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结核病

2010-10-21 4页 doc 109KB 62阅读

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结核病结核病是临床医师实践技能病例分析要求掌握的内容,搜集整理于关结核病的相关内容供大家参考,助大家顺利通过临床医师考试。   一、概述   1.概念   结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及多个脏器,以肺部受累形成肺结核最为常见。   痰中带菌者称为传染性肺结核,传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源,主要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病,当抵抗力降低时,才会引起发病。   其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在,很少单一病变独立存在,而是以某一种改变为主...
结核病
结核病是临床医师实践技能病例要求掌握的内容,搜集整理于关结核病的相关内容供大家参考,助大家顺利通过临床医师考试。   一、概述   1.概念   结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及多个脏器,以肺部受累形成肺结核最为常见。   痰中带菌者称为传染性肺结核,传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源,主要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病,当抵抗力降低时,才会引起发病。   其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在,很少单一病变独立存在,而是以某一种改变为主。   2.结核病分型   Ⅰ型:原发型肺结核,多见于儿童,典型病变包括肺部原发灶,引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症,三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微,不治自愈,很少排菌。   Ⅱ型:血行播散型肺结核,儿童多来源于原发性肺结核;成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。   Ⅲ型:继发型肺结核,为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段,病灶趋于局限,易于有干酪坏死和空洞形成,排菌较多。   Ⅳ型:结核性胸膜炎:常见胸腔积液,为渗出液,草绿色,淋巴细胞为主,ADA明显升高。   V型:其他肺外结核。   二、诊断要点   1.全身症状:发热,多数为长期低热,,可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。   2.呼吸道症状:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。   3.体征:   病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时,叩诊浊音,听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。   继发型肺结核好发于上叶尖后段,故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音,有极大提示诊断价值。   空洞性病变位置浅而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音;巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。   慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音,以及肺气肿征象。   支气管结核有局限性哮鸣音,特别是于呼气或咳嗽末。医学教育网原创   4.实验室和辅助检查   1)病原学检查   ①痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断   ②痰培养具有较高的敏感性和特异性   ③结核菌抗原和抗体   2)影像学检查   ①X线胸片   ②胸部CT   3)结核菌素(PPD)试验   将PPD(结素纯蛋白衍生物)5U(0.1m1)注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内,使局部形成皮丘。48~96小时(一般为72小时)观察局部硬结大小,判断标准为:硬结直径<5mm阴性反应,5~10mm一般阳性反应,10~19mm中度阳性反应,≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。   阳性反应表示感染,在3岁以下婴幼儿按活动性结核病论;成人强阳性反应提示活动性结核病可能,应进一步检查;阴性反应特别是较高浓度试验仍阴性则可排除结核病;菌阴肺结核诊断除典型X线征象外,必须辅以结素阳性以佐证。   4)纤维支气管镜检查   三、鉴别诊断   1.肺癌   中心型肺癌与肺门淋巴结结核相似,周围型肺癌需与结核球鉴别。肺癌多见40岁以上男性嗜烟者,多有刺激性咳嗽、间断血痰;周围型肺癌病灶边缘清楚,有切迹和毛刺。结核灶常有钙化,周围可有卫星灶。结核菌素试验癌肿多阴性,结核病多阳性;癌胚抗原肿瘤时增高。痰结核杆菌、细胞学检查、胸部CT检查与纤支镜检有助于鉴别。   2.肺炎   细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别,支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。细菌性肺炎起病急,除高热、寒战外,唇有疱疹,咳铁锈色痰,痰结核杆菌阴性,敏感抗生素治疗有效。支原体肺炎咳嗽剧烈,红霉素或四环素族治疗有效。   过敏性肺炎肺内阴影游走,血嗜酸粒细胞增多,糖皮质激素治疗有效。   3.肺脓肿   需与空洞型肺结核鉴别,前者有误吸史,起病急,高热、咳大量脓臭痰,空洞多见于肺下叶,脓肿周围的炎症浸润较严重,空洞内常有液平面。痰结核杆菌阴性,抗生素治疗有效。   4.支气管扩张症   需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别,前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血史,X线胸片或无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影,痰结核杆菌阴性,胸部CT有助诊断,必要时支气管造影可以确定。   5.其他发热性疾病   如伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核鉴别。   淋巴瘤与结节病因肺门、纵隔淋巴结肿大需与肺门或气管旁淋巴结结核鉴别。   四、进一步检查   1.血常规   2.痰涂片、痰培养   3.结核菌素试验   4.X线胸片   5.结核抗原,抗体检查   6.血沉   7.胸部CT   8.其他:纤维支气管镜、肿瘤标记物,痰找肿瘤细胞等。   五、治疗原则   1.抗结核化学治疗   最为重要。坚持早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物的原则。临床上有结核中毒症状、痰菌阳性、X线胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞(净化空洞除外)都是活动性的征象,具有化疗的指证。   2.对症治疗   对有严重结核毒性症状高热时可酌情,适当应用糖皮质激素。对于咯血应针对不同血量进行积极处理。
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