支气管哮喘防治指南3

诊治指南 中国医学论坛报/ 2003 年/ 07 月/ 17 日/ 第 T00 版/ 支气管哮喘防治指南 (3) (支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理) 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 　　通常口服给药。扎鲁司特 20 mg ,每日 2 次 ;孟鲁司特 10 mg ,每日 1 次 ;异丁司特 10 mg ,每日 2 次。 其他治疗哮喘药物 :色甘酸钠和奈多罗米 钠 (nedocromil sodium) 是一种非皮质激素类抗 炎药 ,可抑制 IgE 介导的肥大细胞等炎症细胞 中炎症介质的释放 ,并可选择性抑制巨噬细胞、 嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释 放。这类药物适用于轻度持续哮喘的长期治 疗 ,可预防变应原、运动、干冷空气和 SO-2 等 诱发的气道阻塞 ,可减轻哮喘症状和缓解病情。 吸入这类药物后的不良反应很少。 抗组胺药物 :口服第二代抗组胺药物 ( H-1 受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮 ■司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用 ,治疗 哮喘作用较弱 ,可用于伴有变应性鼻炎哮喘患 者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。 阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良 反应 ,应谨慎使用。 其他口服抗变态反应药物 :如曲尼司特 (t ranilast) 、瑞吡司特 ( repirinast) 等可应用于轻 至中度哮喘的治疗 ,主要不良反应是嗜睡。 可能减少口服激素剂量的药物 :包括口服 免疫调节剂 (甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等) 、某 些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白 等 ,这些药物的疗效尚待进一步研究。 变应原特异性免疫疗法 ( SIT) :该疗法通 过皮下给予常见吸入变应原提取液 (如螨、猫 毛、豚草等) ,可减轻哮喘症状和降低气道高反 应性。但其远期疗效和安全性尚待进一步研究 与评价。变应原制备的标准化工作也有待加 强。哮喘患者应用此疗法应严格在医师指导下 进行。目前已试用舌下给药的变应原免疫疗 法。 中药 :可辨证施治 ,并酌情使用某些确有疗 效的中 (成)药。 四、治疗 1. 治疗目标 :哮喘是一种对患者及其家庭 和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是 所有类型哮喘的共同病理特征 ,是临床症状和 气道高反应性的基础 ,存在于哮喘的所有时段。 虽然目前尚无根治办法 ,但以抑制气道炎症为 主的适当治疗 ,通常可以使病情得到控制。哮 喘治疗的目标为 : (1)有效控制急性发作症状并 维持最轻的症状 ,甚至无任何症状。(2)防止加 重。(3)尽可能使肺功能维持在接近正常水平。 (4)保持正常活动 (包括运动)的能力。(5)避免 治疗哮喘药物的不良反应。(6) 防止发生不可 逆的气流受限。(7)降低病死率。 2. 哮喘控制的标准 : (1)最少 (最好没有)慢 性症状 ,包括夜间症状。(2)哮喘发作次数减至 最少。(3)无需因哮喘而急诊。(4) 最少 (或最 好不需要)按需使用β-2 受体激动剂。(5) 没有 活动 (包括运动) 限制。(6) PEF 昼夜变异率 < 20 %。(7) PEF 正常或接近正常。(8) 最少或没 有药物不良反应。 3. 长期治疗方案的确定 :哮喘治疗方案的 选择基于其在治疗人群中的疗效及其安全性。 药物治疗可以酌情采取不同的给药途径 ,包括 吸入、口服和肠道外途径 (皮下、肌肉或静脉注 射) 。吸入给药的主要优点是可以将药物直接 送入气道以提高疗效 ,而使全身不良反应减少 到最低程度。哮喘治疗应以患者的病情严重程 度为基础 ,并根据病情控制变化增减 (升级或降 级)的阶梯治疗原则选择治疗药物 ,见表 6。通 常哮喘得到控制并至少维持 3 个月后 ,可试用 降级治疗 ,最终达到使用最少药物来维持症状 控制。 4. 急性发作期的治疗 :哮喘急性发作的严 重性决定其治疗方案 ,表 3 为哮喘急性发作时 病情严重程度的判定标准 ,各类别中的所有特 征并不要求齐备。如果患者对起始治疗的反应 差或症状恶化很快 ,或患者存在可能导致死亡 的高危因素 ,应按下一个更为严重的级别治疗。 哮喘急性发作的医院治疗见下期图 1。 5. 辅助机械通气治疗 :重度或危重哮喘发 作时 ,经氧疗、全身应用糖皮质激素、β-2 受体激 动剂等药物治疗后病情继续恶化者 ,应及时给 予辅助机械通气治疗。其指征包括神志改变、 呼吸肌疲劳、动脉血二氧化碳分压 ( PaCO-2) 由 低于正常转为正常甚或 > 45mmHg。可以先试 用鼻 (面)罩等非创伤性通气方式 ,若无效则应 及早插管机械通气。必要时酌情加用呼气末正 压通气 ( PEEP) 。对于维持正常通气容积所需 压力 (气道峰压与平台压) 过高患者 ,可试用允 许性高碳酸血症通气策略。 6. :定量气雾剂 (MDI)便于携带 ,使用 方便 ,但体弱、肺功能很差的重症患者及幼儿很 难把药吸到下呼吸道 ,疗效差。对于这些患者 , 建议使用储雾器 ( spacer) ,使由 MDI 释出的药 物暂时悬浮在储雾器内便于吸入。干粉制剂不 含氟利昂 ,不对气道产生刺激 ,也不污染环境 , 使用也比较方便。地塞米松和茶碱类药物不宜 用于吸入治疗。 哮喘急性发作时或喘息症状比较明显时 , 通过以压缩空气或高流量氧为动力的射流式雾 化吸入装置吸入β-2 受体激动剂或联合使用抗 胆碱能药物 ,可望取得更好的支气管舒张效果。 五、哮喘的教育和管理 实践表明 ,哮喘患者的教育和管理是哮喘 防治工作中十分重要的组成部分。通过哮喘教 育可以显著提高哮喘患者对于疾病的认识 ,更 好地配合治疗和预防 ,提高患者防治依从性 ,达 到减少哮喘发作、维持长期稳定、提高生活质 量、减少医疗经费目的。可以根据不同对象和 具体情况 ,采用适当的、灵活多样的 ,患者及其 家属乐于接受的方式对患者及其家属进行系统 教育。 1. 教育的方式方法 : (1)各级医院可以通过 开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会等多种 生动活泼的方式集中进行系统的哮喘教育。 (2)组织患者观看有关哮喘防治的电视节目 (录 像)或听录音带。(3)组织患者阅读有关哮喘防 治的科普丛书、连环画及报纸杂志上所刊登的 科普文章。(4) 应用上网或互动多媒体技术传 播防治哮喘的信息。(5) 召集哮喘患者介绍和 交流防治哮喘的经验。 每例哮喘患者在初诊时 ,应尽可能为其提 供一些基本的宣教资料 ,包括防治哮喘的相关 知识和技能。之后 ,通过各种途径对哮喘患者 进行宣传、教育。 2. 教育的初级内容 : (1) 相信通过长期、规 范的治疗 ,可以有效地控制哮喘。(2)了解诱发 哮喘的各种因素 ,结合每例患者的具体情况 ,找 出具体的促 (诱)发因素 ,以及避免诱因的方法 , 如减少过敏原吸入、避免剧烈运动、忌用可以诱 发哮喘的药物等。(3) 初步了解哮喘的本质和 发病机制。(未完待续)