费用最低的治疗 [9 ] 。但 PPI 在 ICU 治疗时有二个缺点 ;一为 PPI 在胃内的酸性环境失 活 ;二是 PPI经吸收后必须在活化的壁细胞分泌小管的酸性 环境中才能转化为活性形式 ,而大多数 ICU 患者予以禁食 , 因此 ,壁细胞多处于静息状态 ,PPI 的抑酸能力降低 ,另外 ,奥 美拉唑可损伤中性粒细胞的催化性及噬菌功能而使其杀菌功 能降低 ,所以 ICU 患者应用奥美拉唑可能加重感染。H2 RA 能抑制胃酸分泌和胃蛋白酶的分泌 ,可防治 SU ,但 H2 RA 抑 制胃酸分泌和胃蛋白酶的分泌呈剂量依耐性 ,提示要维持有 效的抑酸效果应持续给药或增加给药次数。H2 RA 具有免疫 调节作用 ,即 H2 RA 通过增加白介素 2 及增强自然杀伤细胞 的活性来降低抑制性 T 淋巴细胞的活性 ,达到预防 SU 的作 用 ,但机制未明。近年来 ,预防 SU 存在滥用制酸剂的情况 , ·5281·中国煤炭工业医学杂志 2009 年 11 月第 12 卷第 11 期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 根据 Nardino 等 [10 ]的调查结果 , ICU 患者中有 54 %接受抑酸 治疗 ,其中 62 %接受 H2 RA 的治疗 ,有 65 %无用药指征。目 前国内外对危重患者应采取预防 SU 已达成共识 ,SU 的预防 应限于高危人群。目前尚无明确的预防 SU 停药指征 ,美国 急症科医生多以患者可耐受肠道营养、临床症状好转或转入 普通病房为停药指征。秦怀洲等 [11 ] Cushing 溃疡患者并发出 血时 p Hi 值下降明显 ,而且恢复缓慢 ,而无并发出血患者下 降不明显 ,且恢复较快 ,提示 p Hi 值是病情发展转归的一项 动态指标 ,同时也可以视为警示指标 ,当其进行性下降和恢复 缓慢时 ,要进行抑酸治疗。 胃黏膜保护剂 ,此类药物应用符合“全消化道保护”的新 概念 ,临床日益受到人们的重视。研究显示硫糖铝预防 SU 的效果同 H2 RA 相当 ,并减轻急性胃黏膜糜烂 ,而且不影响 胃酸的分泌 ,NP 发生率较低 ,无明显的不良反应 ,因此认为 较雷尼替丁更适合用于 SU 的预防。硫糖铝不是一个作用全 身的药物 ,口服后在血液中不与其他药物发生相互作用 ,但可 影响口服药物的吸收 ,同时可引起电解质失调 (如低钙、低磷、 高铝血病) 或肾功能损害。其他报道认为 ,16 ,16 - 二甲基 P GF2 及米索前列醇也有预防作用。 3. 2 　早期肠内营养 ( EEN) 　EEN 对预防 SU 的作用越来越 备受关注。ICU 患者在应激状态下的营养支持很重要。人 体在饥饿时 ,先是失去体内的水分和盐 ,并以消耗体内蛋白质 作为能量的主要来源。长期或严重的饥饿可导致消化道黏膜 受损、变薄、消化酶分泌不足、消化功能低下等导致 SU。早期 胃肠道营养不仅能较好的保护机体组织能量 ,改善胃肠黏膜 的血流量、中和胃酸 ,维护胃肠道功能和结构 ,提高机体抵抗 力 ,降低病死率 ,同时有效预防菌群失调和 SU 的发生 [12 ] 。 金仙妹等 [13 ]对 42 例 ICU 患者实行早期肠内营养支持 ( EEN 组) ,与同期 35 例患者肠外营养 (DEN 组) 进行比较 ,在同等 治疗情况下 ,结果显示 EEN 组 SUB 的发生率明显低于对照 组。Rafft 等 [14 ]通过对 526 例危重烧伤患者的回顾性研究发 现 ,单纯的早期胃肠道营养就可以有效地预防 SUB。他在另 一项研究中报道 273 例烧伤患者早期给予胃肠道营养 , SUB 的发生率为 3 . 3 % ,其降低 SU 的出血率优于单纯予西咪替丁 组。 4 　SU与 NP的关系 N P 的发生有多种危险因素 ,制酸剂可改变胃液 p H 值 , 促进细菌在胃液内生长 ,容易发生 N P ,但近年来多数文献认 为由于临床危重患者管理的提高及胃黏膜保护药的合理使 用 ,由胃杆菌过量生长所导致 N P 的发生率已明显降低。到 目前为止 ,发生率值最大的是加拿大 16 个 ICU 历时 4 年进 行的前瞻性研究表明 ,应用雷尼替丁和硫糖铝防治 SUB ,在 发生 N P 的几率上 ,二者无明显差异 [15 ] 。2006 年钟天安 等 [16 ]研究报道 ,重型颅脑损伤患者用奥美拉唑防治 SU > 7d 者 ,可增加胃肠道感染的发生率 ,间隔使用奥美拉唑 ,既可减 少 SU 的发生 ,也明显减少胃肠道感染的发生。 SU 预防策略 ( st ress ulcer p rophylaxis ,SU P)包括病因治 疗 , ICU 监护治疗 ,改善微循环和药物治疗等综合措施 ,被临 床证实能有效降低发生率和病死率。 5 　参考文献 　[ 1 ] 　SA HP Therapeutic Guidelines on St ress Ulcer Proph ylaxis. 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