对治疗脂肪肝中药新药药效学研究的几点思考

对治疗脂肪肝中药新药药效学研究的几点思考 张晓东 ,裴小静 ,笪红远 (国家食品药品监督管理局药品审评中心 ,北京 　100038) 　　摘　要 　根据笔者近年来在治疗脂肪肝中药新药审评中发现的药效学研究方面存在的问题 ,结合笔者的自身体会 ,对此类中 药新药药效学研究的一些关注进行了和探讨 ,以期为相关工作提供一些参考。 　　关键词 　脂肪肝 ;药效学研究 ;中药 ;新药 　　脂肪肝 ( Fatty L iver)是一种病理学概念 ,系指肝内脂肪含量 超过肝湿重的 5% ,或肝活检 1 /3以上肝细胞有脂肪变且弥漫 分布于全肝 [ 1 ]。其对应的临床概念是脂肪性肝病 ( Fatty L iver D isease, FLD) ,系指病变主体在肝小叶 ,以弥漫性肝细胞大泡性 脂肪变为病理特征的临床综合征。病理上包括单纯性脂肪肝、 脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种类型。临床上则根据患者有无 过量饮酒史 ,分酒精性脂肪性肝病 (A lcoholic Fatty L iver D is2 ease, AFLD )和非酒精性脂肪性肝病 (Nonalcoholic Fatty L iver D isease, NAFLD )。尽管丙型肝炎、自身免疫性肝病、W ilson病 等亦可导致肝脂肪变 ,但因其病变主体在汇管区 ,且有特定命 名 ,故不属于普通脂肪性肝病的范畴。一直以来 ,由于叫法比较 通俗易懂 , "脂肪肝 "在被认作是一种病理诊断概念的同时 ,也 逐渐地作为一种独立的疾病概念被接受和理解 ,故常将脂肪性 肝病俗称为 "脂肪肝 " ,对应的根据患者有无过量饮酒史 ,分为 酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。本文所提的脂肪肝也指脂 肪性肝病。 　　脂肪肝的发病机制至今尚未完全清楚。目前认为 , "二次 打击 "学说可能是酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝共同的发病 机制。酒精、肥胖、糖尿病等作为初次打击 ,通过引起肝细胞内 甘油三酯合成和代谢之间失衡导致脂肪贮积形成单纯性脂肪 肝 ;第二次打击是指氧应激相关的脂质过氧化及炎性细胞因子 的作用 ,导致脂肪变的肝细胞发生炎症、坏死和纤维化。不同的 是脂肪肝的发生在酒精性者主要由乙醇及其代谢产物所致 ,而 在非酒精性者则主要与胰岛素抵抗有关 [ 2 ]。 　　脂肪肝在中医多数学者根据其临床症状、发病特点 ,将其 归属于 "胁痛 "、"积聚 "、"痰浊 "、"症瘕 "、"湿气 "、"臌胀 "等范 畴 ,病位主要在肝 ,与胆、脾、肾密切相关。病因病机为过食肥甘 厚味 ,过度肥胖 ,或饮酒过度 ,或感受湿热疫毒 ,或情志失调 ,或 久病体虚 ,导致湿热内蕴 ,痰浊郁结 ,瘀血阻滞而最终形成痰湿 瘀阻互结 ,痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝 [ 3 ]。 　　近年来随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变、检测 手段的进步以及保健意识的增强 ,脂肪肝的检出率呈逐年增高 的趋势。临床流行病学研究表明 :我国部分地区的脂肪肝发病 率已高达 10% ～20% ,所处地区经济越发达 ,发病率也越高 [ 4 ]。 脂肪肝既是多种病因的结果 ,同时也作为病因使单纯性脂肪肝 向脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化发展 ,故及早诊 断治疗对于防止脂肪性肝病的发展极为重要。 　　脂肪肝目前尚无特异有效的治疗方法。临床上用于治疗 脂肪肝的药物主要包括三类 :一是针对原发病的药物 ,例如肥 胖患者可采用塞尼可、西布曲明等减肥 ; 2型糖尿病患者可以采 用二甲双胍、曲格列酮等。二是保肝药物 ,可使用抗氧化剂、消 炎利胆药、保肝降酶中药等。三是降血脂药物 ,通过降低血浆脂 类含量 ,而改善肝脏脂肪沉积。但上述三类药物均存在疗效不 肯定 ,部分药物具有肝毒性、副作用多等问题 ,而且脂肪肝常规 治疗中的一些促进血液中脂质运输至肝脏进行代谢的降血脂 药物 ,在降低血脂的同时却可能升高肝脂 ,加重肝脏脂肪沉积。 因此 ,采用降血脂药来治疗脂肪肝在临床上还存在一些质疑。 　　从诸多文献报道和中药新药的申报情况来看 ,中药对脂肪 肝有着肯定的疗效。中医临床处方用药和相关中药新药研发主 要集中于具有疏肝理气、健脾利湿、化痰降浊、活血化瘀、消积导 滞功效的中药。但现在报道的相关中药复方大多未经严格 的药效学研究验证疗效或药效观察设计缺乏规范性 ,其有效性 有待进一步确证。而在相关的中药新药研究中 ,就药效学研究 而言 ,存在着临床定位不明确、与中医辨证论治的特点相关性 差、药物作用特点不突出、实验细节关注不够等较为常见的问 题。根据近年来在此类中药新药技术审评中发现的问题 ,结合 自身体会 ,拟对治疗脂肪肝中药新药药效学研究的一些关注内 容进行分析和探讨 ,以期为相关工作提供一些参考。 1　脂肪肝进行药物干预的临床价值及相关中药新药的临床定 位和适应症选择 　　早期的研究曾一度认为脂肪肝是一种良性的静止的病变 , 无临床意义。但近年来的研究发现 , 15%的患者可以从单纯的 脂肪肝转变为肝纤维化、肝硬化 , 3%的患者可能发展为肝功能 衰竭 ,或需进行肝移植治疗。脂肪肝是否合并肝纤维化及肝硬 化与积极有效的治疗密切相关 ,在单纯性脂肪肝阶段如能及时 去除病因 ,控制其诱因 ,减少肝内脂肪沉积 ,可以有效防止肝纤 维化和肝硬化的发生。对于非酒精性脂肪肝病人 ,首先要逐渐 减肥 ,合理控制血糖和血脂并去除其他引起肝病的病因 ;对于酒 精性脂肪肝病人 ,则要求禁酒和合理饮食 ;这两类病人在基础治 疗无效或获益较差的情况下 ,结合患者的主要问题和具体情况 , 应酌情选用相关药物辅助治疗。国外和国内都已经批准了加速 血浆中乙醇及其代谢产物清除的酒精性肝病 (ALD )治疗药物 (美他多辛 )上市 ,其对于 AFLD的治疗有一定的支持作用。目 前认为 ,针对 AFLD和 NAFLD进行药物临床干预具有积极的临 床价值。 　　当前申报的许多中药新药品种存在着临床定位不明确的 问题。由于未能对拟定的适应症进行深入的了解和研究 ,在适 应症的确定上有混用 "肝损伤 " "肥胖性脂肪肝 "的现象。如有 一品种的临床适应症明确为 "用于酒精、化学及药物性肝损伤 (肝胆湿热型脂肪肝 ) " ,这里的 "肝损伤 "不能和 "脂肪肝 "等 同 ;另有一品种临床适应症明确为 "用于湿浊内停 ,肝郁血瘀型 肥胖性脂肪肝 " ,这里的 "肥胖性脂肪肝 "并非目前规范、公认的 疾病分类 ,亦未见认可的诊断标准 ,在后期药效学研究和临床试 验中将面临巨大的可行性问题。另外 ,有些品种虽然明确了用 611 中药药理与临床 2008; 24 (3) © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 于脂肪肝的治疗 ,但未能对适应症进行细分 ,导致在药效学试 验中模型动物和观察指标选择针对性不强 ,临床试验难以 设计。因为分别定位于酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝的中 药新药 ,在其非临床药效学试验模型选择和药效观察指标确定 上 ,侧重点会有所不同 ;而在其临床试验选择病例时 ,亦需要明 确病因分类 ,将酒精性脂肪肝与非酒精性脂肪肝区分开来 ,进 行临床试验设计和疗效观察。所以 ,在治疗脂肪肝中药新药的 研究过程中 ,建议不仅要明确定位用于脂肪肝的治疗 ,而且还 要对其适应症类型进行进一步细分 ,确定到底是定位于酒精性 脂肪肝还是非酒精性脂肪肝 ,还是两者兼而有之。 2　动物模型和药效学观察指标选择及新药自身特点的突出 　　在进行治疗脂肪肝中药的药效学研究时 ,宜根据药物自身 的特点 ,选择与发病机制及脂质代谢密切相关的整体动物模型 进行。目前常用的脂肪肝动物模型有以下几类 [ 5, 6 ] : 2. 1进入肝内脂肪酸过多为主的脂肪肝模型 ,包括高脂高热量 饲料诱发的脂肪肝模型、自发性肥胖的高血脂症脂肪肝模型 等 ; 2. 2肝脏 VLDL合成及分泌障碍为主的脂肪肝模型 ,包括乙硫 氨酸和四环素诱导的脂肪肝模型等 ; 2. 3抑制脂肪酸氧化的脂肪肝模型 ,包括肉毒碱缺乏症脂肪肝 模型、四氯化碳脂肪肝模型、酒精所致脂肪肝模型等 ; 2. 4复合因素造成的脂肪肝模型 ,主要指采用高脂、高热量摄 入 ,联合酒精性或药物性肝损伤等多种因素进行复制的实验动 物模型。 　　也有文献报道了多种肝内脂肪酸氧化相关基因敲除或突 变的特殊品系脂肪肝动物模型 ,如 FLS小鼠、JVS小鼠、A rKO小 鼠、Zucker大鼠和 ob /ob小鼠等 [ 7 ]。但上述模型不适于后天营 养障碍所致脂肪肝的研究 ,且来源较困难 ,售价高 ,死亡率较高 , 仅适于特定病理机制的研究。 　　药效学观察指标主要包括肝脏脂质的直接测定、肝脏组织 病理学检查、肝功能指标、血脂含量、血清及肝组织中纤维化病 变相关指标测定、肝脏重量及脏器系数等。也有报道采用计算 机断层扫描 (CT)和 B超方法 ,在不处死动物的前提下对脂肪肝 的程度、范围及脂肪含量做出分析 [ 5, 6 ]。 　　进行药效学实验设计时 ,建议重视对处方及药物作用特点 的分析 ,有针对性地选择动物模型和观察指标进行有效性探索 和观察分析 ,并应突出受试物本身的作用特点。如在作用方向 上是侧重短期改善症状 ,还是防止肝内脂肪的继续沉积 ,还是 重在保肝和恢复肝脏功能 ,还是重在降低血脂肝脂 ,还是各种 途径兼而有之等等。总体原则上讲 ,定位于脂肪肝治疗的药物 , 在药效观察指标方面 ,肝内脂质含量测定应作为关键性指标 , 同时应充分重视对受试动物的肝脏组织病理学检查。 3　中医理论的支持和中药特点的体现 　　由于动物模型和非临床药效学验证的局限性 ,中药新药研 发过程中的立题依据应充分重视中医理论和临床应用基础的 支持 ,以尽可能规避开发风险。建议重视传统中医理论和以往 临床应用经验对受试物有效性的支持 ,结合尽可能多的立题依 据 (如方解、临床应用经验、参考文献信息等 )和药效学信息 ,对 药物的有效性情况进行综合评估。 　　在治疗脂肪肝中药的非临床药效学研究过程中 ,对中医征 候特点的考虑可以基于中医辨证和治疗学对脂肪肝的具体认 识。在非临床药效学考察上可以根据中医对脂肪肝不同证型的 分型以及现代医学对具体疾病发生发展机制特征的认识 ,病证 结合 ,有针对性地设计侧重点不同的药效学试验。譬如 ,根据各 类脂肪肝发病进程和病变程度的不同 ,中医治法上依次有疏肝 健脾法、滋肝补肾法、化痰祛湿法、活血化瘀散结法之分 ,非临床 药效考察时 ,应该根据受试物的具体定位进行药效学试验设计。 如研究的新药针对的是进程较后、程度较重的重度脂肪肝 ,其作 用特点定位可以是活血化瘀、保肝降脂 ,这和重度脂肪肝的 "活 血化瘀散结 ,疏肝保肝 "的中医治法是相对应的 ,此类中药复方 新药的非临床药效观察可以考虑突出中医证的特点而相对淡 化西医病的概念 ,在观察其对酒精性脂肪肝或非酒精性脂肪肝 动物模型药效作用的同时 ,可以对中医血瘀模型和肝郁动物模 型进行探索性的观察 ,以突出新药的中药作用特点。 4　关于药效学研究过程的一些具体细节 4. 1　应重视药效学试验剂量和临床使用剂量的相关性。现在 申报的许多中药新药复方均来自临床经验方或是医院制剂 ,有 一定的人用历史 ,也有其一定的临床使用剂量依据。但在申报 资料的非临床药效学试验设计中 ,却忽视了这些先前临床使用 剂量依据的参考作用 ,设计的药效试验动物给药剂量远远高于 或低于先前临床使用剂量 ,和后期拟进行临床试验的用药剂量 也是相距甚远。这在很大程度上影响了药效学试验结果对药物 临床试验设计和临床实际应用的参考作用 ,故在药效学研究中 应充分重视药效学试验剂量和临床使用剂量的相关性。 4. 2进行受试动物的肝脏组织病理学检查时 ,建议关注肝组织 取材部位的代表性和组间一致性 ,并应对病理学检查相关指标 进行半定量分析 ,以客观评价受试物的有效性。 4. 3为降低实验过程中主观因素对实验结果的影响 ,建议在实 验操作、分组、给药、指标测定和数据分析时 ,尽可能采用盲法设 计。 4. 4脂肪肝药效学试验设计时应注意造模时间和治疗时间的合 理性。尽可能采用治疗性给药方式 ,设置模型对照组和正常对 照组 ,分组给药前应对模型是否复制成功进行随机抽样检查 ,同 时充分估计模型动物的疾病自愈情况。对于模型自愈性较强或 造模周期过长的动物模型 ,可以考虑采用边造模边给药的实验 方案。相对而言 ,预防性给药的实验方案和脂肪肝治疗药物的 临床应用实际则有较大的差异。 4. 5为了突出中药新药的特点 ,并为临床辨证用药提供参考 ,可 以考虑对中医证的动物模型进行探索性研究。 　　近年来 ,治疗脂肪肝的中药新药申报不少 ,但也有不少品种 在药效学研究方面暴露出了明显的问题。希望本文提出的一些 关注内容及有关的分析思考能为相应的研究工作提供一些参 考。文中观点系个人观点 ,如有不当之处 ,请予以批评指正。 参考文献 1　曾民德. 脂肪肝. 中华消化杂志 , 1999; 19 (2) ∶120～122 2　范建高. 酒精性与非酒精性脂肪性肝病. 中华肝脏病杂志 , 2003; 11 (11) ∶692 3　李英 ,王晓素. 脂肪肝的中医药治疗现状. 甘肃中医 , 2006; 19 (3) ∶ 35～37 4　陆伦根 ,范建高. 第二届全国脂肪性肝病专题研讨会会议纪要. 中华 711中药药理与临床 2008; 24 (3) © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 肝脏病杂志 , 2005; 13 (8) ∶628～629 5　李秀芳 ,李立纪 ,淤泽溥. 中药防治脂肪肝药效研究的思路与方法. 云南中医药杂志 , 2003; 24 (3) ∶32～33 6　陈奇 ,主编. 中药药效研究思路与方法. 北京 :人民卫生出版社 , 2005∶641～650 7　南月敏 ,王蕾 ,李良霄 ,等. 非酒精性脂肪肝动物模型研究进展. 河 北医科大学学报 , 2007; 28 (1) ∶67～69 综　　述 绿原酸的体内过程及药物相互作用 3 陈为烤 1 ,居文政 23 3 ,谈恒山 3 (1 南京中医药大学 ,南京 　210029; 2 南京中医药大学附属医院 ,南京 　210029; 3 南京军区总医院 ,南京 210002) 　　摘 　要 　绿原酸具有广泛的药理活性 ,尤其抗氧化作用非常显著 ,近年来逐渐成为国内外研究的热点。本文综述了绿原酸在 体内吸收、分布、代谢和排泄的具体过程 ,并对一些环节上可能产生的药物相互作用作了推测 ,以期为绿原酸的新药研发和临床应 用提供参考。 　　关键词 　绿原酸 ;体内过程 ;药物相互作用 　　绿原酸 (Chlorogenic acid)属于多元酚酸中的羟基肉桂酸类 化合物 ,是咖啡酸和奎宁酸缩合而成的 52咖啡酰基奎宁酸酯。 它被认为是许多清热解毒类中药 (如金银花、忍冬藤、鱼腥草、 茵陈蒿、栀子等 )抗菌解毒、消炎利胆的主要有效成分 ,通常被 作为定性甚至定量的指标 [ 1 ]。同时由含绿原酸中药注射剂引 起的不良反应引起了广泛的关注 ,国家食品药品监督管理局药 品审评中心还专门对这一问题进行了开放性讨论 ,并根据讨论 的结果形成了总结 ,对社会进行了公布。此外随着临床用 药的多样化 ,由含绿原酸药物在药动学环节上的相互作用所引 起的不良反应也是一个亟待解决的问题 ,现对其体内过程 (包 括吸收、分布、代谢和排泄 )以及在这些环节上可能存在的药物 相互作用作一综述。 1　绿原酸的体内过程 1. 1　药动学过程 　何心等 [ 2 ]研究表明 ,绿原酸经大鼠颈静脉 给药 (1. 2 mg/kg)后在体内呈二室开放模型分布 ,药动学参数 Vc = 0. 08L, Ke = 3. 48h21, K12 = 2. 44h21, K2 l = 1. 05h21, T1 /2 = 0. 20h,α = 6. 51h21,β = 0. 62h21, AUC = 2. 32μg. h. m l21。这 些药动学参数并不能代表中药复方中绿原酸的药动学行为 ,如 双黄连粉针 60mg/kg经大鼠静脉给药后 ,绿原酸在体内仍呈二 室模型 ,其药动学参数为 Ve = 0. 09L , Ke = 0. 68h21, K12 = 2. 66h21, K21 = 1. 67h21 , T1 /2 = 1. 14h,α = 4. 77h21,β = 0. 55h21, AUC = 1. 73μg. h. m121 [ 3 ]。而高荣等 [ 4 ]研究比较了大鼠单次静 注银黄注射液 ( 0. 5m l/kg,相当于 1. 0mg/kg绿原酸 )和灌胃给 予银黄口服液 (20m l/kg,相当于 44mg/kg绿原酸 )后表明 ,静注 后绿原酸在大鼠体内呈三室模型分布 ,药动学参数为 T1 /2α = 0. 052 h21, T1 /2β = 0. 425 h21, T1 /2γ= 8. 041 h21, Vd = 18. 656L. Kg21, CL = 1. 607L. h21. kg21, AUC = 8. 264μg. h. m l21;口服后血 浆中几乎检测不到绿原酸 ,分析可能是肠道菌群转化为各种酚 酸后被吸收。此外 , L i等 [ 5 ]采用直肠给药方式分别给予大鼠银 黄颗粒 1. 12 g/kg和 4. 5g/kg (分别相当于 20mg/kg和 80mg/kg 绿原酸 ) ,然后分别测定给药后 0, 10, 20, 30, 45, 60, 90, 120, 180, 240m in的血药浓度 ,通过拟合的药时曲线发现 , Cmax大约在 30m in后出现 ;并且随着剂量从 20 - 80 mg/kg增加时 ,半衰期和 AUC也随之增加 ,其中 AUC的增加和剂量增加不成比例 ,这些 结果表明绿原酸在体内是一个非线性分布的过程。 　　从上述文献报道中可以看出 ,绿原酸的药动学过程与药物 剂型、剂量和给药方式密切相关。不同的剂型、剂量和给药方 式 ,绿原酸的药动学参数可能存在着较大差别 ,提示临床用药时 必须注意这些问题。 1. 2　吸收 　Lafay等 [ 6 ]通过试验发现 ,胃结扎大鼠口服绿原酸 后 30m in,在胃动脉和静脉中只发现了绿原酸 ,表明其在胃中以 原形迅速吸收 ,并提出吸收可能是通过胆移位酶转运进行。但 Caco22细胞模型研究表明绿原酸的吸收机理也可能是被动转运 [ 7 ]。绿原酸进入小肠后 ,几乎以原形吸收 (水解成咖啡酸的量 约 1% ) [ 8 ] ,小肠吸收和排泄的量进一步经 Margreet等 [ 9 ]的大鼠 回肠造口术试验得到了阐述 :约 1 /3 (33 ±17% )的口服绿原酸 在小肠中吸收入血液循环 ;而约 2 /3 (66. 7 ±16. 5% )的绿原酸 则进入了盲肠、结肠部位。这些部位中的菌群酯酶经另项试验 证实具有水解活性 [ 10 ] , 可对绿原酸进行广泛的微生物转 化 [ 11, 12 ] ,形成各种代谢物 (无游离咖啡酸和奎宁酸 [ 11 ] )后进入 血液循环 ,因此可以说口服绿原酸的生物利用度很大程度上取 决于肠道菌群的代谢 [ 13 ] ,即生物利用度低的原因可以归结为绿 原酸在肠道中的广泛代谢 [ 14 ]。此外 ,绿原酸经大鼠腹腔注射 后 ,因易于透过血管 ,吸收迅速 ,在血浆中很快检测到了绿原 酸 [ 8 ]。 1. 3　分布 　绿原酸进入体内循环后 ,可和人血清蛋白 (HSA)的 IIA位点结合 ,并随药物和 HSA摩尔数之比不同而异。当比值 1～10时 ,绿原酸和 HSA以 1: 1结合 ,而比值为 10～30时 ,则以 2: 1结合 [ 15 ]。有报道这种结合可能导致绿原酸发生过敏反应 , 认为绿原酸是一种半抗原 ,同血清蛋白的氨基结合后会生成致 811 中药药理与临床 2008; 24 (3) 3 基金项目 :科技部 "十一五 "支撑计划课题———药物临床研究关键技术研究与应用 (2006BA I14B07) 　　　　3 3 通讯作者 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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