支气管哮喘防治指南2

诊治指南 中国医学论坛报/ 2003 年/ 07 月/ 10 日/ 第 T00 版/ 支气管哮喘防治指南 (2) (支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理) 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 　　2. 口服给药 :急性发作病情较重的哮喘或 重度持续 (4 级)哮喘吸入大剂量激素治疗无效 的患者应早期口服糖皮质激素 ,以防止病情恶 化。一般应使用半衰期较短的糖皮质激素 ,如 泼尼松、泼尼龙或甲泼尼龙等。对于糖皮质激 素依赖型哮喘 ,可采用每日或隔日清晨顿服给 药的方式 ,以减少外源性激素对脑垂体 - 肾上 腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每天 ≤10mg。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质 疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡 的哮喘患者 ,全身给予糖皮质激素治疗时应慎 重 ,并应密切随访。 3. 静脉用药 :严重急性哮喘发作时 ,应经静 脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松 (400～ 1000 mg/ d)或甲泼尼龙 (80～160mg/ d) 。无糖 皮质激素依赖倾向者 ,可在短期 (3～5 天) 内停 药 ;有激素依赖倾向者应延长给药时间 ,控制哮 喘症状后改为口服给药 ,并逐步减少激素用量。 地塞米松抗炎作用较强 ,但由于血浆和组织中 半衰期长 ,对脑垂体 - 肾上腺轴的抑制时间长 , 故应尽量避免使用或短时间使用。 β2 受体激动剂 :通过对气道平滑肌和肥大 细胞膜面的β2 受体的兴奋 ,舒张气道平滑 肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介 质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮 纤毛的摆动等 ,缓解哮喘症状。此类药物较多 , 可分为短效 (作用维持 4～6h) 和长效 (维持 12h)β2 受体激动剂。后者又可分为速效 (数分 钟起效) 和缓慢起效 (半小时起效) 两种 ,见表 5。 短β2 受体激动剂 :常用的药物如沙丁胺醇 (salbutamol)和特布他林 (terbutalin)等。 (1)吸入 :可供吸入的短效β2 受体激动剂 包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛 气道平滑肌作用强 ,通常在数分钟内起效 ,疗效 可维持数小时 ,是缓解轻 - 中度急性哮喘症状 的首选药物 ,也可用于运动性哮喘的预防。如 沙丁胺醇每次吸入 100～200μg 或特布他林 250～500μg ,必要时每 20 min 重复 1 次。1h 后疗效不满意者 ,应向医师咨询或去看急诊。 这类药物应按需间歇使用 ,不宜长期、单一使 用 ,也不宜过量应用 ,否则可引起骨骼肌震颤、 低血钾、心律紊乱等不良反应。压力型定量手 控气雾剂 (pMDI) 和干粉吸入装置吸入短效β2 受体激动剂不适用于重度哮喘发作 ;其溶液 (如 沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂) 经雾化泵吸入适用于轻 - 重度哮喘发作。 (2)口服 :如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗 片等 ,通常在服药后 15～30 min 起效 ,疗效维 持 4～6 h。如沙丁胺醇 2～4mg ,特布他林 1. 25～2. 5mg ,每日 3 次 ;丙卡特罗 25～50μg ,每 日 2 次。口服给药使用虽较方便 ,但心悸、骨骼 肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂 型和控释剂型的平喘作用维持时间可达 8～ 12h ,特布他林的前体药班布特罗的作用可维持 24h ,可减少用药次数 ,适用于夜间哮喘患者的 预防和治疗。长期、单一应用β2 受体激动剂可 造成细胞膜β2 受体的向下调节 ,表现为临床耐 药现象 ,故应予避免。 (3)注射 :虽然平喘作用较为迅速 ,但因全 身不良反应的发生率较高 ,已较少使用。 长效β2 受体激动剂 :这类β2 受体激动剂的 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 分子结构中具有较长的侧链 ,因此具有较强的 脂溶性和对β2 受体较高的选择性。其舒张支 气管平滑肌的作用可维持 12h 以上。目前在我 国上市的吸入型长效β2 受体激动剂有两种。 沙美特罗 (salmeterol) :经气雾剂或碟剂装 置给药 ,给药后 30min 起效 ,平喘作用维持 12h 以上。推荐剂量 50μg ,每日 2 次吸入。 福莫特罗 (formoterol) :经都保装置给药 , 给药后 3～5min 起效 ,平喘作用维持 8～12h 以 上。平喘作用具有一定的剂量依赖性 ,推荐剂 量 4. 5 - 9μg ,每日 2 次吸入。 吸入长效β2 受体激动剂适用于哮喘 (尤其 是夜间哮喘和运动诱发哮喘) 的预防和持续期 的治疗。福莫特罗因起效迅速 ,可按需用于哮 喘急性发作时的治疗。 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2 受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎 和平喘作用 ,可获得相当于 (或优于) 应用加倍 剂量吸入型糖皮质激素时的疗效 ,并可增加患 者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的 不良反应 ,尤其适合于中 - 重度持续哮喘患者 的长期治疗。 茶碱 :具有舒张支气管平滑肌作用 ,并具有 强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼 吸肌等作用。有研究资料显示 ,低浓度茶碱具 有抗炎和免疫调节作用。 口服给药 :包括氨茶碱和控 (缓)释型茶碱。 用于轻 - 中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量 为每日 6～10mg/ kg。控 (缓) 释型茶碱口服后 昼夜血药浓度平稳 ,平喘作用可维持 12～24h , 尤适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质 激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用 ,但 与β受体激动剂联合应用时易出现心率增快和 心律失常 ,应慎用并适当减少剂量。 静脉给药 :氨茶碱加入葡萄糖溶液中 ,缓慢 静脉注射 (注射速度不宜超过 0. 25mg/ kg/ min) 或静脉滴注 ,适用于哮喘急性发作且近 24h 内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为 4～6mg/ kg ,维持剂量为 0. 6～0. 8mg/ kg/ h。 由于茶碱的“治疗窗”窄 ,以及茶碱代谢存在较 大的个体差异 ,可引起心律失常、血压下降、甚 至死亡 ,在有条件的情况下应监测其血药浓度 , 及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药 浓度范围应在 6～15mg/ L 。影响茶碱代谢的 因素较多 ,如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力 衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯 类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢 , 应引起足够重视 ,并酌情调整剂量。 多索茶碱的作用与氨茶碱相同 ,但不良反 应较轻。双羟丙茶碱的作用较弱。 抗胆碱能药物 :吸入抗胆碱能药物如溴化 异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品 (tiot ropiumbromide) 等 ,可阻断节后迷走神经 传出支 ,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。 其舒张支气管的作用比β2 受体激动剂弱 ,起效 也较慢 ,但长期应用不易产生耐药 ,对老年人的 疗效不低于年轻人。 抗胆碱能药物有气雾剂和雾化溶液两种剂 型。经 pMDI 吸入溴化异丙托品气雾剂 ,常用 剂量为 40～80μg ,每日 3～4 次 ;经雾化泵吸入 溴化异丙托品溶液的常用剂量为 50～125μg , 每日 3～4 次。溴化泰乌托品系新近上市的长 效抗胆碱能药物 ,对 M3 受体具有选择性抑制 作用 ,每日仅需 1 次吸入给药。 抗胆碱能药物与β2 受体激动剂联合应用 具有协同、互补作用 ,对有吸烟史的老年哮喘患 者较为适宜 ,但对妊娠早期妇女和患有青光眼 或前列腺肥大的患者应慎用。 白三烯调节剂 :包括半胱氨酰白三烯受体 拮抗剂和 5 - 脂氧化酶抑制剂 ,是一类新的治 疗哮喘药物 ,目前在国内应用主要是半胱氨酰 白三烯受体拮抗剂。半胱氨酰白三烯受体拮抗 剂通过对气道平滑肌和其它细胞表面白三烯 (Cys L T1) 受体的拮抗 ,抑制肥大细胞和嗜酸 性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致 炎作用 ,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运 动和 SO2 诱发的支气管痉挛等作用 ,并具有一 定程度的抗炎作用。 此类药物可减轻哮喘症状、改善肺功能、减 少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 素 ,也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中 的一种药物 ,白三烯调节剂可减少中 - 重度哮 喘患者每日吸入糖皮质激素的剂量 ,并可提高 吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。此类药物服 用方便 ,尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动 性哮喘患者的治疗。 白三烯调节剂较为安全。虽然有文献报道 接受这类药物治疗的患者可出现 Churg - Strauss 综合征 ,但其与白三烯调节剂的因果关 系尚未肯定 ,可能与全身应用糖皮质激素剂量 的减少有关。5 - 脂氧化酶抑制剂可能引起肝 脏损害 ,需监测肝功能。 (未完待续) © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net